Paciente de 79 años, acude por disnea e insuficiencia cardiaca ligera. Hace una semana tuvo un síncope. Hacía años que no tenía uno, desde su último ingreso en cardiología.
Imagina recibir todas las novedades de CardioTeca cada semana en tu mail... Suscríbete ahora si quieres actualización científica y formación.
Bienvenido a CardioTeca
La información de este sitio está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
FC: 33 lpm
No se observan ondas P
La actividad auricular es una fibrilación
Complejos QRS estrechos con ausencia de crecimiento de las R de V1 a V4.
Repolarización anómala posiblemente por memoria eléctrica de estimulación por MP.
Eje frontal normal.
Se observan espigas de MP con intervalo de escape de 1 segundo y sin captura.
Se trataría pues de una bradicardia extrema por Fa con BAVC, ritmo de escape nodal lento y MP disfuncionante por fallo de captura.
FC 30lpm-
Ritmo regular, aunque no se objetivan ondas P: flutter auricular
Eje normal 62º, QRS positivo en I y en AVF.
Ondas Q en V1, V2 y V3, posible infanto antiguo anteroseptal. Eso explicaría la insufiencia cardiaca del paciente o bien la bradicardia por la que seguramente fue atendida, en primer lugar, en Cardiología y donde le pusieron un marcapasos como tratamiento de la bradicardia.
Por tanto, dado que porta un marcapasos, se observan espigas que no son seguidas de QRS, por tanto, se trata de un fallo de captura que hace que el paciente esté bradicárdico (30 lpm aproximadamente) y el ritmo sea nodal.
Por último, propondría Rx para ver el cable.
Un saludo.
ECG bien calibrado
Se ven espigas de marcapasos sueltas a 1000 ms de los QRS, por tanto interpreto que está sensando adecuadamente, pero hay fallos de captura.
El ritmo propio del paciente es fibrilacion auricular con BAV completo y escapes rítmicos a 36 lpm que son de QRS estrecho y por tanto probablemente suprahisianos pero con muy baja frecuencia (los escapes nodales suelen estar a 40-50 lpm aunque probablemente este paciente tome b.bloqueantes o otros frenadores).
Aunque hay que tener precaución interpretando los escapes, creo que podemos decir que hay pérdida del vector septal V1-V3, probable diltación ventriculo izquierdo, alteraciones en la repolarización con T bifásicas en derivaciones inferiores y V3-V4 y negativas V5-V6. No parece por DGX. El QT está alargado, 720 ms sin corregir, 558 ms corregido por Bazett.
Diagnóstico: Posiblemente este paciente tuvo un infarto previo, con disfunción sistólica significativa. Desconocemos el motivo del implante del marcapasos, o acaso es un DAI? Disfuncion del dispositivo, por fallo de captura. FA bloqueada con escapes suprahisianos.
Por otro lado me llama fuertemente la atención la presencia de un artefacto que se pudiera definir como una espiga de marcapasos pero las veo a frecuencia de 33 por minuto por lo que me planteo 3 posibilidades: la primera es que se trate de un marcapasos definitivo con falla de sensado y captura y con agotamiento de bateria, en segundo lugar que le hayan colocado un marcapsos temporal y que tenga falla de captura y por ultimo que se trate de un artefacto del equipo de ecg (lo he visto y confunde con mucha mas frecuencia de lo que uno cree). Yo pienso que hay que realizar ECOcardiograma para evaluar estructura y funcion cardiaca. Si este paciente no tiene marcapaso su indicacion seria el implante de un MCP VVI y si los resultados de eco arrojan FE < de 35% se deberia considerar un DAI/VVI. No se si este paciente sea iquemico dado que las caracteristicas del ECG las podria explicar por que se trata de un escape. Pero no lo puedo descartarlo.
Actividad auricular con características de FA.
MP ventricular con un intervalo de frecuencia mínima de 1000 ms con fallo de captura.
Escape con QRS estrecho, regular a 33 lpm, probablemente nodal o ventricular suprahisiano.
El resto del ECG tiene poco valor, ya que se trata de un ritmo de escape.
En suma: FA, BAV completo, MPD (probablemente VVI) disfuncionante por fallo de captura ventricular permanente. Escape nodal o ventricular suprahisiano a 33 lpm.
Interpretación: el paciente padecía síncopes por bradicardia por BAV completo. Se le implantó un MPD (VVI) que ahora se encuentra disfuncionante (fallo de captura), lo que explica la bradicardia y los síntomas del paciente.
Saludos!
- interrogar al marcapasos para ver el estado de los cables y el umbral ventricular, posiblemente subirlo porque la onda R sea de bajo voltaje
- ver que no esté viendo ruido y se equivoque al estimular.
Fibrilacion auircular con BAV completo con ritmo de escape nodal QRS estrecho con alteraciones dela repolarizacion secundarias con estimulacion ventricular por marcapsos con espicula bipolar.
Fallo de captura del marcapasos, porque tras las espigas, no es capturado el ventriculo.
Sin embargo, no hay fallo de sensado dado que si que parece que sensa el QRS del paciente, y se inhibe. Debe de ir en modo VVIR con FC fijada en alrededor de 70 lpm, por encima de lo cual se inhibe, con un periodo VV, periodo entre cada estimulo ventricular de 1000 ms estimo yo, porque no llega a saltar antes.
Causas de fallo de captura podrian ser el
- agotamiento de la batería, si pusiese el iman encima y no veo espiculas, claramente podria ser la falta de bateria
- probaemas del cable, que se haya desplazado, raro porque deberia ser algo mas precoz tras la implantacion de marcapsos
- que los umbrales hayan ido aumentando con los años, por lo que aumentaria los umbrales.
Un saludo!
Ausencia de ondas P , presencia de ondas f.QRS estrecho de ritmo regular a 36x´. Eje a 0ºAusencia de crecimiento de R hasta V4 Se aprecia una espiga de MP con fallo de captura
Conclusión: FA bloqueada con un ritmo de escape suprahisiano de 36x´.Estimulación ventricular con MP con fallos de captura posible VVI ( al ser una FA )
Esto explica la clinica de IC y los síncopes
A estudiar los fallos de captura, imán agotamiento batería Hasta el jueves
FA rítmica a unos 30 lpm, eje normal. Se ve estimulación del marcapasos VVI en mitad del RR que no va seguido de actividad ventricular, fallo de captura. No veo espiga dentro del QRS ni en el ST ni en la T, luego no veo fallos de sensado. Parece que el marcapasos es capaz de detectar bien el QRS propio y se inhibe. el QRS es estrecho (que al estar tan rítmico y en FA diría que es un ritmo de escape), ondas Ts isodifásicas en II,III y aVF y negativas de V3-V6. Sin otras alteraciones significativas de la repolarización.
Según lo que cuenta el paciente probablemente le pusieran un marcapasos por BAV completo en el ingreso previo y lo que vemos ahora es una FA Bloqueada (se llamaba así cuando había más de 3 QRS que no procedían de despolarizacion auricular no?) con fallos de captura que le hacen ir a 30 en vez de a los 60 lpm a los que estaría programado. Luego el síncope lo explicaría por este fallo en el marcapasos.
Un saludo!
Bradiarritmia con ritmo de escape de QRS estrecho a 36 lpm.
En la linea isoelectrica se ven oscilaciones sugestivas de FA bloqueada ( los RR son regulares) y a unos 1000ms entre si espigas bipolares con fallo de captura.
En conclusión sería una FA bloqueada en un paciente con disfunción del MPS.
Me plantearía hacer una analítica completa ( incluyendo Magnesio) , interrogar el MPS y hacer una Rx tórax para ver los cables .
( las ondas T negativas también podrían aparecer por efecto Memoria eléctrica )
Ritmo de base fibrilación auricular bloqueada con una FC: 30 lpm, también se observan espigas de estimulación de marcapasos con una frecuencia de estimulación de 75 lpm, sin embargo esas espigas estan ocultas en los complejos QRS. Por lo que pienso que es una disfunción del marcapasos con fallo de captura y por el voltaje de espiga pensaría que es uno bipolar. Revisaría electrolitos séricos, tomaría una rx de tórax para ver la posición del electrodo y por supuesto que me gustaría interrogar el marcapasos.
Bradicardia a 36 lpm regular con ritmo de escape supraventricular (QRS estrecho). Línea isoelectrica oscilante que sugiere Actividad auricular de FA, la cual está bloqueada, de ahí que los r-r sean regulares.
Se aprecia espiga de MCP. No va seguida de QRS. Fallo de captura.
En resumen, Paciente portador de MCP por FA lenta, con fallo de captura y ritmo mediado por escape suprahisiano.
Ritmo regular en fa.fc 30 lpm,qrs estrecho con BAV completo.se observan espigas que no capturan.Q cara anteroseptal.t negativas v3-v6.ha sido visto en cardiología por síncope previo probablemente cuando se le puso marcapaso,ahora vuelve por síncope debido a cable roto.pido rx torax .
Un saludo
FC 30 lat/min. Ritmo de escape ventricular (aunque es cierto q los QRS no son anchos).
FA de base. Espigas de marcapasos no seguidas de QRS por lo que entiendo un fallo de captura ventricular.
T negativa de V4 a V6 y bimodal en cara inferior.
Parece una paciente a la que se le colocó un marcapasos por una FA bloqueada, y que ahora no captura. Habría que ingresarla para ver qué pasa con él. El síncope parece cardiogénico. Marcapasos transitorio y tratamiento para la agudización de la IC. Por su FA no estaría de más descartar un TEP.
Un abrazo.
Fibrilación auricular de base, rítmica porque presenta un BAV completo a 36 lpm. Espigas de marcapasos sin QRS después que constituyen un fallo de captura. Puedo saber a qué fruecuencia cardiaca está programado el marcapasos, porque si nos fijamos la espiga que sale NO es caótica. Sale siempre 5 cuadrados grandes después de la R del QRS previo. Es decir, el marcapasos ve que hay un QRS, pone en marcha el contador de tiempo que tiene programado, que en este caso son 5 cuadrados grandes x 200 ms cada cuadrado=1000 ms= 1 s lo que corresponde a tener programado el marcapasos VVI a 60 lpm. Detrás de la espiga no hay QRS, fallo de captura, luego escapa un QRS que es rítmico. Ese latido es sensado de nuevo por el marcapasos y pone de nuevo en marcha su contador. Cuando se agota el tiempo desde el nuevo QRS (1 s) estimula para intentar evitar la bradicardia... pero no lo consigue porque tiene fallos de captura. El resto de los QRS son difíciles de valorar porque aunque son estrechos, son escapes. Tiene ondas T negativa asimétrica en precoridales izquierdas... probablemente por sobrecarga, aunque podría ser memoria eléctrica si el el marcapasos capturara de vez en cuando... E isquémicas si el paciente se quejara de un anginón. Todos los síntomas del paciente se pueden explicar por la bradicardia del paciente y hay que chequear ese marcapasos, para ver si se puede subir la intensidad de la salida de la señal eléctrica y vuelve a capturar o si hay que cambiar el marcapasos.
Me tomo un respiro y sigo con vuestras opiniones.
-"Por su FA no estaría de más descartar un TEP." ¿Por tener FA quieres descartar un TEP? No lo he entendido. Y mira que yo soy el mayor histérico del TEP que para mí todo puede ser un TEP.
-"En conclusion: FA con BAV de alto grado y falla de captura de MP VVI en probable cardiopatia isquemica." Sí, que las T negativas puedan ser por cardiopatía isquémica crónica es otra posibilidad.
-"también se observan espigas de estimulación de marcapasos con una frecuencia de estimulación de 75 lpm," Reconozco que al leerte he mirado con lupa el ECG y creo que no. Lo que ves en mitad de los QRS no están rítmicas entre sí y creo por tanto que son artefactillos. Creo que la explicación más probable es la que he dado yo.
-"Me plantearía hacer una analítica completa ( incluyendo Magnesio) , interrogar el MPS y hacer una Rx tórax para ver los cables" Siempre!!!!! que se me ha olvidado comentarlo.
-"FA rítmica a unos 30 lpm, eje normal. Se ve estimulación del marcapasos VVI en mitad del RR que no va seguido de actividad ventricular, fallo de captura. No veo espiga dentro del QRS ni en el ST ni en la T, luego no veo fallos de sensado. Parece que el marcapasos es capaz de detectar bien el QRS propio y se inhibe. el QRS es estrecho (que al estar tan rítmico y en FA diría que es un ritmo de escape), ondas Ts isodifásicas en II,III y aVF y negativas de V3-V6. Sin otras alteraciones significativas de la repolarización.
Según lo que cuenta el paciente probablemente le pusieran un marcapasos por BAV completo en el ingreso previo y lo que vemos ahora es una FA Bloqueada (se llamaba así cuando había más de 3 QRS que no procedían de despolarizacion auricular no?) con fallos de captura que le hacen ir a 30 en vez de a los 60 lpm a los que estaría programado. Luego el síncope lo explicaría por este fallo en el marcapasos" Debes de ser el neurólogo que más sepa de ECG del mundo. Un placer ver qeu todavía te compensa gastar tiempo con nosotros. Estoy seguro de que sacarás partido a este conocimiento, por ejemplo evitar que te lo cuelen en epilepsia por unas posibles convulsiones... O que sea un candidato a tu unidad de ictus por no ponerle la anticoagulación que merece.
-"- agotamiento de la batería, si pusiese el iman encima y no veo espiculas, claramente podria ser la falta de bateria" Si la batería se hubiera agotado no veríamos la espiga.
-"ECG en fibrilación auricular lenta con bloqueo AV completo, fallos de captura del marcapasos, con lo que habría que revisar:
- interrogar al marcapasos para ver el estado de los cables y el umbral ventricular, posiblemente subirlo porque la onda R sea de bajo voltaje
- ver que no esté viendo ruido y se equivoque al estimular." Pardiez, hemos picado a la electrofisiología del Ramón y Cajal. ¡¡¡¡Bienvenidos chicos y gracias por participar!!!! Amén a vuestro comentario (faltaría más)
-"Mi primera intervención en el foro." Bienvenido!!!! Esperamos que repitas. Se aprende un montón más cuando se participa.
Y a tí que nos estás leyendo y no te atreves a dar el paso, ¡¡anímate!!!
Y creo que nada más.
¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier
PD: Por cierto,ya sabéis. Si esto de los marcapasos os resulta dificil... echad un vistacito a nuestro librito... http://bit.ly/2crJYM4