Paciente de 84 años. Últimamente se encuentra más cansado y nota palpitaciones ocasionales.
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FC 100 lpm.
Se observan ondas P enmascaradas en la línea descendente de la onda T, más visibles en la derivación II ?
PR normal.
QRS ancho precedido de espiga de estimulación por MP.
Amplitudes elevadas que pudieran obedecer a una HVI.
Alteraciones de la repolarización secundarias a la estimulación por MP e HVI.
Eje frontal desviado a la izquierda.
Se trataría de un MP en modo DDDR o VDDR, con cable de estimulación ventricular posicionado en ápex de VD.
Si el paciente sufre TSV el MP sigue a la aurícula hasta la frecuencia máxima programada. Las palpitaciones y el cansancio serían por mala tolerancia a la FC elevada que bajaría el gasto en un paciente anciano con miocardiopatía hipertrófica?
Ecg bien calibrado
-Taquicardia regular a unos 110-115 lpm con morfología de QRS ancho y con espiga bipolar delante de los complejos estimulados.
-no se objetivan fallos de sensado ni de captura .
-MPS normoposicionado.
A- paciente portador de MPS que aunque ahora no vemos espiga auricular si que la sigue ( a la aurícula) y cercana a su frecuencia máxima , luego debe ser un MPS DDD ,o VDD , ya que oye a la aurícula y la sigue . Causas:
1-taquicardia sinusal ( aunque es cierto que no vemos ondas "p" delante de las espigas)
2-taquicardia paroxística supra (TSV), sea una taquicardia auricular o fluter , incluso una FA , que el MPS sensa y sigue .
B-taquicardia mediada por MPS o de asa cerrada.
Para hacer diagnóstico diferencial y el tratamiento :
-Antiarritmicos para intentar revertir la TSV .
- poner el Imán por si era una mediada por MPS .
-o reprogramarlo en VVI.
DIAGNOSTICO: 1) TAQUICARDIA MEDIADA POR MARCAPASOS (TMM) : TAQUICARDIA DE ASA CERRADA
TRATAMIENTO: cambiar MCP a progrmacion VVI.
ECG bien calibrado en velocidad y voltaje
No identifico ritmo auricular ni propio ni estimulado.
El ventrículo está taquicárdico a unos 110 lpm, con QRS ancho, la mayoría de los complejos están estimulados por marcapasos salvo dos (6 y 7), la espiga es pequeñita o sea bipolar. Colocación del cable correcto por la morfologia de los complejos negativos II, III, AVF y negativo V1.
Captura correcta. Sensado correcto.
Creo que puede tratarse de una taquicardia en asa cerrada mediada por el marcapasos: la estimulación en el ventrículo es conducida retrógradamente hacia la aurícula y ésta actividad auricular condiciona nueva estimulación ventricular. Por tanto debe tratarse de VDD o DDD ya que tendría la capacidad de sensar y sincronizarse con la aurícula).
Los complejos 6 y 7 no están estimulados, pero la morfología es muy parecida a los otros y están a la misma distancia. ¿Si verdaderamente fueran latidos propios deberían cortar la taquicardia en asa cerrada?? No sé explicarlos. Quizá sí son estimulados y por algún motivo no se ve la espiga?
En cuanto al plan, probaría a poner imán sobre el marcapasos y ver la respuesta.
Muy bonito ECG para empezar el año.
No identifico actividad auricular (no logro identificar las ondas P empastadas en la T que mencionaba Amalia). Ritmo ventricular electroestimulado a 120 lpm. Sobre voltajes, repolarización y demás ya han hablado ampliamente antes que yo, así que como creo que el kid de la cuestión está en la FC, me remito a lo que ya han dicho.
Es un señor de 84 años con PALPITACIONES. Para mí, eso es algo muy cercano al diagnóstico de fibrilación auricular. Cansancio en el seno de una FA rápida me sugiere fuertemente sintomatología anterógrada de insuficiencia cardíaca.
No tengo muy claro cuál es el modo en el que está el MP, pero TODOS los QRS están electroestimulados, es decir, que todos los latidos "provienen" del marcapasos (no sé si me explico). Para mi forma "internística" de verlo, un MP esté en el modo que esté no debería meter a un paciente en ese rango de frecuencias en reposo (y me imagino que el ECG no está hecho después de subir seis tramos de escaleras). O sea, que o bien está escuchando algo en la aurícula que no debería escuchar o está capturando al ventrículo indebidamente (no sé si existe la posibilidad de que el MP se vuelva loco y empiece a estimar sin ton ni son).
Por la clínica me inclino más por lo primero, que es que está sensando en la aurícula las ondas f de la FA y está conduciéndolas al ventrículo. Así que el tratamiento sería ponerlo en ¿VVI? (vamos, en un modo que no oiga a la aurícula).
No puedo explicar el porqué el MCP se encuentra programado a tan alta frecuencia; o bien, se trata de otro dispositivo (resincronizador) y, en realidad, estamos ante una taquicardia ventricular o una supraventricular con conducción aberrante.
Espero aprender de éste ECG porque lo encuentro algo complejo para mi nivel.
Gracias y feliz año nuevo
Ritmo regular a 105 lpm,veo ondas p al final de onda T,qrs ancho precedidos de espiga(excepto latido 6 y 7),Q en cara inferir y v1(colocación correcta del MP en ventrículo derecho)
Dg:ritmo de MP con estimulación ventricular VDD o DDD ,no fallos de captura ni sensado pero no inhibe la taquicardia producida por MP.no sabría si cambiar de marcapaso o tratamiento farmacologico.
Un saludo
Para los que os da un poco de miedito los ECG de marcapasos, aquí van los consejos generales que os pongo siempre (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DII, DIII, aVF y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón
Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Ale, ahora vosotros
-EKG bien sensado y equilibrado
-Ritmo de marcapasos regular a 105 lpm
-A priori, no encuentro ondas p pero la única explicación que encuentro a que la frec de MP tan alta es que haya "algo" que el MP esté sensando como actividad pero no conduzca. Eso y las ondas p que intuyo en II (gracias a Amalia) pues me hace pensar que la haya actividad auricular (o eso o que se programó así de rápido, lo que no entendería porqué)
-QRS estimulado por marcapasos excepto en los complejos 6 y 7 con distinta morfología donde no hay espiga. Por lo que intuyo pues que son contracciones propias, además con distinta morfología, donde sigo sin ver una onda p por lo que me decanto por extrasístoles ventriculares más rápidas que el programado periodo VV
-el tipo de marcapasos no lo tengo claro. Sensa en AA y en VV y pero estimula sólo en VV? (no saltó cuando no hubo p). Quizás VDD?
-No sé que haría, la verdad, a parte de derivar y/o llamar al cardiólogo de zona. Cambiar a DDD para que salte cuando no hay p?
Bueno, me he arriesgado :). Puedo hacer unas preguntas?
-Cuándo se pone el DDD?
-No entiendo bien el concepto de VOO
-En los latidos fusionados, ¿se vería la espiga?
Gracias y feliz año!
Por cierto, en cuanto al ritmo de base, pensaría más en una sinusal (sabemos las condiciones basales del paciente?a lo mejor viene con una reagudización de su EPOC, el pobre hombre) o en un flutter pues como bien dijeron algunos, es muy regular para pensar en una FA y no lo veo tan rápido para pensar en una TSV. ....
y una taquicardia en asa cerrada, otra pregunta, eso no tendría que ser desde el principio ? es decir, si hay una vía anómala, no tendría que estar desde el principio? a menos que hubiese habido algo "silente" que la hubiese provocado, claro...
bueno, estoy pensando en voz alta (o letras altas :)...pero así aprendo más :)
Por cierto, yo también creo que el complejo 6 y 7 son fusionados...pero no porque los distinga, sino porque si Javier los mencionó en su explicación, pues hay muchas probabilidades de que estén ;)
Bien, es un ECG de un paciente que porta un marcapasos. Es bipolar (espiga chiquita, la única trascendencia es que la electricidad viaja por la parte interior del cable a diferencia de la monopolar. Ninguna trascendencia clínica salvo que si por pequeñas fugas eléctricas tienes un movimiento involuntario del m. pectoral cuando está programado en monopolar, a veces se puede curar poniéndolo en bipolar).
Empezamos como siempre:
¿Ritmo? Pues no vemos ninguna actividad clara. Lo dejamos en stand by. Pero volveremos
Luego, espigas de marcapasos bipolar. Tras todas las espigas hay un QRS (=no hay fallos de captura) y las espigas están delante de cada QRS no en mitad del complejo QRS-T (=no hay fallos de sensado). Los QRS son negativos en cara inferior y en V1.
Así que parece que todo funciona bien. Y sin embargo nos llama la atención una cosa. Está taquicárdico y entra el marcapasos. ¿Pero el marcapasos no es una terapia antibradicardia? ¿Por qué no se inhibe?
- Sólo hay una posibilidad: el marcapasos es bicameral (es capaz de leer las aurículas y los ventrículos: VDD o DDD) y está leyendo algo en la aurícula, espera el tiempo que tenía programado su AV y estimula el ventrículo, aunque por la anchura de los QRS y la taquicardia no seamos capaces de ver esa cosa auricular. Y dentro de esta posibilidad solo tenemos dos opciones:
a) Una taquicardia supraventricular, sea la que sea (sinusal, flúter auricular, taquicardia auricular...)
b) taquicardia en asa cerrada. Esto se parece a una taquicardia intranodal pero perpetuado por el marcapasos. Un extra ventricular produce conducción V-A (el EV es capaz de subir para arriba y despolarizar la aurícula). El marcapasos sensa esa actividad auricular como si fuera la onda P espera su período PR programado (que en el mundo de los marcapasos se llama A-V) y estimula el ventrículo. Ese estímulo es conducido de nuevo hacia arriba hacia la aurícula y es sensado de nuevo y así se "cierra el asa" eternamente.
¿Cómo lo diagnostico?
- Si tengo el aparato de chequear marcapasos o un imán de marcapasos lo ponemos encima y el marcapasos cambia de modo, poniéndose inmediatamente en VVI.
a) Si era una TSV veremos las ondas P y veremos si son sinusales, si tiene frecuencia y forma de flúter, taquicardia auricular etc
b) Si era una taquicardia en asa cerrada, se curará de inmediato y no veremos tan claramente una actividad auricular anómala. Podremos ver extrasístoles ventriculares frecuentes.
- Si no tengo el aparato de chequear lo tengo más chungo.
a) Cualquier cosa que le demos que frene el nodo AV fracasará, porque el MP es un "bypass eléctrico" del nodo AV. Aunque le forre a betabloqueantes, digoxina, antagonistas del calcio, adenosina... el marcapasos seguirá leyendo la actividad auricular, esperará el período AV y estimulará el ventrículo.
b) Si pensamos que es taquicardia sinusal (abuelo azul EPOC, fiebre, Glucemia de 500 con ph ácido, insuficiencia cardiaca) al corregir la causa que lo produjo tiene que mejorar paulatinamente.
c) Si pensamos que es una TS "arrítmica" tenemos que emplear los protocolos en curso, porque aquí puede haber una TSV que requiere anticoagulación y/o ver la existencia de trombos antes de quitarla (flúter). Sí se da el caso de que la podemos quitar, un fármaco antiarrítmico que acabe con la arritmia (no de las frenadoras del nodo AV sino antiarrítmicos de verdad -amiodarona, fármacos IC, etc) al quitar la arritmia quitaremos el problema.
Y de éste último punto, vamos a una de las cosas importantes que tiene que saber todo médico. Un marcapasos en el que todo parece que funciona bien, como éste, pero está rápido, puede esconder un flúter y si no lo mandas a chequear para confirmarlo puedes tener días a un paciente sin anticoagulación y puede ser que en vez de ir al cardiólogo acabe en la unidad de ictus del hospital....
Lo primero, no lo he dicho pero este paciente tenía un flúter.
"No me queda claro que es un electrodo bipolar, lo siento." Espero que tras la explicación lo entiendas un poco mejor.
"Por cierto, en cuanto al ritmo de base, pensaría más en una sinusal (sabemos las condiciones basales del paciente?a lo mejor viene con una reagudización de su EPOC, el pobre hombre) o en un flutter pues como bien dijeron algunos, es muy regular para pensar en una FA y no lo veo tan rápido para pensar en una TSV. " En cuanto a la FC en una TSV con un marcapasos se me ha olvidad un pequeño detalle. Al marcapasos para que no ponga a nuestro paciente a todo trapo se le programa una cosa que se llama "máxima frecuencia de seguimiento". Un marcapasos solo estimulará un ventrículo a la actividad auricular máxima de seguimiento, nunca estará por encima de lo que le programemos (120-140 lpm)
"y una taquicardia en asa cerrada, otra pregunta, eso no tendría que ser desde el principio ? es decir, si hay una vía anómala, no tendría que estar desde el principio?"
" Por cierto, yo también creo que el complejo 6 y 7 son fusionados...pero no porque los distinga, sino porque si Javier los mencionó en su explicación, pues hay muchas probabilidades de que estén" Esto no lo había comentado. Pueden ser fusiones o dos latidos en el que el marcapasos no haya leído la actividad auricular y ese sea su latido propio (si os fijáis arriba -en la parte blanca del ECG- en todos los latidos que tienen espiga hay un artefacto vertical que indica que este aparato de ECG, que es muy moderno, está detectando espiga de mp. En los dos QRS problemático, no lo muestra.
"Creo que taquicardia sinusal o auricular (veo unas muescas en la T en II que podría ser actividad auricular). " Yo también las quiero ver. Pero es posible que no toda la gente no, y además no es necesario para hacer el diagnóstico definitivo.
"explicaciones de Javier sobre los marcapasos creo que es un VDD," Puede ser VDD o DDD (que se inhibe al ver la actividad auricular y por eso sólo vemos la actividad ventricular)
"-No sé que haría, la verdad, a parte de derivar y/o llamar al cardiólogo de zona. Cambiar a DDD para que salte cuando no hay p?" Todas las taquicardias en las que interviene un marcapasos se acaban poniéndolo en VVI. A este paciente hay que verle en 24h para iniciar su anticoagulación si se confirma el flúter. ¡¡¡¡Esto es lo que más me importa que aprendáis los médicos no cardiólogos de este ECG!!!
-"Fr 114,ritmo parece una taquicardia ventricular de QRS ancho ,pese a que se ven espigas de estimulación previas al QRS ,menos en 6 y 7 complejos (no entiendo porque esas Fr tan altas ),no veo ondas P" No puede haber una TV con estímulos de marcapasos (así como norma general). Aunque te parezca, siempre es una supra que es conducida por el marcapasos.
"Bueno, me he arriesgado . Puedo hacer unas preguntas?" Claro
"-Cuándo se pone el DDD?" Casi siempre. Cuando no te fías de que no funcione bien ni el nodo sinusal ni el nodo AV (=el paciente ha demostrado tener síntomas o signos de disfunción sinusal o BAV completo)
"-No entiendo bien el concepto de VOO" Es el más fácil. Marcapasos ciego. Estimula en el ventrículo sin sensar a la frecuencia que le digamos. Si coincide con un QRS o lo que sea a él le da igual. No sensa. Si tú le has puesto en V00 a 60 lpm, cada segundo habrá un latido, llueva, truene o haga calor... Se usa en el quirófano, para que el marcapasos no interprete que la electricidad que lee por ejemplo por un bisturí eléctrico es un latido del corazón y se inhiba y deje al paciente en asistolia.
"-En los latidos fusionados, ¿se vería la espiga?" En general sí, pero hay derivaciones que a veces no se ven las espigas (ni fusionadas ni "normales").
"Espero aprender de éste ECG porque lo encuentro algo complejo para mi nivel.
Gracias y feliz año nuevo" Espero que te haya servido. Son ECGs muy frecuentes. Si alguno tiene alguna duda con estos ECGs, ya sabéis echad un vistazo a nuestro libro: http://bit.ly/2crJYM4
"No tengo muy claro cuál es el modo en el que está el MP, pero TODOS los QRS están electroestimulados, es decir, que todos los latidos "provienen" del marcapasos (no sé si me explico). Para mi forma "internística" de verlo, un MP esté en el modo que esté no debería meter a un paciente en ese rango de frecuencias en reposo (y me imagino que el ECG no está hecho después de subir seis tramos de escaleras)." Gran observación. El marcapasos más sencillo es el VVI. Si lo programas a X latidos minutos y el corazón va por arriba se inhibe y si va por abajo estimula. Este marcapasos es muy frecuente, porque es el qeu se le pone a la FA que también es muy prevalente. Pero la cosa se complica cuando yo tengo a un mp que es capaz de leer dos cámaras. Le tengo que poner que siga siempre a la onda P, siempre que no se pase de una FC muy alta (>120-140 aprox) para que el paciente tenga respuesta a las fiebres, las IC, subir escaleras, etc. Pero claro, la onda P es un estímulo eléctrico igualito que las ondas F de un flúter y esto puede confundir al aparato.
"1) TAQUICARDIA MEDIADA POR MARCAPASOS (TMM) : TAQUICARDIA DE ASA CERRADA" Es infinitamente más frecuente con este trazado la TSV seguida por un marcapasos bicameral que un asa cerrada. Yo he visto 2 en mi vida. Así que siempre que veais este trazado apostad por la TSV
Y nada más. Para todos aquellos que celebréis la magia infantil el 5 de Enero (Reyes magos, Olentzero, o similares) espero que tengáis una feliz noche llenos de presentes...
@HiguerasNafría
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