Del paciente de la semana pasada (os recuerdo 76 años, con antecedentes de infarto previo y portador de un resincronizador con desfibrilador que acude totalmente asintomático, porque al tomar la tensión se ha observado que tiene frecuencia cardiaca alta), le pusimos procainamida y pasa a tener este otro ECG.
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-Ritmo de estimulación mediado por MPs a una frecuencia de 75lpm con espiga bipolar y morfología de BRI en modo VVI.
Ritmo regular
FC: 75 lpm
No se observan ondas P ni ondas F/f.
QRS estimulados en su totalidad por MP.
Interprtación: Ac x Fa crónica con MP ventricular derecho apical en régimen de mando a 75 lpm. No parece factible la actividad del resincronizador pues no se observa la doble espícula y además la anchura del complejo es considerable (200 ms). Tengo entendido que después de eventos arrítmicos importantes el resincronizador queda inoperativo durante un tiempo hasta que se estabiliza la activación eléctrica del corazón.
Ritmo regular 78 lpm, eje izquierdo, no veo ondas Ps, luego diría que está en FA. Veo estimulación ventricular del marcapasos (en V3 es donde lo veo más claro), tras cada estimulación del marcapasos se sigue un QRS ancho (unos 200 ms) con morfología de BRI. No veo fallos de sensado ni de captura y puesto que parece que solo estimula ventrículo sin importar lo que pasa en la aurícula diría que está en VVI. Respecto a la repolarización, está alterada al tener la morfologíia de BRI, y el QTc me sale de 550. Imagino que esto y el QRS tan ancho se debe a la proca.
Luego diría que está en FA bloqueada, sin taquicardia, con una estimulación de marcapasos VVI
un saludo!
Sabemos que está estimulando desde ambos ventrículos porque hay Q en DI y R en V1, y eso indica que hay algo que está estimulando desde el VI (no es una rama izquierda). Llamá la atención sin embargo que el QRS es muy ancho, esto puede ser por la procainamida o bien porqué es así desde antes. Haría falta ver un ECG previo a la taquicardia del anterior ECG.
Ahora vamos al ritmo auricular de base. Viendo el ECG de lejos lo primero que viene a la mente es ritmo de marcapasos en modo VVI sobre FA.
Pero si te acercas a mi me parece que en V1 hay una espícula que precede a la que estimula el ventrículo, a unos 120 mseg antes... Espícula que debe ser por tanto auricular
¿Es un ritmo auricular y ventricular por MP con ondas P tan minúsculas que no se ven/? ¿Hay fallo de captura auricular?
De nuevo necesitamos ECG previos para comparar o el programador del MP.
Es un ritmo regular a 75 lpm.
Estimulación ventricular mediada por marcapasos en modo, comandando todos los latidos. No se observan defectos de sensado ni captura ventricular.
No logro ver estimulación airicular de marcapasos, tampoco actividad auricular propia, pero me mosquea la repolarización: en V1 y V2 parece que hubieran ondas p detrás del QRS.
Saludos!!
-Lo que está claro es que la TV ha desaparecido ..luego si pongo un antiarritmico y cede la taquicardia por lógica su MPS TRC debe decir " esta es la mía " salgo de mi escondite y vuelvo a resincronizar.. mi planteamiento es .
1- ritmo de estimulación ventricular mediado por TRC a 75 lpm y las 2 espigas estarían montadas una encima de la otra y el QRS es ancho por la alteración secundaria a la proca ( ya sabemos que ensancha el QRS)
1-2-a favor de ello que no creo que el MPS unas veces funcione estimulando desde VD y otras biventricular, salvo el caso en que el paciente sufra una descarga ,aparezca una asistolia y se comporte como un DAI con mps , pero aquí lo que no me cuadra es la frecuencia de este que es muy alta.
2- a nivel auricular pues al lio...que a mi también me parece que hay unas espiguitas en V1 que van a una distancia fija ...pero solo se ven ahí ...luego opciones.
2-1 que realmente sean espigas de aurícula y como está en bipolar no se vean bien en otras derivaciones.
2-2 que sea una FA crónica y por eso no hay actividad auricular entre QRS estimulados .
La solución a nuestros problemas la tiene el lector de MPS y la persona que sabe leerlo
Bueno mañana lo sabremos...
Ritmo auricular: no visible, como dice Cristina en V1 se aprecian miniespigas auriculares, en otras derivaciones se ven micromuestas que podrían ser ondas P, muy dudoso ??
Ritmo ventricular estimulado por marcapasos. Sabemos que es un resincronizador porque lo dice el caso clinico, pero realmente parece un marcapasos normal. No se ven las dos espigas que esperarímos, el QRS es muuuy ancho, negativo en derivaciones inferiores y V1, es decir, el estimulo ventricular viene del apex del VD ???
Mi impresión es que la taquicardia ventricular ha cedido con la Proca.
Estimulación auricular y ventricular mediada por MP tipo DDD, sin fallos de sensado ni de captura a una frecuencia 78x´.. Repolarización congruente No me explico que pasa con el resincro ya que en V1 deberíamos de ver R, Veremos mañana Javier....
- si desde el inicio de la onda R o la Q hasta el pico de la misma es mayor de 50ms es TV con una sensibilidad mayor del 90% y especificidad mayor del 98%... os aconsejo que escuchéis su charla en youtube. Gracias.
Veo dos tipos de ritmos. En la mitad derecha del ecg se aprecia ritmo regular de QRS ancho precedido de lo que parece un ritmo auricular (onda P) con espacio PR constante. En la mitad izquierda observo ritmo regular de QRS ancho a 75 lpm, precedido de espiga y sin fallos de captura ni sensado.
Tengo claro que con la Proca la TV ha cedido pero esta semana mis conocimientos se ven sobrepasados al llegar a este punto. Espero respuesta y seguiré estudiando jejejeje
Por la morfología del complejo parece (que la estimulación procede del ápex del VD) y la anchura del QRS de casi 300mses diría que no está adecuadamente resincronizado y que está fallando el cable del VI.
- Ritmo. Aquí tenemos el primer problema. Si uno no se fija bien en V1, efectivamente parecería que está en fibrilación auricular porque no hay ondas p delante de los QRS. Pero al ver V1 y hacerlo bien grande vemos una primera espiga luego una mínima onda negativa que es la actividad auricular -incluso si no os creéis que eso es una actividad da igual, aunque después de la espiga no hubiera nada no pasaría nada porque la actividad auricular que genera la estimulación de marcapasos muchas veces es inapreciable-. Así que estimulación auricular mediada por marcapasos. En esos 3 latidos que se ven en V1 la distancia hasta la otra espiga, la que va justo antes del QRS es siempre constante, por lo que podemos decir que el marcapasos es secuencial. Primero sensa y estimula en la aurícula, luego espera unos milisegundos (el equivalente al PR que aquí se llama AV) y luego estimula el ventrículo. No se ve claramente la doble espiga del resincro. Y además como el los resincros tienen un cable en el VI y otro en el VD (a diferencia de los mp normales que solo tienen uno en el VD) y en el VI hay más masa, el vector de despolarización va de izquierda a derecha, por lo que V1 ve que se acerca la onda y dibuja un QRS positivo (o por lo menos RS, dependiendo de la anatomía venosa donde quede alojado), a diferencia de los marcapasos normales que siempre muestran QRS negativos en V1.
En la cara inferior los marcapasos normales siempre muestran un QRS negativo pues el cable se aloja en la punta del VD que es la más "inferior" luego en las derivaciones inferiores siempre se ve como se aleja. Sin embargo en los resincros no siempre se puede bajar al apex del VI porque la anatomía venosa es muy caprichosa. Esto hace que en cara inferior un resincro puede dar cualquier morfología.
Así que en este ECG no vemos doble espiga ventricular y los QRS son negativos en V1. Esto nos hace pensar que no vemos un resincronizador sino un marcapasos. ¿Y esto como es posible si el paciente tiene un CRT puesto?
Pues como ya dijimos la semana pasada y vemos ahora la proca le ha quitado la TV. Y muchos resincros tienen una programación que tras una TV sostenida, que puede ser un momento crítico de nuevas TV, pasan a estimular solo el VD (como si fuera un cambio de modo) para no "excitar" el VI de más.
PD 1: perdonadme electrofisiólogos que estéis leyendo esto por esta explicación de "andar por casa
PD 2: Perdonadme todos, hoy estoy saliente de guardia y tengo una fuga de ideas... que no soy capaz de centrarme, y creo que he dejado un truño de explicación.
Ya sabéis si queréis ampliar información pasaos por nuestra sección de ebooks. Creo que está mejor explicado en nuestro librito del "ECG del marcapasos para Dummies" ;-)
-"Fibrilación auricular de base (no veo actividad auricular) con estimulación ventricular mediad por marcapasos a 75lpm. " Si uno no ve la espiga auricular de V1, el diagnóstico correcto es el que tú has hecho. No obstante como sí la tiene, no es correcto.
-" Llama la atención la ausencia de R en precordiales izquierdas posible infarto anterior extenso que dejó disfunción ventricular" Sí. Siempre que se ve esa ausencia de R hay que sospecharlo, pero ojo, en presencia de estimulación por marcapasos ese criterio falla. En este caso vale más el criterio "como tiene un CRT seguro que tiene DSVI -o por lo menos la tenía cuando se lo pusieron-"
-"Existe un algoritmo universal en dos pasos por el que se puede confirmar la captura BiV: si el QRS en la derivación I es predominantemente negativo y, o bien el QRS en V1 es predominantemente positivo o bien el QRS en V6 presenta un inicio negativo y es predominantemente negativo (paso 1), o si la duración del QRS estimulado es <160 ms (paso 2)." Gracias por resumirlo de manera rápida, certera y fácil de recordar.
-"¿Es un ritmo auricular y ventricular por MP con ondas P tan minúsculas que no se ven/? ¿Hay fallo de captura auricular?" La actividad estimulada auricular muchas veces no es visible. La aurícula ya en condiciones ideales produce una onda chuchurría -onda p- así que cuando la estimulación viene de abajo -dependiendo de donde se haya alojado el cable- la actividad auricular puede no ser nada visible. Da igual. Si se estimula -espiga- lo damos por buena.
-"Luego diría que está en FA bloqueada, sin taquicardia, con una estimulación de marcapasos VVI" Cuando ves el marcapasos ya no decimos FA bloqueada. Cuestión de semántica. Decimos "Fibrilación auricular de base con estimulación auricular mediada por marcapasos" (que no es lo que tiene este paciente, no liemos a la audiencia"
-" el electro pasa a tener morfología de BRI tal vez por efecto de la medicación." El BRI aparece por la estimulación del marcapasos en el VD.
-"me he estado repasando los criterios de TV en TCA y os aconsejo que veáis el criterio del Dr Fernando Pava , usa solo la derivación Dll ( por tener menos variabilidad en su colocación )" Muchísimas gracias por el apunte. Me ha venido genial. Gracias.
-"Hola compañeros, vuelvo a comentar después de mucho tiempo. cuesta volver a animarse." Se te ha echado de menos. No vuelvas a abandonarnos tanto tiempo ;-)
Y hoy el cerebro no me da para mucho más. Si veis que las explicaciones de hoy no valen mucho, no me lo tengáis en cuenta.
¿Alguna duda?
@HiguerasJavier