Paciente varón de 82 años, hipertenso, fumador. Acude a la consulta totalmente asintomático derivado por su médico de atención primaria al hacerle un ECG en su primera visita. El paciente vivía en el pueblo y al enviudar se ha trasladado a Madrid con su hija. Dice que nunca le han operado del corazón. Hace unos años sí le vio un cardiólogo. Estuvo varios días ingresado. Le hicieron un cateterismo (cree) pero no le pusieron ningún “muelle”. Toma adiro, enalapril, atorvastatina, bisoprolol y eplerenona. Hace una vida limitada por su artrosis de cadera y se mueve con dificultad, tanto que está pensando en operarse (ya le ha visto el traumatólogo). Niega angina, ortopnea o disnea paroxística nocturna. Se cansa cuando camina mucho o sube cuestas.
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- Ritmo sinusal a 66 lpm. Eje normal. BAV 1º. BCRDHH. Tengo mis dudas de si lo de DI y aVL son ondas Q, o hay una mini onda R delante (me decanto por esta opción).
Comentario:
- Por la medicación que toma el paciente, supongo que en aquel ingreso en cardiología, le objetivaron disfunción VI <40% y le realizaron cateterismo cardiaco para descartar posibilidad de cardiopatía isquémica como causa de la disfunción VI.
- En resumen: probable miocardiopatía dilatada con disfunción VI moderada/severa de etiología isquémica no revascularizable (no le pusieron stents ni plantearon cirugía, pero sí tratamiento con adiro y estatina, por lo que asumo la etiología isquémica) con clase funcional NYHA II. El paciente se encuentra bien, lo dejaría con mismo tratamiento, y revisiones periódicas con cardiólogo.
Ante de nada y llevo una semana en el foro, me presento: soy medico de familia en un centro de salud urbano. ya hago pocas urgencias, pero soy fundamentalmente asistencial y agradezco y admiro esta aula.
ahi va mi lectura a corregir( que para eso estoy y aprender de los mas hábiles).
Con la clinica relatada, me parece una insuficiencia cardiaca cronica con un registro de entre 70 lpm aproximadamente, sinusal, regular, con eje normal (75º), P, que a mi me parecen algo anchas y con componente final algo negativo¿? V1. PR de 280, con segmento horizontal. QRS ancho con rsr´V2-V4.. Q en I,II,VL,V1 y pequeñaja en VF. Veo descenso de ST en II,III,VF,V3-V6, con T negativas en II,III VF,V3,V4.
Yo concluiria Bloqueo bifascicular (BAV1ª, BRD, trastorno conduccion intraventricular),infarto antiguo anterior. ¿alargamiento auricular ido??.
Consultaria con mi cardiologa consultora el caso y revisaria el tratamiento, monitorizando iones
-ritmo sinusal a unos 70lpm, eje normal, bloqueo a-v de 1per grado con pr: 0,28-0,32ms, BRD con qrs ancho.
-ondas qR en I y Qr en avl, con pequeñas q en ll y avf.
-onda T+ en avr y en v1 y en v2.
-morfologia de BRDHH con onda Q en v1 inicial,( qRs), probablemente en relación con antecedente de infarto septal o fibrosis septal, pero esa onda r en v2 (no me cuadra bien)
-la ondas Q en l y avl ( tengo dudas de si hay pequeñas ondas r iniciales, no se acompañan si fuesen secuelas de necrosis de ondas q en v5-6), es posible que haya podido tener un infarto lateral o medio anterior.
en resumen :
-rsinusal con bloqueo a-v de 1per grado y BRD , con probable secuelas de infarto septal y lateral.
:) y como está tan bien me guardo el electro y te lo enseño cuando termino la consulta para ver que opinas …
Sería un paciente para realizar ecocardio y seguimiento de sus trastornos de conducción ( no se si le haríais una RMN para ver isquemia).
Descripción.
1.- Secuela eléctrica lateral alta.
2.- Disociación Isoarrítmica (A-V).
3.- Dextrorrotación cardiaca
Conclusión:
1.- Miocardiopatía Dilatada + mala función de VI (por medicación) de probable origen Isquémico/necrótica
Saludos
Ritmo regular 70 lpm.
Onda P: no parece ser sinusal ya que es negativa en DI, positiva en AvR. En DII es por momentos positiva y por momentos isodifásica.
PR: 280 ms.
QRS: 160ms, Q significativa en DI y AvL (cara lateral alta), Q en DII y AvF (cara inferior), Q en V1. EEM normal.
ST y T: S empastada en cara lateral, alteraciones inespecíficas de la repolarización.
QTc: 512 ms.
En suma: escape auricular, 70 lpm, BAV 1er grado, BCRD, secuela de infarto en cara lateral e inferior, QTc prolongado.
Interpretación: Paciente portador de cardiopatía isquémica y alteraciones de la conducción.
Probablemente el cateterismo haya mostrado oclusión de un vaso, con un área de necrosis, sin miocardio viable y por eso se optó por tratamiento médico (no invasivo).
Saludos!
1- Se puede diagnosticar un BAV 1er grado si el ritmo no es sinusal?
2- Es posible que la arteria afectada en este paciente haya sido una circunfleja dominante (secuela en cara lateral e inferior)?
Gracias.
Por lo tanto, posible infarto antiguo con afectación de cara lateral alta ¿y posterior, que hubiera afectado a conducción AV?
-lo que parece claro es que los complejos son muy abigarrados y la conducción a-v está alterada ( aunque no sea sinusal ) y más la conducción intraventricular no solo en el tejido especifico de conducción ( la rama derecha en este caso puesto que el patrón no es típico) sino que además hay secuelas de tejido alterado , ondas q ( sea por infarto antiguo o degeneración no isquémica)…pero el tratamiento que lleva es el de un paciente coronario.
-perdona Leonardo ¿ qué quiere decir disociación isoarrítmica?
2) Veo mucho "infarto lateral" y por otro lado mucha "disfunción ventricular". ¿Los infartos laterales producen disfunción ventricular? ¿Por qué infarto lateral? ¿Qué dato del ECG nos orienta hacia otra localización no lateral y más devastadora?
Venga chavales.
-Se ve alguna onda P delante de algunos QRS (aunque no en todos), onda p negativa en I, posible ritmo auricular multifocal? morfología de onda P con parte positiva y negativa en V1 con predominando de parte negativa, posible cremiento aurícula izquierda?
-PR prolongado 0,35 s aproximadamente compatible con probable bloqueo AV de 1º grado
-QRS ancho que en II parece tener morfología de BRD pero en el resto de derivaciones no. Así que podría pensar en trastornos de conducción intraventricular inespecíficos o alguna alteración iónica (hiperpotasemia?), aunque no veo T picudas.
-Onda Q en I y AVL (cara lateral) compatible con infarto antiguo (podría explicar ese primer cateterismo).
-Descenso de ST de V4 a V6.
Plan:
1-Exploración completa para la historia clínica y quizás someter al paciente a un tercer grado (a veces se acuerdan de algún detalle que omitieron o incluso encuentran aquel informe de cardio de hace años)....
2- Analítica con iones.
3-Eco cardio ( a descartar patología valvular y contractilidad miocardio)
Escribí algo que no expliqué? No me doy cuenta qué es, pido disculpas.
Yo planteaba infarto lateral por la gran Q en DI y AvL, pero no sabría decir si los infartos de cara lateral dan disfunción ventricular, no lo se.
Cuando pienso en disfunción ventricular pienso en cara anterior, territorio de la arteria descendente anterior, pero no me doy cuenta del dato del ECG que oriente hacia esta localización. Ayuda!
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo regular a 70 lpm aprox.
-Al parecer, NO es un ritmo sinusal (la onda P es positiva en aVR y negativa en DI).
-Eje normal.
-PR largo, pero creo que en presencia de un ritmo auricular no sinusal esto NO es indicativo de BAV de 1º grado.
-QRS anchos (240 mseg) con morfologia compatible con BCRD (no obstante, parece un bloqueo bastante "desprolijo", por lo que se me ocurre que tiene otros trastornos de la conducción intraventricular agregados); onda R alta en V1 (10 mm).
-Ondas Q en DI-aVL (cara lateral alta) y en V1 (septo); ondas q (me parecen pequeñas para indicar necrosis) en DII-aVF; ausencia de ondas q normales en V5-V6.
-Ondas T negativas en varias derivaciones e infradesnivel del ST en V5-V6 (no me parecen alteraciones secundarias de la repolarización; creo que podrían indicar alteraciones isquémicas).
INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Por la distribución de las ondas Q de necrosis podría pensar en un INFARTO ANTERIOR EXTENSO ANTIGUO, por compromiso de la arteria descendente anterior (onda Q en V1 y ausencia de ondas q normales en V5-V6 + Q en DI-aVL). Aunque no se vean ondas Q en la mayoria de las precordiales, la distribución septal-lateral me da el pie para indicar que podria ser un infarto anterior extenso (con el tiempo las ondas Q pueden desaparecer). También la presencia de BCRD apoya esta opción, ya que este tipo de bloqueo puede ser secundario a este tipo de infarto. Lo que me queda sin explicación son las ondas q en cara inferior (se me habia ocurrido que podrían indicar un hemibloqueo posterior izquierdo, pero el eje es normal y las derivaciones DI y aVL no tienen la morfologia caracterisitca).
En resumen: RITMO AURICULAR NO SINUSAL + BLOQUEO DE RAMA DERECHA (quizá con otros trastornos de la conduccion intraventricular agregados) + INFARTO ANTIGUO (a confirmar la cara afectada).
Espero con ansias la llegada de la resolución!
Saludos a todos!!!
de todas formas a mi me sigue costando hacerme la idea espacial de todo esto ( relacionar bien la imagen del ecg con la cara estricta afectada)
La historia del paciente y su tratamiento actual hace entrever la presencia de cardiopatía isquémica.
Las ondas Q tan profundas en V1 me mosquean, pero también me mosquea que no se repita en V2 y luego vuelvan a aparecer en V3. Pudiera ser la manifestación de un infarto septal previo. as Q de aVL y I podrían indicar también la presencia de isquemia en la cara lateral alta.
Realizaría un ecocardio para afinar más la región afectada, y dado que su clase funcional (NYHA IV) no ha aumentado y que está con el tratamiento óptimo, mantendría mismo tratamiento.
Solucionamos, aquí va la descripción:
- Ritmo auricular alto no sinusal (p positiva en DIII, y DII y casi en aVF, pero negativa en DI y positivo en aVR). Cuando veo una P sinusal me mosqueo y trato de ver si hay más de una por cada QRS, no vaya a ser una taquicardia auricular. Para ello cojo la distancia entre dos P consecutivas y lo divido entre 2 y no veo una clara muesca ahí que me haga sugerir que hay otra P. Luego creo que no es una Taquicardia auricular, sino un ritmo auricular que viene de un lado muy izquierdo (positivo en aVR), alto (p positiva en cara inferior)
- Eje normal.
- Conducción. El segmento PR está prolongado pero es verdad que cuando la onda P no es sinusal hay que ser precavido antes de diagnosticar de un BAV. Lo que sí queda claro es que tiene un BRD. Que no es normal, sobre todo porque tiene una onda Q muy llamativa en V1, que no es la morfología habitual: lo normal es rsR’ o sólo R’. Pero que empiece por Q y por una Q tan grande… Luego volvemos sobre esto en la repolarización
- Voltaje: Nada llamativo
- Repolarización: Además de tener un BRD con una onda Q en V1, todos los QRS presentan melladuras en el seno de un QRS muy anchos: V2, V3 y V4 es muy llamativo. DI también empieza por una onda Q, así como aVL. Los complejos de la cara inferior son anchos con morfología Rr’. En definitiva unos QRS anchos, mellados, con ondas Q en DI, aVL, V1.
Respiro y seguimos
Si nos ajustamos sólo al ECG me conformo con que cuando veáis un ECG como este: QRS anchos mellados, ondas Q por doquier digáis "ECG que sugiere pupa en el corazón" y como alguien dijo por ahi pedirle un ecocardiograma. Y si no tengo esta posiblidad evitar fármacos inotrópicos negativas.
Si juntamos toda la información: antecedentes de cateterismo, con tratamiento para la cardiopatía isquémica y esa morfología del QRS con BRD con onda Q en V1 y R muy mellados, uno tiene que pensar que hay un infarto previo y muy probablemente con disfunción ventricular severa. ¿Por qué? Porque los infartos que producen BRD son los de la DA muy proximal, antes de la salida de la primera septal. Y los infartos que producen disfunción ventricular son estos. Ninguna otra localización produce un gran infarto (sólo los de DA p para arriba: es decir, también el tronco), o en ocasiones una sucesión de infartos no grandes, por efecto suma, acaban produciendo una disfunción importante.
- ¿Otras cosas podían haber producido este ECG? Sí, patologías que produzcan mucha fibrosis cardiaca y/o disfunción ventricular como cardiopatías enólicas, fases muy pasadas de cardiopatías valvulares, que con ese BRD podría mostrar una hipertensión pulmonar... Pero todo esto es tratando de justificar lo injustificable. Lo primero es pensar en una cardiopatía isquémica grave antigua.
Repetid conmigo. El diagnóstico de este ECG es "Corazón con pupa" y el resultado de tu diagnóstico "ojo con lo que hago con este tipo"
Respiro y me meto con vuestros comentarios
- "ensanchamiento QRS por algún bloqueo de rama que no veo claro pero diría que BRI si tuviese que mojarme" Si el QRS es positivo en V1, y hay una pequeña onda S en V 6 y DI el bloqueo es de la rama derecha. El BRI comienza con una mínima onda R en V1 o por un QRS que es directamente un QS y una S muy profunda.
- "una insuficiencia cardiaca cronica" Esta es una terminología clásica, correcta, pero que en mi humilde opinión conduce a error. Insufiencia cardiaca es igual a síntomas, bien sea congestivos, de bajo gasto etc. Otro término complementario a este y para mí más correcto es disfunción ventricular izquierda. Hablas de la fracción de eyección sin especificar los síntomas que produce. Disfunción ventricular= valor numerico de la FEVI vs IC= síntomas
- " Bloqueo bifascicular (BAV1ª, BRD, trastorno conduccion intraventricular)" Esto es una terminología muy extendida, incluso en libros de medicina y desde luego en informes... Pero es anatómicamente incorrecto. El nodo AV no es ningún fascículo. Tenemos 3 fascículos: la rama derecha, el fasciculo anterior de la rama izquierda y el posterior. Luego para tener un bloqueo bifascular o tenemos un BRI completo o tenemos un BRD junto a un bloqueo en un hemifascículo anterior. ¿Vale?
- "sinusal" Para todos los que dijisteis sinusal. No existe el ritmo sinusal que produce ondas P no positivas en DI y sobre todo ondas P positivas en aVR. ¿Por qué? El nodo sinusal es una estructura derecha de la aurícula derecha. Luego un impulso que salga de aquí tiene que ser positiva en una derivación muy izquierda (DI, porque se aproxima hacia aquí, va de derecha a izquierda) y negativa en una derivación muy derecha (aVR, por lo contrario).
- "La P es positiva en aVR, negativa en I y positiva en cara inferior, con lo cual el impulso va de izquierda a derecha y de arriba a abajo. Lo mas probable es que estén invertidos los cables de aVR y aVL. Otra alternativa es que el paciente tuviera dextrocardia (que no parece por R alta en V5-V6, en dextrocardia el impulso se aleja de estas derivaciones), y la última que un foco en la AI iniciara la despolarización." Qué tío. No se me había ocurrido lo del cambio de derivación. La verdad es que por las morfologías de los QRS podría ser, pero yo esperaría un QRS mucho más negativo en DI (http://www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/ecg-telegrama-1.html). La dextrocardia ya explicas tú que tendría un QRS muy negativo en las precordiales.
- "disociación isoarritmica" Otra cosa que es más rara que un perro verde (perdona Facundo, que no habías sido tú). Esto sería un bloqueo AV que por azar las ondas P y los QRS aún estando disociados tuvieran exactamente un acoplamiento matemático perfecto porque el intervalo R-R fuera un múltiplo exacto del P-P. Matemáticamente probable pero biológicamente muy muy improbable. Es ese tipo de diagnósticos de los que os prevengo. Cuando lo estéis escribiendo, queda muy chulo en el informe... pero os estáis equivocando casi seguro.
-"1- Se puede diagnosticar un BAV 1er grado si el ritmo no es sinusal?" Ya os he explicado. El paso por el nodo AV es el PR, por lo que un AV largo debería implicar un BAV 1er grado. Pero claro, si el latido no es sinusal, es más conflictivo llamarlo así. Me voy a un extremo. En el seno de un flutter auricular común el PR está alargado y nadie dice BAV 1 er grado....
- 2- Es posible que la arteria afectada en este paciente haya sido una circunfleja dominante (secuela en cara lateral e inferior)? Si hay BRD en principio es la DA proximal, aunque uno pueder ser "feo y del atleti" (=tener 2 problemas). Las oclusiones de la Cx no deben producir disfunción ventricular por muy dominante que sea, salvo que se sume a otros infartos previos. Las Q esas son más explicables por una DA que fuera muy recurrente y que perfundía también parte de la cara inferior y lateral.
- "a ver si no derrapo, y recordar que soy MdF" Aquí no derrapa nadie, y menos siendo MdF
- "inicialmente localice IM anterior, pero Coronaria derecha afectada¿?, IM en ventrículo derecho" No. El BRD lo produce el IAM anterior por oclusión de la DA proximal, antes del nacimiento de la primera septal, que es quién perfunde la rama derecha. El infarto inferior por oclusión de la CD muy frecuentemente produce bloqueo AV completo, porque la arteria del nodo AV suele salir de la CD, pero no un BRD.
-"posible ritmo auricular multifocal" Entiendo lo que quieres decir. Que no es sinusal. Pero técnicamente no es multifocal, porqeu sólo hay una morfologia de las ondas P. Para llamarlo multifocal tiene que haber varias morfologías de la onda P.
-"Aneurisma ventricular, complicación fatal del IAM". Hombre fatal no, que nuestro paciente está vivo ;-)
- "En resumen: probable miocardiopatía dilatada con disfunción VI moderada/severa de etiología isquémica no revascularizable (no le pusieron stents ni plantearon cirugía, pero sí tratamiento con adiro y estatina, por lo que asumo la etiología isquémica) con clase funcional NYHA II. El paciente se encuentra bien, lo dejaría con mismo tratamiento, y revisiones periódicas con cardiólogo" Clavado. De cara a su cirugía eso sí, le pediría un ecocardio para actualizar la FEVI y le diría a su anestesista que evite fármacos inotrópicos negativos, evitar anemias severas, y si se producen y hay que perfundir varios concentrados que se haga confirmando que el paciente haga balance negativo hídrico.
Y creo que no hay más cosas.
Venga, chicos, las dudas
@HiguerasJavier
Pero crees que exista la posibilidad de que hayan invertido los cables de los miembros superiores y esa Q en DI y VL no se real?
En ese caso DII y DIII estarían invertidos así como VL y VR.
La P negativa en DI y positiva en VR me mosquea. No es una Dextrocardia. Un ritmo de aurícula izquierda con PR largo podría dar P negativa en DI pero no positiva en VR.
-" Continuare interviniendo en este foro...." Para nosotros esto ya es un premio, que os merezca la pena intervenir. Gracvias
-" intentando errar menos" Claro. Así aprendemos todos. Aquí no hay nadie infalible y yo estoy el primero de la lista de los "no infalible". Aquí el truco es no creerse el clásico "eso son cosas que se ven" que suele significar "no tengo ni idea pero me da vergüenza reconocerlo". Por eso es tan importante que participe mucha gente. Cuantas más opiniones, más difícil es que me columpie y os engañe a todos ;-)
Gracias a todos por vuestra participación
- DI se invierte (como en espejo)
- AVF Queda igual
- DII y DIII se intercambian
-AVR y AVL se intercambian
- La polaridad de las ondas P se intercambian en DI y aVR: DI (P-) AVR (P+)
Así que haciendo una abstracción que espero que me sigáis:
Vamos a imaginar que nuestro paciente, además de un BRD tuviera un Hemibloqueo posterior: Tendría un QRS muy negativo en DI y aVL y Positivo en DII, DIII, avF.
Bien vamos a hacer un esfuerzo mental:
- Cambiamos aVR por aVL. La verdad es que el aVL de este ECG tiene mucha pinta de aVR. Al cambiarlo tenemos un aVL muy negativo.
- Ahora invertimos el QRS en DI. Nos queda un QRS con una mínima onda R y una gran S.
- Con estos dos componentes negativos (DI y aVL) tenemos mucho ganado hacia un HPI.
- Intercambiamos DII por DIII y aVF se queda igual. Tenemos nuestros QRS positivos
- Y ahora vemos que además cuadran las ondas P cambiadas en DI y aVR.
Así que compañeros: Lo que teníamos es un paciente con un BRD isquémico, con su Q preciosa y todo, con un QRS ancho y feo... Y un hemibloqueo posterior que no hemos diagnosticado (yo el primero) porque hemos hecho mal el ECG, cambiando la derivación del brazo izquierdo por el derecho. Como casi siempre DI es positivo al cambiar aVR por aVL nos da un QRS negativo. Pero si de base tengo invertido el QRS en DI (por ejemplo por un hemibloqueo posterior) y cambio la derivación aVR por aVL se me invierte el QRS y me aparece un QRS predominantemente positivo. ¿Me habéis seguido?
La descripción definitiva es: Ritmo sinusal, con P invertida en aVR y DI por intercambio de las derivaciones de los miembros. Eje derecho, dificil de ver por el cambio de derivaciones. DI realmente sería negativo y aVF es positivo. Y esto es así porque el paciente tiene un hemibloqueo posterior asociado. Además tiene un BAV 1er grado y un BRD ancho y feo, con una onda Q en V1, sugerente de cardiopatía isquémica dependiente de una DA proximal, lo que nos tiene que obligar a pensar en una disfunción ventricular.
Chicos, perdonad el lío que os he montado. Y muchísimas gracias a los que me habéis ayudado a salir del error. ¿Alguien se ha quedado con alguna duda?
He leído esta mañana una frase que me gustaría compartir :
-"el maestro que intenta enseñar sin inspirar en el alumno el deseo de aprender está tratando de forjar un hierro frío"
( Horce Mann ).
Olé por el aula de electros y su capacidad de inspirar… Buen fin de semana.
Espero no haberos liado demasiado.