ECG 29 Septiembre 2014

Ritmo sinusal a 82 lpm. Eje a la izquierda. Posible CAI. HBAIHH. Ligera supradesnivelación de ST de V1-V3 y en DI y aVL. Descenso ST en derivaciones inferiores. Onda Q/pérdida de fuerza de R de V1-V3.
Juicio dx: IAM anterolateral. Posible cardiopatía HTA basal.
Plan: A hemodinámica.

Más opiniones?

Ritmo sinusal, a 78 lpm, onda P con porción final negativa en V1 y V2 (probable CAI), eje cardiaco desviado hacia la izq. (-45º), HBAI, elevación del ST en I, aVL, y de V1 a V3, con infradesnivel del ST en II, III, aVF, ondas T altas y asimétricas de V2 a V4.
Dx: IAMEST anteroinferior, probable episodios de Angina inestable, HBAI.
Plan: Dado a que el paciente refiere episodios de dolor torácico de forma intermitente de aprox. 6 hrs de evolución y presentar elevación de las enzimas de isquemia miocardica:
1- Pasar al paciente a la sala de Observación pendiente de seriarle enz. cardiacas 6hrs tras las 1ras.
2- Dieta absoluta.
3- Colocar Monitor de Vitales.
4- O2 con gafas nasales a 2ltrs/min.
5- Si dolor torácico: Nitratos: SL o IV. + Cloruro Mórfico iv.
6- Doble antiagregación: AAS 300mg vo / Clopidogrel 300mg vo.
7- Enoxaparina s.c. c/12 (ajustada a peso, edad y función renal).
8- Atorvastatina 80mg vo c/24hrs.
9- IBP vo. c/24hrs.
10- Valorar uso de Betabloqueantes si HTA.

Buenas tardes.
RS a 75 lxm eje negativo a más de -30ª por HBASI, PR< 200 msg, QRS< 100 msg, QTc < 450 msg.
QS en V1-V2-V3 con ST elevado en V1-V2 y algo más dudoso en V3. ST negativo en derivaciones II-III-AVF, lo cual unido a la clínica y la ligera movilización enzimática lo haría compatible con un SCACEST anteroseptal con afectación en espejo de las derivaciones de miembros. Realizaría las derivaciones V3R y V4R para valorar afectación del VD. El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la realización del EKG ha permitido formarse ese QS. En mi medio de trabajo, daría 250 mg de AAS, 75 mg de Clopidogrel ( en personas mayores de 75 años se debe evitar la dosis de 300 o 600 mg, salvo si es un SCASEST). Valorando TA ( no < 90 mm TAS) y FC ( no > 110-120 lxm), administraría una perfusión de Solinitrina ( 10 mg en 100 cc de SG5% cristal) a pasar , de inicio a 10 mcg/min ( 10 ml/h) e ir subiendo según dolor, TA y FC. Si no cede el dolor y la TA lo permite, 3-5 mg de Cloruro morfico repitiendo, si es necesario cada 15 min. Oxigenoterapia 8-10 l/m para mantener saturación > 95%.

Buenas tardes a todos, allá voy con el ECG de esta semana!!

Se trata de un ECG en ritmo sinusal a unos 75 lpm aproximadamente, hemibloqueo anterior izquierdo con un eje en torno a -45º. PR normal, y un QRS estrecho, con una lenta progresión de la R en precordiales hasta V4. Además, en estas derivaciones podemos observar un QS en V1-V3, junto con una elevación del segmento ST en V1-V3, así como en aVR. Siguiendo con la replarización, veo un descenso del segmento ST en derivaciones de cara inferior (DII, DIII y aVF), así como un ascenso en aquellas que corresponden a la cara lateral alta del ventrículo izquierdo (DI y aVL). El intervalo QT y los volatjes son normales.

una vez descrito el ECG, aludiendo más al manejo del caso clínico, si este paciente viene con dolor torácico, como es el caso, lo manejaría como un IAMCEST, con doble antiagregación, anticoagulación y coronariografía urgente, sospechando que el vaso afecto sea la arteria descendente anterior, más concretamente en su segmento proximal (por la elevación de ST en derivaciones de cara lateral alta del venrículo izquierdo, que corresponde a la arteria diagonal).

Otra opción que se me ha pasado por la cabeza es que se trate de una lesión de tronco coronario izquierdo, aunque para afirmar esto me faltan criterios (elevación de ST en aVR +/- V1, con descenso en 5 o más derivaciones), por lo que diría que la arteria amenazada es la descendente anterior proximal, y que, además, ya hay onda Q de necrosis.

Espero no haberme desviado mucho esta semana! Un saludo para todos!!

Por cierto, se me olvidó comentar que se debería haber avisado a cardio/hemodinámica antes de esperar a las enzimas cardíacas.

Yo creo que es compatible con una DA proximal o lesión de tronco y habría que llamar a hemodinámica.

Caraterísticas del registro correctas.Ritmo sinusal a 72x´.PR normal Eje a -60º QRS estrecho con escasa progresión de la R hasta V4.QS de V1 a V3 Descenso de ST en cara inferior y elevación de ST en en cara anteroseptal, con S3>S2elevacion de ST en VR y D1 y aVL. Datos muy sugestivos de lesión en el Tronco de ACI Lo derivaria con Urgencia a hemodinámica Es una situación crítica con alto riesgo para la vida del paciente.Un saludo

RS a 75lpm. PR normal. QRS estrecho con imagen de hemibloqueo anterior de rama izquierda, con eje desviado a la izda. Onda QS de V1 a V3. Supradesnivelación submilimétrica en V1 y completa en V2 y V3, con ondas T picudas de V2 a V4. Descenso de ST en II, III y aVF. QT normal.
Teniendo en cuenta estas características me parece un SCACEST de cara anterior con posible imagen especular en cara inferior, con probable afectación de la DA. Realizaría cateterismo urgente y mientras tanto doble antiagregación y perfusión de nitro.

Rítmo sinusal a 75 lpm, eje izquierdo, hemibloqueo de rama izquierdo anterior, PR normal , QRS estrecho, QT normal. alteración de la repolarización en cara inferior con ST negativa en II-II-AVF, y ascenso en cara anterior V1 a V4.
Podría pensar que la paciente comenzó primero con isquemia de cara inferior de ahí los descensos de ST (que sería compatible con la evolución del EKG), lo que no me cuadra es la poca elevación de encimas cardíacas (porque si no he leído mal se habían elevado pero no mucho)......estoy con la duda de la imagen especular, que por seriación de encimas puede ser, pero por evolución del dolor me parece más afectación de ambos lados ( la cara inferior y anterior).
En cuanto a los ascensos son más compatibles con el momento agudo, signo de estar sufriendo un cuadro de isquemia en ese momento, de la cara anterior y septo ( afectación de la DA).... Por tanto también creo que habría que llamar a los hemodinamistas.

Bueno, pues ya es jueves. Aunque esta vez lo habéis clavado casi todos, aquí va mi relato:

Ritmo sinusal a 75 lpm, eje izquierdo por HAI. Voltajes normales. Conducción normal
Y la repolarización. De una somera vista se aprecia el claro descenso del segmento ST en DII, DIII y aVF de 1 mm (flecha verde). Y ya sabéis: cuando veo descensos busco los ascensos.
Se puede ver elevación del segmento de ST de V1-2 con onda Q delante (flecha roja) y ascenso de ST en DI y aVL. Muchas veces las elevaciones son menos claros que los descensos.

Así que el diagnóstico es: IAM anterior. El cateterismo mostró una DA proximal ocluida, DA media severa y OM proximal severa.Puesto que el ECG admite pocos diagnósticos diferenciales, pasamos al punto de correcciones:
- "IAMEST anteroinferior, probable episodios de Angina inestable, HBAI. Pasar al paciente a la sala de Observación pendiente de seriarle enz. cardiacas 6hrs tras las 1ras." Error. Si es un SCACEST no esperamos a nada, ni a las enzimas ni a nada. Hoy fibrinolisis o ACTP primaria:¡Hay que abrir el vaso urgentemente!
-"en personas mayores de 75 años se debe evitar la dosis de 300 o 600 mg, salvo si es un SCASEST" Antonio, ¿de donde has sacado esta información? En nuestro medio, en un SCACEST todo el mundo se lleva la dosis de carga.
- "administraría una perfusión de Solinitrina ( 10 mg en 100 cc de SG5% cristal) a pasar , de inicio a 10 mcg/min" La perfusión de nitroglicerina es el remedio para el que ha tenido un dolor centrotorácico y ya se le ha pasado y no quieres que le pase de nuevo. Al paciente con dolor torácico, NTG sublingual. Si hacéis un cálculo con el vademecum, para pasar la dosis de NTG que pasa con la NTG sl, habría que poner la bomba a 10-20 ml durante 3-5 minutos, según la perfusión que uno hace (os invito a hacer estos cálculos a cada uno con la concentración de la bomba que se pone en vuestro hospital)

Y nada más por hoy.
Contadme las dudas, compañeros
@HiguerasJavier @cardioteca

Hola Javier, esa información sobre la dosis de Clopidogrel en mayores de 75 años, es textual de una circular que nos remitió el Distrito Sanitario al que pertenezco, a través su Unidad de Farmacia, que viene entrecomillada procedente del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, mi Hospital de referencia. No tengo aquí el texto, está en mi consulta, lo puedo escanear y enviarlo. No es reciente, puede tener tres años o así, pero no he tenido otra información posterior en sentido contrario, sólo que, sin hablar de edad, si el paciente se puede beneficiar de angioplastia primaria, se dan 600 mg.
Respecto a la Solinitrina, siempre la doy sl en primera instancia, hasta 2 comprimidos. Si no cede el dolor tras el segundo, se inicia la perfusión, que se comienza a 10 ml/h pero se sube hasta 30 ml/h según dolor, TA, FC. Si no es así, si tengo al paciente aún con dolor y tras varios EKGs seriados confirmo ST elevado en determinadas derivaciones,cual es la actitud a seguir.

Hola Antonio, desconozco la circular de tu Distrito Sanitario, que seguro que la han realizado expertos en la materia (no lo digo con coña, que en internet es difícil matizar los tonos), sin embargo yo creo:
1) Un SCACEST como este claro que va angioplastia por lo que aquí dosis de carga. Ergo a los SCACEST dosis de carga (curiosamente no hay ensayos clínicos de clopidogrel en SCACEST )
2) Ciencia, ciencia tenemos poca. El clopidogrel mostró su utilidad en el estudio PCI CURE (2001), con dosis de carga de 300 a todos y mostró mejoría en todos los grupos etarios. No se excluyeron ancianos... pero la edad media del estudio fue 60 (aprox +-10). Pero la otra medida, la de dar 75 mg a un paciente con SCASEST hasta donde yo sé no se ha estudiado. Esa dosis hará que tengas antiagregado a tu paciente en 3-4 días... ¿Te daban alguna referencia para ese uso?
3) Si la ciencia no queda clara vamos a las guidelines:
Europea del SCASEST: http://bit.ly/1yAHQbO pag 3018: En estos pacientes Ticagrelor/Prasugrel y si no es posible Clopidogrel en dosis de carga de 300 (sin límite de edad)
Americana del SCASEST: http://bit.ly/1oEEACE apéndice 3, también dosis de carga de 300 sin restricción de edad...

No sé si este es el foro para este debate, pero si no te dan una referencia que yo desconozco para dar una dosis más baja...creo que eso tiene su riesgo...

Muchas gracias, Javier, te agradezco mucho tus respuestas que nos permiten aprender a todos. No hay referencia bibliográfica en esa circular, aunque no la tengo presente, no recuerdo que la tenga, mañana lo comprobaré. Dosis de carga, 300 mg a todos, sin distinción de edad, por lo tanto. Los 600 mg para los que van a angioplastia primaria, aunque en AP no se puede saber con certeza quien la recibirá una vez llegado al Hospital, aunque si los tiempos van bien (inicio de la clínica, atención en AP, cálculo del tiempo de llegada al Hospital, ...), por tanto a todos 300 mg.
Yo creo que éste es un magnífico foro para aprender y estas informaciones finales son el colofón a esta estupenda página pues la hacen más completa. Ya se la he recomendado a varios compañeros. Muchas gracias.

Javier, la elevacion del ST en aVR suele ser un dato sugestivo de lesión del tronco de la CI?

Sí, Tomás una elevación de ST en AVR se puede ver en IAM por lesiones de TCI, es verdad que a menudo junto con descenso de ST en varias derivaciones. No en vano, este paciente tenía una descendente anterior proximal ocluida y una Cx severa lo que es muy similar en efectos hemodinámicos aquí una enfermedad de tronco severa.

Antonio, muchas gracias por tus palabras

Gracias Javier.