ECG 28 Julio 2014

Frecuencia de 60x´.Presencia de ondas P retrógradas, con eje electrico derecho, QRS estrecho con onda R alta en precordiales derechas con onda T negativa expresión típica de sobrecarga de cavidades derechas" tipo barrera" de la escuela mexicana. Llama la atención la presencia de rS en V5 y V6 sugestivo de rotacion en el eje longitudinal del corazón por la presencia de HVD. El trazado en una persona joven como ésta se puede deber a Estenosis Pulmonar , HT pulmonar primaria . Realizaría un Ecocardiograma para completar estudio. Un saludo a todos

Hola,
Ritmo no sinusal a 63 lpm, eje derecho, QRS normal, QT normal, presenta rS en DI y aVL, Rs en V1 y V2 RS en V3 rS en V6 mostrando alteración en la transición eléctrica con cambio en el eje longitudinal.
Presenta onda P retrógrada en todas las derivaciones. T invertida asimetrica de V1 a V4.

Análisis: el electrocardiograma muestra una clara sobrecarga de cavidades derechas que simula un hemibloqueo posteroinferior, pero supongo que no lo tiene, por lo infrecuente que es, además presenta un ritmo infrahisiano con P retrograda que se confunde en derivadas derechas con la onda epsilon de la DAVD.

Al paciente hay que hacerle una buena historia clínica averiguar por muertes en familiares a temprana edad, un buen examen físico, definitivamente hacerle un ECOTT y un Holter.

Para mí el dx es HVD y posiblemente la causa sea una congénita sea un Ductus, un Foramen oval permeable, CIA etc, CIV?

Y como dx diferenciales descartar una DAVD por los siguientes hallazgos en el ECG: R alta en derivadas derechas, T invertida en V2, V3 V4, onda epsilon??? (Repito que para mí es una p retrograda y no una onda epsilon, pero se debe tener en cuenta).

Saludos.

Bueno vamos a ser sistemáticos porque no tengo ni idea.
Ritmo sinusal entre 60 y 65lpm, - en I + en AvF, eje derecho, PR: parece que las p están incluidas en el intervalo ST y de forma invertida. QRS normal, Signos de hipertrofia derecha y septal (V1-V4). T invertida en v1-v4.
No se si la muesca es en ST es la onda p u otra cosa, diagnósticos a descartar:
1. Displasia arritmogénica del VD: La onda p invertida podría ser una onda épsilon; pero esta suele encontrarse sólo en v1-v3 y aquí la vemos en todas las derivaciones. Además esta enfermedad consiste en que parte del tejido muscular se sustituye por tejido adiposo, por lo tanto el voltaje estaría disminuido ¿no?. La incluiría en el dx pero la veo poco probable.
2. CIV: por ser la malformaicón más frecuente que, además produce sobrecarga del VD. Creo que este es el diagnóstico más probable.
3. Otras malformaciones genéticas que den sobrecarga del VD pero que además, puedan cursar de forma subclínica. La CIA daría más bien un ekg con morfología de BRD y ondas p grandes.
4. Estenosis pulmonar... ¿puede ser subclínica y dar estas alteraciones en el ekg?

Ritmo no sinusal a 60 lpm. QRS entre 80 y 120 mseg, desviado a la derecha. Rs en V1 y V2, con S prominentes en V5-V6 compatibles con hipertrofia del ventrículo derecho. QT normal. Descenso de ST e inversión asimétrica de la onda T en V1-V4, además de aVR (más simétrica). Probables potenciales de bajo voltaje postexcitación en II,III,aVF, y V2 (camuflados por las ondas R enormes de V3).

Según lo descrito, me decanto más por una displasia arritmogénica del ventrículo derecho y apuesto a que esas mellitas al final del QRS sean ondas épsilon, aunque es verdad que son típicas en V1-V3, según acabo de leer. Tampoco es descartable que sea una CIA con hipertrofia del VD secundaria a la sobrecarga de volumen u otra cardiopatía congénita con hipertrofia del VD (CIV, Fallot, Estenosis pulmonar, etcétera).

Lo que no acabo de ver por ningún lado es de donde sale el ritmo de este electro: del nodo AV y P pegadas al QRS retrógradas en lugar de las ondas épsilon?
También puede ser otro feo y del atleti y tener varias cosas, visto lo visto por aquí.

Muy interesantes comentarios. Varios apuntes.
-¡¡Excelente que os hayáis dado cuenta que no es un ritmo sinusal.... pero hay que mejarse en qué ritmo tiene uno!!! Uno no tiene un "ritmo no sinusal" sino uno "ritmo X".
- Estáis orientando todo a cardiopatías que no producen muchos síntomas, imagino que por el antecedente de que está asintomático (AHORA), pero no sabemos nada de su historia pasada, no tenemos al paciente delante para preguntarle nada o para ver si tiene cicatrices de esternotomías....
Ale echad a volar vuestra imaginación
PD: Bienvenido Eliu David. Esperamos que esta página te aporte lo sufienciente para dedicarnos unos minutos todas las semanas ;-)

Gracias Javier, pues sí la verdad es que estoy aprendiendo mucho con estos casos :D. Ánimo y a seguir con la labor

Ritmo de la unión con conducción retrógrada ventrículo auricular, 60 lpm,eje derecho.Criterios de hipertrofia de ventrículo derecho con sobrecarga sistolica del mismo por lo que tendrá hipertensión pulmonar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
1-Estenosis pulmonar congénita sería la primera en la que pensaría pero no es muy frecuente.
2-comunicación inerauricular yo creo que este es menos posible porque es muy joven para tener tanta repercusión,pero lo desconozco porque no se cuánto tiempo hace falta de sobrecarga para dar estas alteraciones eléctricas, además también habría datos de crecimiento auricular.
3-comunicación ínterventricular es más posible que la anterior yo creo, lo que no se es si estaría asintomático hasta los 17, en cambio la CIA se puede diagnosticar en la edad adulta.
Así le haría un ecocardio después de la historia clínica y la exploración y saldría de dudas

Hola a todos.
Ritmo de la unión a 70lpm con conducción retrógrada V-A 1:1. Eje normal. Rs V1-3, RS V4, rS V5-6. Ondas T negativas asimétricas (descenso lento-ascenso rápido) desde V1-4 compatible con sobrecarga e hipertrofia de cavidades derechas.

En este caso, pensaría en las causas que pueden provocar sobrecarga de cavidades derechas:
- Estenosis pulmonar significativa.
- CIV posiblemente congénita (joven de 17 años, asintomático).
- CIA menos probable ya que suele diagnosticarse más tardíamente y suele dar patrón de BCRDHH y crecimiento auricular.
- Tetralogía de Fallot.
- TEP (muy poco probable).
- DAVD como se ha comentado anteriormente no me parece un ECG típico.
- Otras causas que provoquen HTP significativa.

A este paciente, le preguntaría por antecedentes personales y familiares, AF de muerte súbita en la familia, indagaría en sintomatología y le realizaría un ecocardiograma que posiblemente nos daría el diagnóstico definitivo.

hola, ritmo empieza el problema , detrás del QRS se ve una muesca en especial se aprecia bien en II y parece una P retrógrada, junto con el QRS estrecho parece un ritmo de la unión. eje desviado a la derecha, QRS sin ondas Qs patológicas, voltajes aumentados en precordiales con criterios de Hipertrofia ventricular, respecto a la repolarización tiene Ts negativas y alteraciones de ST de V1-V4.

suponemos que no está tomando fármacos porque no lo dicen, pero habría que preguntar por si toma algún fármaco como la digoxina que puede originar un ritmo de la unión, por otra parte tiene HVD, luego habría que pensar en alguna patología que produzca eso, una cardiopatía congénita con estenosis de la pulmonar quizás?, en cualquier caso habría que explorarle y hacerle la historia clínica, ver si tiene soplos, si ha presentado cianosis con el esfuerzo... y con el eco saldremos de dudas jeje.

Un saludo!

Como muchos lo habéis pedido hemos llamado al muchacho para explorarle. Ha venido solo porque la madre trabaja, y por supuesto no ha traido informes. Nada más quitarle la camiseta vemos la cicatriz curada de una esternotomía media. El chico dice que le operaron del corazón una o dos veces cuando era muy pequeño, casi recién nacido y que le revisan en su hospital todos los años. Ahora está asintomático

Hola, pues despues de lo que has dicho teniendo en cuenta un ritmo de la union, la hipertrofia de ventriculo derecho y la esternotomia de repeticion del recien (elucubro para cerrar la comunicacion interventricular que a veces necesitan reoperacion) y como ya sugirio Rafael, pues creo que puede ser una Tetralogia de Fallot. un saludo

Aquí voy, aunque creo que ya està todo dicho, pero así practico!

Ritmo de la union (p retrogradas negativas en I, II, V1-V6 y positivas en aVR, aVF y III) a 60 lpm. Eje derecho. QRS estrecho. Rs V1-V3, rS V6, con signos de hipertrofia ventricular derecha. T negativas en V1-V4 asimetricas (descenso lento, ascenso rapido, que imagino que se debe a la p retrograda). T isodifasica en aVL.

Dando que la cirugía fue muy precoz, supongo que la HVD será consecuencia de la misma, y cirugías tan precoces, por su gravedad, se me ocurre una trasposicion de grandes vasos. Si fuera una CIA sintomatica¿ se realizaria de forma percutanea o por esternotomia? Un tetralogia de fallot, se suele manifestar al año de vida. Una CIV sintimatica tratada precozmente no tendría porque dar una HVD ahora ¿no?

Ana, ¿por qué mecanismo alguien que tuvo una traspo y sigue vivo puede tener HVD? Piénsalo bien que estas apunto de quemarte (=acertar)

Parece que actualmene la técnica que se usa para corregir la TGV es el swich arterial o técnica de Jatane ,pero antiguamente se usaba la técnica de Senning o de Mustarr que consiste en intercambiar las aurículas.Por eso en realidad el ventrículo derecho es el izquierdo porque a el llega la sangre de la aurícula izquierda y el izquierdo es el derecho porque a el llega la sangre de la aurícula derecha.
Bueno así lo entiendo yo

Uf, pues se me ocurre, de forma simplista, que si, por ejemplo, le hicieron un Jatene (que creo que es la corrección más fisiológica) le dejaran alguna cicatriz en el tronco pulmonar que le haya producido una estenosis y consecuentemente una HVD...

Supongo que las cicatrices de tanta sutura, dejaron al nodo sinusal sin sus haces internodales de Bachmann, Wenckebach y Thorel, y esto dio lugar al ritmo de la unión.

Jeje, qué te parece mi teoria, Javi!

Pues una vez más habéis estado geniales, en especial Anay y Maria Asunción que han terminado de clavarlo.

Vayamos por partes, que decía Jack el destripador:
Ritmo nodal, con ondas p retrógradas visibles en todos los QRS como pseudo S, a poco más de 60 lpm.
Eje muy derecho, con QRS estrecho. ¿Hay Hemibloqueo posterior? Recordemos los criterios:
1)Desviación del eje a la derecha..... sí lo tiene
2)R pequeña en d1....... Si lo tiene
3)Q pequeña en DIII.... si lo tiene
– QRS normal o con BRD (habitualmente sin BRD).... sí lo tiene
– “en ausencia de HVD”......NO LO TIENE. NUESTRO PACIENTE TIENE UNA HVD BRUTAL

QRS- Voltajes aumentados enormemente en las derivaciones derechas, que hacen sugerir HVD. y disminuidas en las derivaciones izquierdas. T negativa asimétrica en derivaciones derechas que va más a favor de la hipertrofia de VD.

Así que el diagnóstico electrocardiográfico como habéis dicho todos es : ritmo nodal con HVD grave, que invita a pensar en cardiopatía importante.

Respiro y seguimos

Los diagnósticos diferenciales, pues todas las patologías que produzcan HVD grave.
Por los datos clínicos que luego os añadí, como dijo Ana, si se operó muy pronto es que era una cardiopatía letal, de ahí que una buena candidata fuera la trasposición, que es lo que tenía nuestro paciente, pero con la corrección actual, switch arterial no se produce la HVD. Como dijo Maria Asunción la técnica de Mustard sí que la producía. Fijaros en las diapositivas 58-60 de esta página de internet http://slideplayer.es/slide/107370/ y en este capítulo del libro: http://books.google.es/books?id=lJfiopavoqMC&pg=PA179&lpg=PA179&dq=complicaciones+de+tecnica+de+mustard&source=bl&ots=dSZIzY0DCX&sig=Ng2CpYN-aK2_yLFfxh3k_36ONGo&hl=es&sa=X&ei=yHXaU8nxDKKn0QWu8YG4Dw&ved=0CDYQ6AEwAg#v=onepage&q=complicaciones de tecnica de mustard&f=false.
Esto es lo que tenía nuestro paciente. Os podéis imaginar que semejante afectación de la aurícula derecha, se carga con mucha probabilidad el ritmo sinusal... que es lo que tenía también nuestro paciente.

Por último, alguna corrección:
Este no se parece a un ECG de displasia. Tiene las T negativas y una muesquecita que son las p, que alguien puede confundir con la onda epsilon pero casi más importante qeu todo eso, es la presencia de unos voltajes pequeños (el músculo que es el que produce los voltajes se ha convertido en grasa). Mirad uno de internet poniendo ECG de displasia arritmogénica en google tenéis mil...

- TEP. NAda agudo produce unos QRS tan grandes. El TEP además se asocia a taquicadia sinusal, o por lo menos no a bradicardia

Y nada más, amigos. Contadme vuestras dudas.
@HiguerasJavier