Curso ECG: Artefacto de movimiento

Ya está el ECG de esta semana, ¿quién se anima primero?

Ritmo parece un flutter 3:1, aunque no se ven las ondas en todas las derivaciones,frecuencia 75 lpm,eje QRS -30º, ondas T negativas de V4 a V6. Correcta transición de onda R, con persistencia de la S hasta V6.
Si es un flutter es emboligeno igual que la FA y hay que anticoagular , puede aparecer en pacientes EPOC, y responde peor a Cardioversion química que la FA suele necesitar Cardioversion eléctrica.

Rectifico la conducción del flutter sería 4:1, que no me di cuenta de la frecuencia,si fuera 3:1 estará más rápido sobre 100 lpm,típico con ondas positivas en derivaciones inferiores y negativas en V1

Ritmo No sinusal a 80 lpm, eje en -60, QRS normal, QT normal, Transición eléctrica en V5 -V6. Ondas f gruesas arritmicas.

Análisis: pienso que puede ser una Fibrilación auricular Bloqueada de ondas fibrilatorias gruesas no descarto el Flutter 4-1 pero creo que es una fibrilación, ya que no hay regularidad de las ondas f gruesas pero insisto que un dx válido muy válido es el Flutter típico.

Dx : Fibriloflutter?? Fibrilación auricular bloqueada de ondas gruesas. Igual si es fibrilación seguramente es istmo dependiente como flutter. Y si es flutter también por obvia razón se aisla el istmo.
Tiene además un HAI.

Saludos.

Hola, Ritmo sinusal 80/min eje izq -60, Hemibloqueo de la subdivision anterior (eje izquierdo, q pequena en la derivacion I, sin prolongacion del QRS aprox 0,21 aqui) Alteraciones de la repolarizacion en V5-V6 T negativas.

Analisis: Yo me voy a tirar a la piscina creo que es un artefacto por vibración, tiene pseudoondas f en las derivaciones de las extremidades, en V3 por ejemplo la distancia RR es constante, y yo distingo creo que dos P antes de los QRS que estan ademas equidistantes, la morfologia de los dos complejos consecutivos me parece igual por lo cual yo creo que esta en sinusal.

Otra cosa y esa alteracion V5-V6 de la repolarizacion en un paciente con ictus, podría deberse a un aumento de la presión intracraneal? he encontrado este articulo para explicar a lo que me refiero. http://www.medicinainterna.org.pe/pdf/SPMI 2014-1 articulo 8 la repolarizacion_ventricular.pdf

Entiendo que Luis que ve un artefacto en este ECG le dará de alta sin anticoagulación, ¿no? Por contra, los que veis FA/flutter (el fibroloflutter no existe, o es flutter o es FA) sí le anticoagularéis ¿no?

Pues lo primero descartaria un ictus hemorragico (CT) que contraindicaria un tratamiento anticoagulante. Porque siendo consecuente con lo que he dicho, si esta en sinusal pensaria mas en hemorragico y no en cardioembolico. Pero bueno si no tuviera el ictus hemorragico y tuviera la opcion, revisaria si ha tenido historia de fibrilacion auricular paroxistica y los SCORES (CHADVASC, HASBLED) de riesgo por si hay indicacion.

Javier, si tienes razón, mi dx definitivo es fibrilación auricular bloqueada de ondas gruesas, que mal llamado "fibriloflutter" por las características de la onda f gruesa y porque lo han relacionado etiológicamente más con macroreentradas algo mas organizadas que en una microreentrada de la fibrilación, pero realmente es vdd que no existe fibroflutter.

Interesante lo que dice Luis, no lo había pensado...pero para mi sigue siendo una FA bloqueada de ondas gruesas y si anticoagularía dependiendo el CHADS VAS Y EL HAS BLED, teniendo cuidado que no sea hemorragico e igual siendo isquémico tambien con cuidado, dado que muchos isquemicos se vuelven hemorragicos.

Sería interesante conocer el tipo de ictus y su gravedad, los cardioembolicos por FA son mucho mas graves, trombos mas grandes, se convierten mas facil en hemorrágicos, zonas de mayor peligro y pacientes con mas comorbilidades y mas añosos.

Bajo voltaje generalizado.Ausencia de ritmo sinusalFr 75x.Ondas F Eje normal QRS estrecho rítmico .Trazado sugestivo de Fluter común con conducción 4x1´. El flúter es una arritmia embolígena igual que la FA .La indicación de ACO depende del CHADSVasc y el el HASBLED.
Durante un ictus agudo si es isquémico anticoagularía con HBPM ( aunque desconozco si hay algún ensayo que demuestra la prevención del Ictus carduioembólico con HBPM)En este caso valorar la posibilidad de que si es isqúmico puede trasformarse en hemorrágico y habría que retirar los anticoagulantes. Llama la atención no encontrar mas alteracione en el ecg ya que dyurante la fase aguda suelen producirse alteraciones agudas de la repolarización( corrígeme Javier)

Ha sido un AIT de 24 horas. Recuperación ad integrum. Ecocardiograma trastorácico normal. Hasta este ECG nunca se le ha documentado FA previa. TAC cerebral sin hemorragia. HTA. DM. No problemas hepáticos. No otros problemas Gastrointestinales. No otra enfermedad coronaria conocida.
¿Os sirve todo esto como ayuda?

Me está gustando mucho la discusión de este ECG. Vamos, todos los que tenéis una opinión y no la queréis arriesgar: Echadle valor

Bueno pues yo no le anticoagulo. De acuerdo a lo que he dicho, y a que no hay FA previa, no veo indicación.

Hola. Casi se me pasa comentar que estoy con nefro y endocrino ahora liado jeje

Ondas F negativas en V1, y positivas en cara inferior (II, III y aVF), o sea lo contrario a lo que veríamos en un flutter típico, las ondas parecen de flutter atípico. rítmico a 84 lpm, conduce 1 de cada 4 Fs (que van a unos 300 lpm). eje a -30 más o menos.

QRS en el límite a 120 ms aproximadamente, con patrón de HBAI, No veo ondas Qs patológicas y respecto a la repolarización Ts negativas de V4-V6.

De modo que parece que se trata de un flutter atípico, y hay que recordar que los flutters se anticoagulan igual que la FA (CHADS-VASc y HASBLEED) porque tienen el mismo riesgo de embolismo luego si que tiene causa de embolia.

Un saludo!

Buenas tardes a todos!
Aunque ya lo habéis hecho vosotros, voy a empezar mi comentario describiendo el ECG, allá voy!
Se trata de un ECG rítmico a 84 lpm, con un hemibloqueo anterior izquierdo, QRS estrecho, voltajes y QT normales, sin ondas Q patológicas, y lo único que me llama la atención en cuanto a la repolarización es que creo que hay unas T negativas en V4-V6, con una adecuada progresión de R en precordiales.
En cuanto al tipo de ritmo de este ECG, yo pienso que el paciente está en ritmo sinusal (con un PR largo, que no he mencionado antes), y por lo tanto no lo anticoagularía, porque en DI no se observan las ondas F, que deberían poderse ver en todas las derivaciones, (en unas más que en otras, como en V1 por ejemplo) en caso de tratarse de un flúter auricular, y el hecho de que se observe algo que se asemeja en el resto de derivaciones lo atribuyo a un artefacto por los movimientos respiratorios del paciente, por eso creo que está en ritmo sinusal.
También creo que no se trata de una FA bloqueada, porque el QRS es estrecho, y esto podría suceder en caso de que el escape fuera nodal, pero nunca a 84 lpm.

1)Ritmo… tachán, tachán… Pues vemos ondas F (o algo similar) en casi todas las derivaciones, menos en DI y V3 donde se ve una hermosa p sinusal. Ergo, como no se puede fibrilar en 10 derivaciones y en 2 no… Resulta que este es un señor que está en ritmo sinusal y que tiene parkinson…. Ojo, no es como dijo alguno porque en todas las derivaciones del ECG se tienen que ver las ondas f, es porque en 2 derivaciones vemos onda p única y con aspecto muy sinusal. Si en esas dos derivaciones no hubiera actividad auricular… esto se parecería mucho más a un flutter.
2)El resto del ECG es sencillo, con un eje normal (por poco), una conducción ligeramente alargada (PR en límite alto) y voltajes normales. En la repolarización la transición de la R que habitualmente se produce entre V3 y V3 aquí se da entre V5 y V6 (esto es cuando R > S). Y tiene unas ondas T negativas en V5-6 que como alguien dijo se puede ver en ICTUs (no siempre en hemorrágicos)

Así que es un ECG compatible con ritmo sinusal y unas T negativas que si el paciente no ha tenido angina, con un eco normal como sabemos que tiene, tras un ICTUs tampoco hay que darle mucha importancia.
Por supuesto, no anticoagulo. Os recuerdo que hay varios tipos de ictus. El hemorrágico, claro, y luego el isquémico y dentro de éste, el que es claramente embólico, el que es aterosclerótico y el que tengo dudas. Solo anticoagulo al isquémico embólico.

Así que algún comentario que me atrevo a corregir, como sabéis siempre con buena intención, para que no os equivoquéis donde es importante no equivocarse (=hospital/consulta)

-"si esta en sinusal pensaria mas en hemorragico y no en cardioembolico". Si está en sinusal pienso en isquémico aterosclerótico, y si la técnica de imagen y/o el neurólogo te dicen que tiene pinta de embólico pues pienso que puede tener FA paroxística (veo tamaño de la onda p, las aurículas en el eco, etc).
- Para todos los que habríais anticoagulado al paciente... FIJAROS LA IMPORTANCIA DE SEGUIR MEJORANDO VUESTROS CONOCIMIENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA. No tiene hasta la fecha ningún criterio. No precisó ninguna prueba más.

Me ha encantado lo bien que habéis discutido este caso. Así mola este foro. Lo de acertar o no es muy secundario, ya os lo digo yo. Obviamente aquí escogemos ECGs que tienen truquillo, para aprender. Pero estos ECGs no los pintamos. Están sacados de nuestra urgencia, de nuestra planta... Luego os vais a enfrentar a ellos seguro. Tengo la certeza de que todos los que lo habés anticoagulado no os vais a equivocar en la práctica real cuando os toque este ECG en vuestra actividad. Fijarós si le habéis sacado jugo a este "error"
Ánimo.

Como siempre, estoy abierto a vuestras dudas porque mis imperfecciones no lo hayan aclarado lo suficientemente bien.

@HiguerasJavier

En la sección de "Otros rincones de cardioteca" hoy os presento Cardio apps. Un rinconcito donde volcamos las apps más interesantes del mundo médico-cardiológico
http://www.cardioteca.com/apps-iphone-android-software-cardiologia.html

Bueno esta pregunta es muy retorcida, pero si tenemos un paciente con el mismo ECG con parkinson y una FA, como lo diferenciarias de un flutter? Vamos si es factible diferenciarlo.

Gracias Javier, excelentísimo ECG!!!!
Muy buen caso!!!!
Y quedé con la misma duda que Luis.

Muy fácil. La FA es arrítmicamente arrítmica y el flutter es rítmico. Os compro que si alguien betabloqueó al paciente el flutter podría tener una conducción 2:1 a veces, otra 4:1.... Es decir arrítmico pero no caótico, con cierto patrón matemático.

Otra cosa que se me pasó comentar ayer. Alguien puso "Fibrilación auricular Bloqueada". Efectivamente la FA bloqueada es la única FA rítmica... pero el apellido bloqueada lo ponemos por algo. Signifca FA con BAV completo... ergo es imposible que nada con BAV completo esté a 75 lpm. FA rítmica es bloqueada... si está lento (

Gracias Javier por las correcciones y dudas, y me apunto los fallos para profundizar en ellos. Un saludo.

Gracias Por la correción Javier, aunque creo yo que si podría existir una FA bloqueada a esa frecuencia, un ritmo infrahisiano acelerado por algún aumento catecolaminérigico...pero es muy rebuscado...corrigeme si no! Pero en fin muy muy muy buen caso. Muchas. Gracias Javier como siempre se aprende cada semana.