ECG 20 Enero 2014

Hola!!
Pues en algunos QRS se ve espícula de marcapasos, alternando estimulación con el ritmo sinusal.
Yo creo que esta paciente tuvo como indicación del implante la disfunción sinusal. El marcapasos estimula cuando la frecuencia cardíaca basal de la paciente se enlentece porque no aparece onda P (no hay onda P sinusal delante de los QRS estimulados). PR normal.
Un saludo.

Buenas días:
ECG: en la parte inicial del trazado se un ritmo ventricular estimulado por MCP en monopolar a 55 lpm, pasando a ritmo propio en el quinto latido, donde se aprecia un RS en torno a 70 lpm con un PR normal y QRS estrecho, para volver a entrar en ritmo ventricular estimulado por MCP en el complejo 9. En el ritmo estimulado por MCP no se aprecian ondas P propias, ni estimuladas por MCP, lo que hace pensar que al paciente probablemente le pusieron un MCP por disfunción sinusal. Lo que podría llamar la atencion es que le hallan puesto un marcapasos VVI que es una posibilidad, tampoco se puese creo descartar que tenga un VDD pero si puedo descartar un DDD. Considerando sus 82 primaveras, si puede ser razonable que le hallan puesto un VVI.
Saludos.

Hola.

Ritmo sinusal, presenta un marcapasos que en los latidos que se ve estimulo aparece un QRS ancho luego es un V, además detecta la actividad auricular y cuando aparece antes del intervalo que tiene programado se inhibe, luego es un D (sensa las 2) y D, o sea un VDD. el PR de sus latidos propios es normal, el QRS de sus latidos propios es estrecho y no se ven ni ondas Qs, voltajes normales, los estimulados por marcapasos aparecen como QRS anchos. repolarización y QT normal.

luego es una paciente en RS que tiene un marcapasos que sensa y captura bien y que el problema parece ser que su ritmos de Ps no es bueno, pues se ve entre el 8 y 9 latido como no aparece ninguna P y por eso dispara el marcapasos, luego apostaria por una disfunción del nodo sinusal.

Un saludo

Muy interesantes vuestros comentarios. A ver si afinamos bien los comentarios, que parte de la gracia de que esta página sea por escrito es ensayar lo que pondríamos en una interconsulta. ECG:"...."

Bueno, un urgenciólogo frente a un MP, vamos…

Descripción del ECG: Empieza con ritmo V estimulado por MP a 55 lpm, sin actividad A intrínseca ni estimulada, el 5º parece un latido de fusión del MP con un ritmo sinusal. Siguen otros 3 latidos en ritmo sinusal a unos 70 lpm (con QRS estrecho, sin bloqueos AV, ni intraV, ni signos de CI en las derivaciones observadas). Después paro sinusal y vuelve a aparecer el ritmo V estimulado del inicio.

Opiniones sobre el MP: Monopolar (por el tamaño de la espiga); sólo estimula en V; la P sinusal del latido de fusión es anterior a la espiga, por lo que no debe haber sensado A?; el intervalo de estimulación (límite inferior de frecuencia) es igual que el intervalo de escape (ritmo sinusal-MC) por lo que no debe tener programada histéresis de frecuencia.

Opiniones sobre la paciente: A pesar de la edad, 87 años, los latidos en sinusal son estrechos y sin alteraciones, incluso los estimulados no tienen un QRS demasiado ancho ni alt repolarización, por lo que no debe tener cardiopatía estructural importante. La indicación del MP puede haber sido disfunción sinusal, tipo paros sinusales prolongados,…

Ritmo sinusal porque las P que veo de la derivación II son positivas y la del segundo latido de aVR negativa,frecuencia 70lpm,no puedo determinar el eje,mejor dicho en este caso no sabría.Con un bloqueo sinoauricular completo o paro sinusal con estimulación ventricular por marcapasos monopolar no secuencial programado con una histeresis similar a la frecuencia propia del paciente.Creo que es no secuencial porque no salta cuando el paciente tiene ritmo propio.
Hay un latido que es una fusión,no detecta la P propia del paciente y da un estímulo que se fusiona con un latido del normal,es el 5.
El tipo de marcapasos es un VDD,sensa aurícula y ventrículo y estimula ventrículo.Para diferenciar si es un VDD o un DDD necesitamos la rx tórax y ver si hay un cable o dos.
No tiene fallos de sensado,no hay espigas en medio de QRS u onda T, ni de captura detrás de cada espiga hay un QRS.
LO QUE YO PONDRÍA EN UN INFORME DE ESTE ECG: RS 70lpm,bloqueo sinoauricular tipo parada sinusal,estimulación ventricular con marcapasos monopolar, tipo VDD o DDD,no secuencial sin fallos de sensado ni de captura.
Revisión en un año,(no se cada cuanto se revisa un marcapasos).

Los 4 primeros latidos ventriculares estan estimulados por MP.El 5º es un latido de fusión entre un latido sinusal y el MP. Posteriormente se producen 3 latidos sinusales del paciente y el MP se inhibe. La frecuencia del MP es de alrededor de 60x´No sé seguro si es DDD ó VDD pero me llama la atención que la activación en la cara inferior debería de ser de abajo arriba es decir QRS negativos en D2 D3 y VF En V1 y V2 como está inhibido no lo podemos valorar. Por tanto no se donde esta seguro el electrodo( Si DDD uno en AD y otro VD)
Concluyendo .Ritmo ventricular estimulado por MP, alternando con ritmo sinusal.MP Normofuncionante ( no hay fallos de sensado ni de capturas) .por posible Disfunción sinusal. Uff, no lo veo nada claro Javier, pero ahí va.Efectívamente por el tamaño de la espiga ( aunque da igual) parece monopolar como apunta Ray.

También me sorprendió, como a Tomás, la casi normalidad de los QRS y la repolarización de los latidos estimulados. Con el electrodo en el ápex del VD el QRS suele ser más ancho, con morfología de BCRI y sus alt de la repolarización, y QS en casi todas las precordiales (como un extra).

He visto ECG parecidos cuando se intenta colocar el electrodo en el haz de His para producir un latido estimulado más fisiológico y acaba (después, por fibrosis) en el septo interV.

Esperaremos otras opiniones y, por supuesto, la solución de Javier…

Muy interesantes comentarios chicos y muchísimas gracias a todos por participar. Por poner picante, y siempre desde la crítica constructiva:
-María Asunción, usas el término "histéresis" que es algo que cualquiera que no sea cardiólogo probablemente no haya oído en la vida (ni tenga por qué). Pero ya que la empleas, ¿nos puedes explicar a todos que es?
- Otra cosa, a todos, ¿se puede diagnosticar un bloqueo sinoatrial tipo "ausencia de onda p" -es decir, de 3º grado- sin un estudio electrofisiólogio? ¿Es lo mismo que un paro sinusal?
- ¿Este trazado podría ser un de MP DDD normofuncionante?

Venga animaos a contestar (sí, incluso tú que habitualmente nos lees y no te atreves a contestar por un miedo mal entendido)

Hola!
A ver, es un ECG en ritmo sinusal a unos 80 lpm (a ojo), con algunos complejos estimulados por marcapasos en modo VVI a unos 55-58 lpm. Eje normal. PR a 0.20 seg (cuando está en sinusal). QRS estrecho (ídem). No alteraciones en la repolarización.
Cuando el QRS es secundario a la estimulación del marcapasos me llama la atención que no tiene la típica imagen de BRI, así que creo que la punta del marcapasos no está colocada exactamente en el ventrículo derecho.
No sé si eso se ha hecho con algún motivo, de todas formas imagino que la señora tiene ECGs previos y no pillará de sorpresa al cardiólogo que la revisa, porque que yo sepa no se mueven los cables con el tiempo.

Razón tienes,pido disculpas yo no soy cardióloga,todavía,pero oyes un término y aunque a veces ni podrías explicar en qué consiste lo usas y te quedas tan ancho

Leyendo los comentarios anteriores yo tampoco sé que es "histéresis" y me intriga.
No creo que el marcapasos sea VDD ya que creo que no está "viendo" lo que pasa en la aurícula, sino que simplemente espera al QRS y cuando no hay (le da igual que haya o no onda P delante) estimula en el ventrículo para que haya QRS.
No puedo decir que no sea bicameral pero creo que ahora mismo funciona en modo VVI.

Lo que yo entiendo por histeresis es un tiempo que se puede programar en los marcapasos para aprovechar la actividad que aún puede tener el paciente,porque son mejor los latidos propios que los estimulados. Así, si programamos a una frecuencia de 70 sin histeresis irá a piñón fijo, independientemente de la actividad que pudiera tener el paciente.Hay casos en que es necesario, como por ejemplo cuando se hace una ablación del nodo AV ,esto se hace en algunas arritmias y el paciente depende del MP .EN cambio en un bloqueo AV se puede programar con una histeresis es decir después de un estímulo se programa un tiempo y si no detecta onda estimula de nuevo, pero si la detecta se inhibe.Incluso ese tiempo programado puede ser distinto para el día que para la noche., aunque esto no se como se hace.

A la segunda pregunta yo creo que es distinto el paro sinusal y el bloque sínoatrial,aunque ambos pueden ser manifestaciones de la enfermedad del seno. El paro sinusal es la ausencia de despolarizacion auricular, después hay una pausa compensadora y luego retoma el mismo ritmo.El bloqueo sinoauricular es un obstáculo entre el nodo sinusal y el nodo AV en este caso habrá un ritmo de escape que sale por debajo de la zona bloqueada,Esto es lo que entiendo teóricamente,no se sí se puede diagnosticar con un ECG o es necesario un estudio electro fisiológico,aunque me decanto por lo segundo,porque si el ritmo de escape es muy alto sería indistinguible del normal.

A la tercera pregunta,las pongo separadas porque me ha borrado dos veces el comentario largo,yo no creo que este sea un marcapasos DDD porque como yo entiendo el MP DDD tiene una espiga antes de la P y otra antes del QRS por eso es el único que se puede diagnosticar sin radiografía de tórax, yo creo que es un VDD, estimula el ventrículo, sensa aurícula y ventrículo con una histeresis programada y si no detecta onda P estimula.Aunque el 5 latido tiene onda P por lo que habría que decir que tiene fallo de sensado.
Muchas gracias por las aclaraciones

El bloqueo sinoauricular de 1º solo se diagnostico con estudio EF.No se puede dianosticar con ECG de superficie.Corrigeme Javier

Cierto que ahora veo una onda P en el 5º latido, lo cual va más a mi favor en que el marcapasos funciona como VVI, le da igual que en la aurícula haya estímulo, solo tiene ojos para el ventrículo y como no ha habido QRS salta el marcapasos. Si esa onda P hubiese sido un poquito antes el QRS habría saltado antes y el marcapasos se habría inhibido.

De lo del bloqueo sinoauricular no tengo ni idea. :(

Bueno, pequeñines, muy buenos intentos y sabios comentarios. Voy a intentar ordenar la información.

1) Ritmo. Y aquí el primer problema. Dividimos el ECG en 3 trozos. El primero los 5 primeros latidos No hay una p sinusal (hablaremos del 5ª latido un poco más tarde). No hay ninguna acitividad auricular y luego vemos una espiga de marcapasos y un QRS pegado a él. Eso podría ser una FA bloqueada o muy lenta..., o una disfunción sinusal con paro sinusal, o como dijo Mª Asunción, un bloqueo sinuaricular completo. Al final todo se vería igual. Ausencia de actividad auricular y una estimulación ventricular mediado por marcapasos. La segunda parte son 3 latidos sinusales sin ninguna alteración en la conducción (ni AV ni de rama) como alguien dijo sagazmente. Y luego el último RR se alarga y vuelve a no ver P y vuelve a estimular el marcapasos sobre el ventrículo.
2) Eje. Cuando hay un MP esto es poco importante. Lo más importante es decir como habéis dicho que no es especialmente negativo en cara inferior, así que parece que no está en la punta del ventrículo. Un poco más arriba.
3) Conducción los latidos no estimulados no mostran ninguna alteración de la conducción.
4) Voltajes normales. Analizaremos aquí que el 5º latido es distinto que los 4 primeros. Como dijo Ray, es una fusión. Tiene una p delante super pegada al QRS ha empezado a despolarizar el Ventrículo vía normal, pero como la punta del mp está un poco más lejos, más abajo, todavía no le ha llegado el estímulo eléctrico y ha agotado el tiempo que tenía que esperar al latido y estimula. Se forma un estímulo que en parte ha empezado arriba y en parte abajo y vemos un QRS que es mitad natural y mitad estimulado. Fusión. (Es el mismo concepto que los latidos de fusión en las TV, por ejemplo)
5) Repolarización

¿Qué tipo de marcapasos tiene esta paciente?
- ¿Podría ser un marcapasos DDD? Si funcionara bien, no. ¿Por qué? Porque al detectar que no hay impulso eléctrico auricular debería haber estimulado la aurícula, luego veríamos la espiga auricular siempre que no hubiera onda P. Podría ser un DDD con fallo de captura auricular.
- ¿Podría ser un marcapasos VDD? Podría, porque si detectara la ausencia de onda P no podría estimular... Pero si nos fijamos en el 5º latido, y dependiendo un poco de la programación (afinando mucho los milisegundos) casi podemos asegurar que tampoco es un VDD, salvo que tenga un fallo de sensado auricular -algo por otra parte muy frecuente en los VDD-. Porque en el 5 latido tenía que haber visto la onda P y haber esperado el espacio PR (que os recuerdo que en el argot de marcapasos se llama espacio AV) que le hubiéramos programado y luego, si no hubiera latido propio haber estimulado el ventrículo.
- ¿Podría ser un VVI? Sí. Podría ser un VVI -que es lo que era- que funciona estupendamente. Cuando el paciente va a hacer un pausote estimula el ventrículo y la paciente está totalmente asintomática.

Luego pondríamos ECG: Ritmo sinusal de base con conducción normal (importante porque si no es una FA, que imaginamos que no es por lo rápido que pierde y aparecen las p y porque parece en DI y DII que hay una onda p retrógrada en el lado ascendente de la S), con varios latidos con paro sinusal y estimulación ventricular mediado por marcapasos (que necesariamente es no secuencial porque "secuencial si o no" significa que el marcapasos se entera de lo que pasa en la aurícula. Como aquí no hay p, no sabemos si es secuencial o no. No sabemos que hace este mp cuando ve p, porque no hay p).

Palabrostios:
- Histéresis. Lo ha explicado muy bien Mª Asunción pero por si a alguien le ha quedado alguna duda. Cuando un paciente tiene una bradicardia permanente le programamos el mp a una frecuencia fija o que siga a la onda p, si es un BAV completo. Pero si uno tiene una bradicardia paroxísistica, para intentar que el mp estimule lo menos posible, por ejemplo en un paciente con DSVI al que no queremos que le estimule para que no le produzca más disfunción ventricular, podemos programar al mp para que sólo estimule si el mp baja de 40 lpm (que es una fc a partir de la cual podría tener síntomas sincopales) pero que puesto a estimular no le deje a 40 sino a una frecuencia compatible con una actividad normal (por ejemplo 50-60 lpm). Así por ejemplo, nuestro isquémico, que acaba de tomar su betabloqueante o que se ha echado a dormir, si está a 42 latidos por minuto no le estimulará el mp, pero en caso de de que fuera a tener un bloqueo AV paroxístico que le fuera a dejar KO durante un rato, el mp le dará más frecuencia (50-60 lpm) hasta que el paciente recupere de nuevo su latido propio. ¿Lo habéis entendido? Esto es más fácil de entender que explicar...
- Bloqueo sinoauricular (BSA). A diferencia del paro sinusal, en el que el nodo sinusal no produce estímulo, en el bloqueo el NS lo produce pero no difunde por tejido auricular. En el BSA de 1er grado, todos son conducidas pero más lento de lo normal (no se detecta en el ECG de superficie, solo con EEF). 2º grado algunos se conducen y otros no (se puede ver en ECG de superficie) 3º grado hay estímulo que nace del NS pero ningúno difunde por la aurícula, luego no se ven ondas p (no se detecta en el ECG de superficie, solo con EEF). Mirad esta página de internet donde se explica un poco mejor (la primera que aparece en google cuando se pone BSA http://idd00c5r.eresmas.net/ebsa.html)

¿Alguna duda, compañeros?
@HiguerasJavier

Todo claro,... gracias Javier...

Resumiendo estimulación ventricular con MP tipo VVI con el electrodo en posición alta dentro del VD.Pero Javier por qué le han puesto un VVI ,si cuando el ritmo es el del paciente existe contracción auricular?sería mas adecuado un DDD . Gracias