Paciente que acude por episodios de palpitaciones. Hace 6 meses tuvo un ictus. Está en tratamiento con AAS.
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Eje normal. Voltajes normales. No trastornos de repolarización.
Quizás en el ictus previo, tuvo episodios de FA paroxísticos, que muchas veces se presentan en pacientes con episodios de flutter auricular, o simplemente tuviese episodios previos de flutter asintomáticos.
Eje normal, ritmico a 150 lpm, y como me han explicado una taquicardia recular de QRS estrecho a 150 lpm hay que pensar en un flutter, que en este caso se ven las ondas F siendo positivas en V1 y negativas en cara inferior con lo que parece un flutter típico con conducción 2:1.
QRS estrecho, con transición de las Rs en V3-V4, no veo ondas Qs significativas y el voltaje me parece normal. sin alteraciones de la repolarización.
luego a mi me parece un flutter común a 150 lpm, y creo recordar que tener un flutter puede ser como tener una FA me explico, puede producir ictus también y requiere anticoagulación a parte de volverle a poner en ritmo sinusal. además en este caso ha tenido un ictus luego del CHA2DS2-VASc tiene ya 2 puntos mínimo, luego es indicación de anticoagulación.
lo que me pregunto además es como un paciente tan joven tiene un flutter, quiero decir, el circuito lo tenemos todos, pero necesita ensancharse para producir esta taquicardia, me pregunto si quizás tiene algun problema pulmonar que derive en HTP o alguna patologia valvular o alguna cardiopatía congénita.
Un saludo.
Yo no tengo claro que sea un fluter al menos haría el siguiente diagnóstico diferencial
-taquicardia supraventricular por vía accesoria de conducción AV
- taquicardia por reentrada intranodal ortodromica
- taquicardia auricular
- fluter auricular
En las dos primeras es necesaria la participación del nodo AV y en las dos siguientes sólo es necesario el tejido auricular. Las cuatro son rítmicas y eso las diferencia de la FA que a no ser que este bloqueada es arrítmica
Yo haría masaje del seno carotideo y si no abre nada la taquicardia adenosina IV para hacer el diagnóstico, siempre y cuando no hubiera contraindicaciones.
En el caso de las que no dependen del nodo es decir el fluter y la taquicardia auricular no pasaría nada seguiría a la misma frecuencia, en el caso tanto de la intranodal como la de por vía accesoria ortodromica se recuperaría el RS
Como diferenciamos en el primer caso que la adenosina no sea eficaz una taquicardia auricular de un fluter por las ondas F daríamos un betabloqueante si no hay nada que lo contraindique,entonces el fluter en lugar de conducir 2:1 como sería este caso lo haría 3:1 o 4:1 y veríamos claramente las ondas de fluter.en la taquicardia auricular al frenar la frecuencia cardíaca veríamos ondas p de distinta morfología a la sinusal( ejemplo negativas en I y positivas en aVR) pero sólo una P por cada QRS
Supongamos que es un fluter es importante por el tratamiento este tiene un cortocircuito antihorario y el trataminto con ablacion del istmo cavotricuspideo es curativo en cambio el no común hay que controlar la frecuencia cardíaca con antiarritmicos que endentezcan la frecuencia auricular además de depresores de la conducción nodal
Respiro y vuelvo como El Boss
Conclusión: taquicardia supraventricular 150 lpm,QRS estrecho, que hay que anticoagular.
Primero maniobras vagales
Segundo adenosina
Tratar en función del diagnóstico yo me decanto por fluter común,que es una arritmia inestable y puede hacer rachas de FA, eso justificaría el ictus, que yo sepa la taquicardia auricular no es emboligena y no se anticoagula.
El común gira antihorario por la AD y las ondas F son negativas en cara inf, el inverso es al revés y el atípico puede ser en cualquier A y gira alrededor de obstáculos anatómicos (cirugías, ablaciones,...) o funcionales. Aquí veo 2 ondas negativas en cara inf, será común?, además es el más frecuente.
Creo que el riesgo embolígeno del flutter es similar a la FA, si no está anticoagulado será porque no cumple criterios o la arritmia es paroxística y no se detectó en el ictus?
Muy interesantes vuestros comentarios.
¿Alguien da más?
Venga, animaos, que no mordemos a nadie....
Si yo me encontrara ante este ECG lo describiría como taquicardia auricular monomorfa (con actividad auricular negativa en cara inferior) con RV a 150 lpm, eje 60º, QRS 80 mseg, sin alteraciones de la repolarización.
No obstante hay muchas cosas que me generan dudas:
1) En cuanto al ECG en general:
-Me llama la atención la morfología rSr en avL (sospecharía que es posicional? y en principio parece una alteración aislada, tampoco le daría mayor importancia).
2) Entrando en materia en cuanto a la arritmia:
-Me genera dudas el hecho de no decir directamente flutter auricular y hablo de taquicardia auricular monomorfa (TAM) porque, supuestamente, en el flutter auricular debe existir ausencia de línea isoeléctrica…que aquí vemos en la mayoría, si no en todas, las derivaciones. Esto me hace dudar del diagnóstico de flutter y no sé si es más correcto hablar de TAM.
-Si fuera un flutter lo daría como común porque la actividad auricular se ve como negativa en cara inferior lo cual indica un mecanismo de conducción antihorario que es propio de flutter común o típico. No sé con exactitud las implicaciones que puede tener el hecho de que sea típico o no pero creo que el recorrido que hace el flutter típico suele ser bastante favorable para la ablación (en otros tipos de flutter hay que buscarlo más detenidamente en EEF y hacer un ablación por catéter? Pero vamos no tengo mucha idea…) Hablando de una TAM igualmente nos podría orientar hacia el modo de conducción (aquí caudocraneal).
-En cuanto a la conducción tampoco veo claramente 2 (o más) ondas p antes de QRS que es más característico del flutter (frecuencia auricular a unos 300 lpm, conducción 2:1 y RV a 150 lpm) y si realmente es una CAV 1:1 sería un argumento más a favor de hablar de TAM.
-Y para destruirlo todo no sé por qué no se ve la actividad auricular en las precordiales…A mi me cuesta trabajo en este tipo de ECG separar onda T de P y en cara inferior, avL creo que sí podría identificar actividad auricular pero no me atrevería a decir lo mismo en precordiales…
3) Y, por último, considerando el caso clínico:
-Me llama la atención que con un antecedente de ictus y este ECG sólo esté tomando AAS. Con historia de ictus se suele hacer una búsqueda de arritmias auriculares potencialmente embolígenas con lo cual si se hubiera visto un flutter lo normal es que se hubiera anticoagulado aunque, como ya se ha dicho, no conocemos la comorbilidad del paciente y si existe un alto riesgo de sangrado que hubiera justificado no hacerlo pero con un ictus hace 6 meses ya sería raro… Con lo cual o esto no es un flutter o en el momento del ictus no tenía esto o algo que no entiendo pasa.
Y después de releerme queda claro que tengo bastantes más preguntas que respuestas pero ahí las dejo =S
Lo veo menos claro en precordiales, ...
1) Taquicardia. Después de esta palabra hay que nombrar luego regular/irregular y QRS estrecho/ancho. Ergo, taquicardia regular de QRS estrecho. Respiro. No está la TV entre los diagnósticos. DD: Taquicardia sinusal, taquicardia auricular, aleteo auricular (flutter), taquicardia intranodal y vía accesoria. ¿Cómo las diferencio? Lo vemos luego.
2) Eje normal (QRS positivo en DI, aVF)
3) Conducción normal. Al menos los QRS. El PR no queda claro
4) Voltajes normales de los QRS. Las p, en caso de serlo son pequeñas, mucho componente negativo en cara inferior, demasiado plano en V1...
5) Repolarización normal
¿De acuerdo? Pues vamos con el DD
1) Vía accesoria/Intranodal. En este caso la actividad auricular o no es visible o es retrógrada (detrás de los QRS) y siempre una "p" por cada QRS. Aquí parece que hay actividad auricular delante de los QRS luego este diagnóstico no es el correcto.
2) Taquicardia sinusal. 150 lpm es mucho para una TS. Sólo un paciente moribundo, desangrándose o con una desaturación o acidosis muy grave se puede acercar a esos valores. No parece el cuadro típico (nuestro paciente acude por palpitaciones). Además no vemos clara p sinusal (positivo en DI, DII y negativo en aVR
3) Taquicardia auricular/aleteo auricular. Es una taquicardia en la que las p no son sinusales. Por lo tanto se llaman p no sinusales u ondas F. Ahora hay que ver cuántas hay por QRS y qué morfología tienen.
Vamos a DIII. Vemos el QRS, y justo donde acaba la R empieza una onda que sube rápido, como si fueran las escaleras de un tobogán, y luego cuando alcanza la cima, comienza una onda que baja lento (como el tobogán propiamente dicho) y cuando llega al valle de la onda, comienda de nuevo una cuesta arriba rápida y ahora no vemos la siguiente cuesta abajo porque ya empieza el QRS. ¿Qué es esto? Las ondas de sierra típica del flutter común. A mí me gusta más lo de la imagen de tobogán...
Alguien dijo por ahí que las taquicardias auriculares generalmente tienen una línea isoelétrica entre las ondas p (línea plana) y el flutter no, como ocurre aquí.... Y si uno no lo ve claro... Pues tiene que hacer una maniobra vagal o poner adenosina para ver claramente las ondas de flutter.
Mirad con cariño DIII y aprendérosla de memoria porque así es como se ve un flutter común a 150 lpm
Además se le puede CVE- si uno no tiene Electro fisiología en su hospital (previo Eco Transesofágico)
Y luego mandarlo a un sitio con EEF porque esa arritmia se puede eliminar para siempre.
¿ALguna duda compañeros?
@HiguerasJavier
- ¿Por qué no vemos la actividad auricular en precordiales y por qué no vemos la repolarización en las derivaciones de los miembros? ¿eso es habitualmente así?
- Nos preguntaste que qué implicaciones podría tener que el flutter fuera típico o no. ¿Hay diferencias en el tema de la ablación?
Gracias!
- La primera pregunta se contesta con un clásico. ¡El tamaño sí importa! No vemos la repolarización en cara inferior porque las ondas de sierra (ondas F) de este paciente son mayores que la T que tenía en esas derivaciones. En V1 sí que se ve la actividad auricular como mini ondas p positivas.
- Claro que tiene implicación. El fluter común tiene un circuito anatómico que todos tenemos pero que en las personas con problemas que provoquen que la aurícula derecha crezca (EPOC por ejemplo) el circuito se vuelve patológico. En el sitio que yo me formé usaban un simil muy bueno. Es como si este circuito fuera una vía de tren eléctrico que tenemos todos, pero cuando la AD es pequeña el tren es más grande que el circuito y descarrila constantemente y no se forma la arritmia. Si la via crece, cabe el tren y tenemos flutter. Ese circuito es igual para todos. No hay que ir a buscar donde está el problema. Uno se posa en el istmo cavo tricuspideo ablaciona y listo. Ergo es mucho más fácil acabar con un flutter común que con uno atípico.
- Para María Asunción:
El flutter común es antihorario. Los dientes de sierra tipo tobogan, primero hacia arriba rápido y luego lento hacia abajo te dicen que es antihorario. El flutter ístmico horario (pasa por el istmo cavo tricuspideo, como el común) rota al reves y el dibujo, aunque generalmente menos bonito, también es al revés. Primero onda descendente y luego ascendente. Son raros. (de ahí que no sean comunes)
Más dudas, compañeros.