ECG 21 de Octubre 2013

Dificilísimo
Ritmo: no es sinusal,no veo Ps, en V1 línea oscilante que podría corresponder a una FA
Frecuencia 60lpm
Eje QRS de su ritmo propio desviado a la izquierda
Estimulación ventricular por MP no secuencial posiblemente modo VVI,sensa ventrículo,estimula ventrículo y se inhibe con el ritmo propio del paciente en los latidos 3,8 y 10
Ritmo propio con imagen de BRIHH en 1,2,5,7,11 latidos
Extrasistolia ventricular procedente de zona superior de VD, 6 y 9 latidos, porque son positivos en cara inferior y negativos en V1
Dudo en el latido 4 porque hay un espacio entre la espiga y el complejo QRS y además es distinto a los otros creo que puede ser un fallo de captura
Conclusión:fibrilacion auricular con bloqueo AV. Con estimulación ventricular no secuencial con MP tipo VVI con fallo de captura y extrasistolia ventricular.
Uffff, no se no se....

Hola.
No veo ondas Ps, ni tampoco veo ondas Ps retrógradas tras la estimulación del marcapasos luego diría que está en FA, a unos 66 lpm, irregular y con estimulación por marcapasos sin fallo de captura o sensado.
Hay QRS de distantas morfologías, el 1 y 2 QRS es posible que sea su QRS normal, pues se repite en el 5, 7 y 11, si miramos el 7 y el 11 da una imagen de BRI en V1 a V3 que es donde vemos el numero 7, con unas Ts picudas y amplio voltaje. también podría ser que este tipo de QRS fuera un foco y no su conducción normal, pero lo vemos 5 veces en el trazado.
El siguiente tipo son los números 3, 8 y 10 que corresponden a la estimulación del marcapasos.
El siguiente es el 4, que es un poco distinto al anterior pero va precedido de una espiga de marcapasos por lo que creo que se trata de una fusión entre los 2 anteriores, de hecho si me fijo el comienzo es igual que el QRS que podemos considerar de base seguido del que tiene luego por el marcapasos. luego eso no se si se consideraría fallo de sensado porque dispara justo cuando se inicia su ritmo normal con lo que no se si lo ha detectado a tiempo.
El último tipo con el 6 y 9 que son QRS anchos que parecen extrasístoles ventriculares.
Mirando la repolarización de su latido de base hay una elevación del punto J y un BRI que si no era conocido cosa que no se creo recordar que en clase nos dijeron que dolor toracico + BRI no conocido tratar como SCACEST, pero claro a este paciente no le duele nada y tiene troponinas normales. Ademas las lineas B y la disnea pues tiene una Insuficiencia cardíaca que si es de reciente aparición es aguda, luego la exploraría en busca de signos de ICC, auscultaría a ver si hay soplos y entre las causas en función de la exploración pensaría en cardiopatía isquémica, valvulopatía, miocardiopatia por los voltajes a lo mejor la hipertrófica y si no la hipertensiva. luego un ecocardio le pediría y si de pronto empeora más le haría la coronariografía.

Un saludo.

Interesantes comentarios. ¿Alguna opinión más?

Voy con la segunda parte del comentario que antes no pude:
He descrito el ECG pero ahora con los datos clínicos, el paciente esta en insuficiencia cardíaca, sin un factor desencadenante aparente, no dolor torácico,troponinas normales, buscare en sus antecedentes:
Es un africano de África o un afroamericano? Vivió siempre en España o viene de una zona tropical? Tiene hábitos toxicos(alcohólico)?....para buscar causas de insuficiencia cardíaca crónica que cursen con alteraciones del sistema de conducción que le hubiese hecho subsidiario de marcapasos
Pediría analítica con serologia a para descartar procesos infecciosos como una enfermedad de Chagas por ejemplo , ecocardio, y revisaría el marcapasos que no creo que sea la causa de su proceso actual
Con todo y dada la edad del paciente si descarto una causa que tenga tratamiento específico ajustaría el tto de la insuficiencia cardiaca

Nacido y criado en Chamberí.

Me parece muy dificil. Pero me voy a columpiar,
Ausencia de ondas Ps.Frecuencia en torno a 60x´.Los latidos 3,7 y 8 capturas correctas del MP 4ª posible fusion .MP colocado en VD( QRS estimulado negativo en V1 y en D2, VF).Morfologia QRS de BCRIHH en el ritmo del paciente, evidenye en precordiales .Presencia de Extrasistoles ventriculares (latidos 6 y 9) con morfologia de BCRDHH
Conclusion: FA con bloqueo AV completo .BCRIHH , extrasistolia ventricular frecuente, estimulacion ventricular no secuencial con MP colocado en VD . Con los datos clínicos del paciente sugestivos de Insuficiencia Cardíaca + Bloqueo de RI sugiere una Miocardiopatía ( Chagásica, alcohólica si tiene hábito etílico o isquémica) pediria un eco.

Chicos... Os copio y pego lo que pone la wikipedia sobre el chagas...
http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Chagas-Mazza
¿Seguís con la misma opinión?

No, sí es un hombre sin factores epidemiológicos de riesgo lo más lógico es pensar en algo degenerativo propio de la edad, el MP por fibrosis del sistema de conducción y la insuficiencia cardíaca por una cardiopatía hipertensiva o dilatada de años de evolución .
Lo de enf. de Chagas lo pensé por lo de africano...aunque lo más lógico es pensar en lo más frecuente
Después del primum non nocere" lo siguiente que aprendí cuando empece a trabajar es que si oyes ruido de galopes lo que suele haber es caballos cerca, podrían ser cebras pero para eso tendrían que darse unas condiciones determinadas... En fin que lo más lógico es pensar en lo más frecuente y 86 años justifican algo degenerativo.

Vamos que es jueves. Esta semana no ha habido mucha animación. No sé si es que os ha resultado muy difícil o ... todo lo contrario.
Cuando uno ve un ECG que parece complejo lo mejor es ir paso a paso.
- Vemos QRS de 3 morfologías:1) los latidos 1, 2, 7 y 11. Son QRS ancho eje normal o justo a -30 (para ello miro los latidos 1-2 y veo que son positivos en DI y negativo en aVF y casi igual de positivo que negativo en DII. Pero no digo que tiene HAI, porque viendo el latido 7 en V1 y el 11 en V6 veo que realmente ahí tiene BRI. Delante de estos QRS no hay ondas P. Por lo que lo más probable es que esté en FA. No tengo 3 latidos consecutivos de la misma morfología para ver si están rítmicos los QRS pero parece FA. Llama la atención en la morfología de los QRS una S muy profunda en V2-3, que nos tiene que hacer pensar en que pueda haber disfunción ventricular izquierda, aunque podría ser que "sólo" tuviera fibrosis del tejido de conducción 2) los latidos 3, 4, 8 y 10 van precedidos de espiga de marcapasos. Tampoco tienen p delante por lo que no puede ser secuencial (no hay nada que secuenciar, no hay actividad auricular). Detrás de cada espiga hay un QRS, no hay espigas en mitad de QRS, y no hay momentos de bradicardia extrema. Luego el MP parece que funciona bien. Luego discutimos esto. El latido 4 es distinto porque es una fusión entre el latido conducido por la vía normal y el latido inducido por el marcapasos. 3) Por último hay otros latidos, el 6 y el 9, con QRS ancho y de morfología distinta, sin p delante, muy pegados al QRS previo, es decir que se adelantan...que son extrasístoles ventriculares.

Recapitulamos: Fibrilación auricular y marcapasos que actúa solo en el ventrículo (monocameral) sin datos de disfunción, en paciente que podría tener DSVI.

Releemos y seguimos

- ¿El marcapasos funciona bien? Sí. Sabemos a qué frecuencia está programado. Si cogemos el 2º latido y contamos los cuadrados grandes que hay desde la R hasta la espiga del mp vemos que hay 5. 300/5=60. Este mp está programado para no dejar caer al paciente a menos de 60 lpm. Entre el latido 1 y el 2, entre el 4 y 5, entre 6 y 7 y entre el 10 y el 11 hay menos distancia que esos 5 cuadrados grandes y el mp se inhibe al detectar un QRS propio. Cuando esta distancia se alarga y sobrepasa lo 5 cuadrados vemos saltar la espiga.

¿Y qué le pasa al anciano? Pues lo de africano mosquea, porque en el MIR siempre tienen algo gordo y raro... ¡¡Pero tiene 86 años y HA CAÍDO EN FA!! y los síntomas no son muy floridos (astenia, mínima IC). Hay que hacer eco para ver FEVI. Si es normal, se anticoagula, se le da una miaja de diurético y en el informe se pone que el paciente A PESAR DE SU MP HAS SIDO CAPAZ DE DIAGNOSTICARLE UNA FIBRILACIÓN AURICULAR y le salvarás de tener un ICTUS. Si tiene DSVI, hay que hacerle un cate.
No soy experto en las enfermedades tropicales, pero el Chagas es más latino americano que africano, ¿no?

¿Alguna duda compañeros?

@HiguerasJavier

muy chulo el caso, tengo una dudilla con el 4 QRS que parece un poco distinto a los demás de marcapasos y el principio me recordaba a los suyos propios jeje, que paso ahí entonces? gracias!!.

Vicente, pasó que el mp estaba esperando el tiempo que tenía marcado (1 segundo, porque está programado para no dejar caer al paciente de 60 lpm, luego cada segundo tiene que tener un latido). Justo cuando se iba a cumplir ese segundo llegó el impulso por vía normal (de la aurícula). Sin embargo, el mp que te recuerdo que está en la punta del VD no ha detectado todavía la onda eléctrica y lanza el estímulo. Se origina un latido que tiene un poco de aspecto del latido propio y otro poco de aspecto del latido estimulado. Se trata de una fusión.
¿Comprendido? ¿Alguna duda más?

Buenas...soy nuevo por aquí y estaba repasando alguno de los casos...muy bueno este.., tengo una curiosidad.... se puede saber el motivo por el que se le coloco el mcp al enfermo a través del ekg?