ECG 05 Agosto 2013

Vamos chicos!!!! Adelante. Este ECG es un reto

Bradicardia sinusal. Eje normal. Bloqueo incompleto de rama derecha. Elevación del punto J en V3-V4, de morfología cóncava. Ondas T altas en V3 y V4.
La elevación del ST podría plantear el dx diferencial de nueva pericarditis vs repolarización precoz (habría que comparar con el ECG previo sin dolor). Las T picudas van con la pericarditis aguda, pero ya este paciente lleva varios días con el dolor así que quizás eso no cuadre mucho.
Pero está claro que ha tenido una pericarditis más 3 recaidas en el último año, así que yo pensaría que este nuevo dolor se debe a una nueva recaída. Tiene que reposar y dejarse de tanta película!!!

Bradicardia sinusal a 50 lpm. PR normal. QRS estrecho, eje 60º. Patrón de la cresta supraventricular (rSR' en V1, con QRS estrecho y sin S empastada en V6, y distinto de aVR). Ascenso del STS de hasta 2 mm en V3-V4, que no cumple criterios de IAM al tratarse de un varón de menos de 45 años (y probablemente delgadito). Muesca en el punto J, sugerente de patrón de repolarización precoz. T picuda, asimétrica. QTc normal.

En resumen, y a riesgo de meter la pata, el ECG me parece que no tiene alteraciones relevantes para tratarse de un varón joven. Las dudas que me surgen:
1) ¿El dolor le recuerda el de su pericarditis?
2) ¿Resultados analíticos? (TnI, PCR, leucos). Apuntarían a una pericarditis o una miocarditis, en función de cuáles y cuánto estuvieran alterados.
3) La primera causa de opresión precordial en pacientes jóvenes es... la ansiedad. Así que teniendo en cuenta que tiene un desencadenante, sería una opción diagnóstica. Pero claro: es un diagnóstico de exclusión, toda vez que la clínica no sugiere nada más. Es decir:
3.1) ¿Tiene disnea / satura bien? Aunque el ECG no sugiere una trombosis pulmonar, ni mucho menos. Comprobar la ausencia de neumotórax en la Rx tórax (el fenotipo del paciente puede orientar).
3.2) ¿Fenotipo marfanoide / Rx tórax normal? Tampoco nos comamos un síndrome aórtico. No cuesta nada comprobar los pulsos, e incluso tomar la TA, en las cuatro extremidades.

Así, con algo de clínica y sin más material que el de un Servicio de Urgencias Extrahospitalarias (bueno, y con la troponina), creo que podríamos quedarnos razonablemente tranquilos o tener ya el diagnóstico orientado a falta de una prueba confirmatoria.

Hola. De acuerdo con lo que se dice abajo, muy completo el comentario de julian. Este electro no es como la pericarditis de la semana pasada que era más caracteristico de pericarditis y en ese teniamos en el diagnostico diferencial repolarizacion precoz, en este que no tiene alterado el PR y no hay elevacion tan generalizada del ST cóncavo como el electro anterior pesa más que se trate de repolarización precoz. Además da pistas la clínica al decir que el dolor no es el de las pericarditis que tuvo antes y hay que tener en cuenta en que situacion se produce, al empezar a rodar una pelicula, que puede ser una situacion de bastante presión.
A si que yo creo que el electro como se dice abajo mustra csmbios de repolarización precoz y que el dolor no es pericardico ni isquemico al no tener las caracteristicas de los mismos ni un electro sugestivo, si no que se trata de un dolor psicógeno por la situacion estresante actual. Un saludo.

Está claro que no es un ECG típico de pericarditis aguda, como el de la semana pasada. La bradicardia sinusal va también en contra, aunque en un paciente "ansioso" también me esperaría que estuviese más taquicárdico.
Probablemente al final sea un patrón de repolarización precoz con su bradicardia sinusal de la mano y dolor psicógeno como dice Vicente.

Muy interesante!!! Alguien da más? Todo el mundo de acuerdo?

No se sí responderé a todas las dudas de Julián

No es alto ni feo (marfan). Troponina y ck normal. Ansioso no se sí esta, xo es un actor y esta un poco zumbado. ...

Un saludo!por no repetirme mucho apoyo el diagnostico de repolarizacion precoz, tanto por la clinica que no es sugestiva de pericarditis y tambien a nivel electrocardiografico, donde se objetiva ascenso del ST V3V4 con muesca despues del QRS sin descenso del PR. Seria interesante poder ver ecg del proceso inicial de pericarditis como de los episodios posteriores, ya que no seria raro que este hombre en cuanto diga que le duele algo se catalogue rápidamente de pericarditis.

Viendo el ECG que tiene el gachí, la historia, sus dolores y sus estreses, ¿qué creis que es lo más probable? ¿Qué esta sea su 5 pericarditis en un año? ¿Qué sólo haya tenido un episodio(el primero)? ¿Qué nunca haya tenido ninguna?

Hola! Me arriesgo y me estreno en esto.
Tratándose de este chico que, si no me equivo, lo he visto varias veces en la urgencia, me parece que se trata más de un dolor psicógeno que de una pericarditis, aunque en cada visita vuelve a hacer dudar con su clínica y su ECG.
Quizás sólo venga a promocionar su película ja, ja.

Totalmente de acuerdo con lo que se ha comentado, yo con este ECG apostaría tb por patrón de repolarización precoz. Bradicardia sinusal a 50lpm, eje normal, PR normal , morfol rSR' en V1 con QRS estrecho, elevación del punto J con una muesca a este nivel y ascenso cóncavo del ST con T alta asimétrica en precordiales (V2 a V4). Este patrón lo podemos encontrar en pacientes jóvenes o con predominio del tono vagal. Clásicamente se ha considerado de bajo riesgo, aunque hay estudios recientes en los que se valora la probable relación de algunos de estos patrones con el desarrollo de arritmias ventriculares.
Es probable que sea el ECg basal del paciente, y que previamente se haya diagnosticado de pericarditis con este mismo... No obstante, estaría bien ver el ecg del primer diagnóstico y tenemos que recordar que para establecer el diagnóstico de pericarditis es necesario tener, además de un dolor característico, que empeora con los mvtos respiratorios y mejora con la flexión del tórax (q no parece el de este paciente), otros datos asociados, ej: roce a la auscultación, ecg sugerente- con descenso del pR y ascenso cóncavo del St (como el de la semana pasada), marcadores analíticos de infección (pcr, leucos...)...

Muy bien chicos. A ver, solución al ECG (antes de nada BIENVENIDA SOL, esperamos verte muchas veces por aquí).

De la descripción del ECG tengo poco que añadir. A diferencia del de la pasada semana este está en bradicardia sinusal. Tiene elevación de ST de V2-5 con una muesca (noch) en la rana descendente de la R. No hay claro descenso del PR. Resto: eje, voltaje y conducción son normales

Con este ECG, sin nada de clínica (por ejemplo ECG pre operatorio) el DD es repolarizacion precoz y de segundas una pericarditis.

Respiro y seguimos en el siguiente post

La cosa se complica si el chico viene por dolor torácico. Porque quitando la bradicardia sinusal y la ausencia de descenso de PR que veíamos en el ECG de la semana pasada el ECG se parece bastante.
Vaya por delante que a veces ambas entidades son indistinguibles pero hay datos, en este ECG a favor de la repolarizacion precoz (aunque ninguno es patognomonico).
- bradicardia sinusal. La repolarizacion precoz (RP) sólo se da en bradicardia. No hay un punto de corte. Sólo tienen RP los que tienden a la bradicardia. Aunque si alguien con RP se pone taquicárdico no tiene por qué desaparecer. Alguien con una inflamación y con dolor es raro que este bradicardico
- PR. Sólo desciende en las pericarditis. Si lo vemos, como la sem pasada aclara el diagnóstico , pero si no esta apunta más a RP.
- elevación de ST en V3-6 solo. Es más frecuente en RP (aunque a veces se ve en otras derivaciones). En la pericarditis suele estar elevado en todas las derivaciones (menos aVR) aunque a veces no es así (como en el ECG de la semana pasada)
- como decía Sandra para diagnosticar una pericarditis necesitamos de clínica (aquí el chico nos confunde cuando nos cuenta el dolor, pero no se comporta como alguien que tiene dolor), de auscultación (sé que no todos sabéis oír un roce, pero es que además es evanescente) y algo analítico de inflamación (leucocitosis, PCR, etc) aunque no es específico.
- por supuesto que existe la Pericarditis recidivante pero no es tan frecuente. Es más frecuente, con mucho, alguien que ha tenido un episodio y cada vez que se queja de una DT se le diagnostica de recidivante. Pero es más difícil tener 4 en un año porque tras la primera recidiva se dan antiflamatorios y colchicina durante mucho tiempo y es difícil tener una recidiva bajo tratamiento. Si alguien tiene tantos episodios seguidos bajo tratamiento o es una pericarditis atípica (lupus, TBC,) o lo más frecuente: no tiene una pericarditis
-este paciente, probablemente no haya tenido nunca ninguna. Es muy ansioso, contaba DT la primera vez, tenía RP y se le diagnosticó de pericarditis, dándole a su hipocondría un motivo para justificarse.
- Otra cosa, chico delgado y joven a menudo tiene RP en el ECG. Y si viene con dolor pleuropericardico... ojo con los pneumotorax. Hace poco tuvimos un caso en el que éste había pasado desapercibido.

Así qué, aquí tenéis en dos semanas consecutivas dos ECGs que a menudo producen confusión...
Contadme las dudas que os suscita mi explicación