ECG 15 Julio 2013

Bueno, pues tenemos un nuevo ECG. ¿Quién se anima primero? Sé que hay mucha gente que nos lee y no escriben. ¡¡¡Por supuesto que no es obligatorio!!! ¡¡¡Pero no sabéis la diferencia, lo que se aprende cuando uno arriesga un diagnóstico!!! Ya veis que no nos comemos a nadie. Aquí sólo valen los mensajes llanos, sencillos. No son ECGs para mega profesionales cardiológicos. Todo lo contrario. Va dirigido a gente con dudas, a gente que quiere mejorar... En fin, todo este rollo para decios: ¡¡¡¡¡atreveos a escribir!!! que más vale tener 100 dudas con un ECG en el web que una en la urgencia...

Venga, valientes...

Ritmo sinusal a 78 lpm, PR 120 ms, QRS 80 ms con onda Q en DII, DIII, aVF, creo que aVR y en V3-V6, ondas T aplanadas con QT 320 ms. Infarto inferolateral evolucionado por afectación de la circunfleja, habría que ver V7-V9.

Menos mal que siempre nos queda el Dr Capel... ¿Alguien tiene alguna opinión distinta? ¿Quién está de acuerdo con Paco?

A ver que tal: ritmo sinusal, FC:80 x min, QRS estrecho, PR normal, voltaje bajo, también veo ondas Q en cara septal anterior y lateral (V3 - V6), también puede que este en cara inferior (no me parece mucho en III), me llama la atención pobre progresión de la R. Puede haber una imagen no muy clara de bloqueo anterior de rama izq. Pensaría que por lo menos ha tenido un IAM antiguo, lo que me obliga a descarta uno ahora, pediría marcadores de daño miocardico, pero por la edad del paciente y el dolor actual (que no se cuantos días tiene de evolución, ni características) también debería descartar pericarditis (aunque no se vea las ondas T que esperamos en momento agudo, con elevación del ST, podría ser una fase más evolucionada).

Hola, este electro creo recordar que lo vi cuando rote por cardiología, me acuerdo porque se comento eso que para ser un chico joven como bien han puesto abajo es un electro que puede parecer patológico por las Qs en II, III y aVF y en las precordiales salvo V2 también parece y como dice marina parece que tiene un HBAI también, y con este electro que parece que ha tenido infartos previos y un dolor ahora también pensaría en un SCA, pericarditis podría ser pero no veo cambios electrocardiograficos típicos, si al auscultar tuviera roce y el dolor fuera de características pericardicas modificándose con la posición si pensaria en ello, porque claro creí leer que la pericarditis no deja ondas Qs, pero después de un IAM puedes tener una pericarditis además.
De modo que yo pensaría en un SCASEST también.

Pedid que se os dará. No roce. Sí movimiento enzimático, tanto de troponina como de CPK, total y MB.

¿Nadie más se anima? ¿Qué arteria estaría afectado para dar ese ECG? ¿Ese ECG os pega que tenga dolor ahora o ya pasó? ¿Alguna otra enfermedad se os ocurra que pueda juntar todos los signos y síntomas de este CHAVAL?

No me había fijado en que era tan joven, igual si es obeso, dislipémico, fuma y comenzó con dolor hace unas horas, tiene papeletas para ser una Cx evolucionada. Si no, pues habrá que pnesar en una miocarditis, no?

me sumo a lo de miocarditis, por marcadores de daño miocardico, cambios del ECG de lesión miocardica, dolor precordial, yo preguntaría se ha tenido algún proceso febril hace poco y para la miocarditis la resonancia es la mejor técnica no?

Es un patron S1q3t3 de sobrecarga del ventriculo derecho. TEP

ECG en ritmo sinusal a 80 lpm, PR 140 mseg, QRS en el límite, diría 110 mseg, con ondas Q en cara inferior y QS en todas las precordiales salvo V2, ondas T planas en cara inferior. Lo tengo bastante complicado para un chico de 32 años, ahora no tiene un SCACEST, cuándo fue el dolor? viene con un infarto inferior evolucionado que está empezando a invertir las ondas T, mmmm, pero eso no me explica lo de las precordiales, una miocardiopatía restrictiva? Necesito un ecocardiograma.

No tenemos Ecocardiograma (eso es en la sección de enfrente, aprovecho para invitaros a que la visitéis), pero tenemos las dos herramientas más potentes que se usan en cardiología, y con la que obtenemos más del 80% de los diagnósticos (no es coña): la historia clínica y el ECG.
Resumiendo:
- Dolor torácico no pleuro pericárdico + Chico joven
- FRCV no conocido (historia de R1, o de adjunto) ;-0
- ECG muy patológico, y más pensando que tiene 30 años. QS o r embrionaria en todas las precordiales y en la cara inferior.¿Pan isquemia? QRS estrechitos
- No taquicardia sinusal
- Exploración: Eupneico. AC: rítmica sin soplos, ni roces. AP: MV conservado. No ruidos patológicos.
- Movimiento enzimático importante (no recuerdo exactamente, pero del orden de Tn I 20 o así) No deja lugar a dudas pero no parece un infarto debastador. Dímero D desconocido. ProBNP desconocido
¿Algún dato más?

Quizá Leo tenga razón y tiene S1Q3T3,(menos claro el S1) luego la auscultación puede ser normal en un TEP, pero no veo patrón de BRD, tampoco T prominentes por sobre carga de VD, el eje normal, no hay T negativas en precordiales, aunque puedan o no tenerlos, no sería en lo primero que pensaría, ademas no tendrían porque elevar marcadores de daño miocardio... o si?, bueno, podríamos explorar miembros inferiores y pedir un dímero D (esperando que sea negativo, si es positivo ... TAC obligatorio).
Yo apoyo la miocarditis, paciente joven (desconozco antecedentes infecciosos), clínica de dolor (que ya se que no es pleuritico, cambios en ECG (según he leído son compatibles, excepto por elevación del ST, que no la tenemos, pero si que hablan de que la aparición de onda Q es de mal pronóstico), y sobre todo la elevación de marcadores miocardicos (que también dicen que son muy específicos y poco sensibles).
Igual, dolor torácico + ECG patológico + marcadores elevados = síndrome coronario agudo hasta que se demuestre lo contrario. así tenga la edad que tenga.

Ergo Mariana, ¿con qué te quedas? ¿Puede tener TEP o SCA o miocarditis? Si tuvieras que apostar por uno, ¿cuál eliges?

+1 para miocarditis

Venga, como es viernes, vamos con la solución...
Pues efectivamente es una miocarditis.
¿Qué hay que aprender de este ECG?
Lo primero que no hay ECGs característicos de la miocarditis. La miocarditis puede tener un ECG normal, o patológico, teniendo en cuenta que no tiene por qué respetar ningún territorio de ninguna arteria coronaria. La lesión que veremos dependerá según afecte el virus al miocardio.

Lo segundo. Este ECG tiene su ritmo sinusal, sin taquicardia, con cicatriz Q en cara inferior y como alguien dijo tiene un QS de V1-6 (menos en V2 que probablemente será porque V2 estará un poco más arriba de lo normal). En el contexto clínico que hemos puesto de este paciente, y partiendo del primer punto antes expuesto (no hay ECG específico de miocarditis) me conformo con que el que vea este ECG en la urgencia diga "no sé lo que tiene pero es un ECG super patológico -más pensando que es un chavalito- y tiene que ingresar". ¿OK? Q en cara inferior, QS ¡¡nada de R en las precordiales!! es un ECG muy patológico.

Tercero. Alguien pidió un eco, porque efectivamente estamos en una era de la medicina de la imagen. Pues tenía una FEVI del 50%, con contractilidad ligeramente deprimida global. Es bastante característico de las miocarditis tener un ECG "no coherente" con el resto del cuadro. Es decir gran movimiento enzimático con ECG y eco casi normal y lo contrario. ECG muy patológico con enzimas de Tn I 10-20, CK 500, y eco no tan devastador como cabría pensar por el ECG, como es este caso.

Cuarto. Para acabar con el caso. Si a mí me ingresa un chico como este, trentañero, ECG tan patológico y movimiento enzimático y dolor torácico no pleuro pericárdico (que es lo típico de las miocarditis, el dolor pleuro pericárdico es de las pericarditis), hay que estar seguro de que es una miocarditis... Así que o tengo la posibilidad de hacer una RM con captación típica de miocarditis + un cuadro clínico muy compatible... o yo le hago un cate para confirmar que no tiene enfermedad coronaria. No sería el primer infarto tras una gripe que sale de alta como miocarditis. A este chico se le hicieron las dos pruebas. Coronarias sin lesiones y RM compatible con miocarditis.

Respiro y sigo en el siguiente

¿Podría ser un ECG isquémico?
Por poder puede, pero no sería un ECG de infarto agudo. Luego, se llevaría mal con tanto movimiento enzimático. ¿Pegaría con un solo evento? La verdad es que difícilmente. Podría ser un paciente que hubiera tenido un infarto inferior y luego uno anterior muy extenso... que luego no pegaría con una FEVI casi conservada (pero esto no lo sabíais al principio). Y todo esto con 30 años.... cogido por los pelos... Pero lo más frecuente es lo más frecuente, de ahí que le veamos las coronarias.

¿Podría ser un TEP? Pues no es el ECG de un TEP, pero me encanta que penséis en él sólo viendo un ECG. Tiene el famoso S1Q3T3 (pero es que también tiene Q en DII y aVF, lo cual convierte el Q3 en trampa). No tiene taquicardia sinusal. El resto de las cosas (eje derecho, BRD, T negativo en V1-3) pueden o no estar presentes. Y la clínica no es de TEP, pero no porque no tenga disnea (que los TEPs en gente joven tienen que ser muy masivos para que den disnea) sino porque el dolor tampoco es pleuropericárdico... Es decir, no es un ECG de TEP, pero todo el que piense en TEPs solo con un ECG diagnosticará un montón de TEPs. O dicho de otra manera, para diagnosticar TEPs hay que inflarse a hacer Dímeros D y luego TAC, muchos de ellos en blanco....


Este es un caso complejo, y sé que dejo muchos cabos sin atar del todo. Por favor, contadme las numerosas dudas que sin duda deja este caso.

Me hubiese quedado con SCA hasta que se demustre lo contrario, y ya se demostró; no tengo preguntas, muy buen resumen y explicación, lo único que me parece raro es que no tenga clínica infecciosa, por lo menos fiebre.

Yo no he dicho que no tuviera clínica infecciosa. Simplemente no os he proporcionado ese dato. No todas las miocarditis lo tienen. Y hay muchos infartos que aparecen (por azar ¿o no?) después de un catarro...