ECG 06 Mayo 2013

Este electro me parece algo más difícil que el de la semana pasada pero voy a intentar comentarlo.
Está en ritmo sinusal a unos 60 lpm, el eje parece normal, positivo en I y aVF. las ondas P parecen picudas en II, con lo que podría pensar en un crecimiento auricular derecho, además parece que hay una P que no se conduce metida dentro de la T que aparece de forma constante con lo que podría ser un bloqueo AV 2:1. el PR no supera los 5 cuadraditos así que parece normal. en el QRS llama la atención las Ss de casi 30 mm en V2-V3 y la R de 20 mm en V6. además tiene alteraciones de la repolarización con alteraciones de la onda T y descenso del ST en V5-V6.
O sea que yo creo que puede tener un bloqueo AV 2:1 y criterios de hipertrofia de aurícula derecha y de ventrículo izquierdo. pero no estoy mu seguro...
Un saludo.

Vamos a ver que parece dificilillo.
Me parece que tiene un ritmo sinusal a 60 lpm. Eje normal. QRS parece estrecho (yo creo que no sobrepasa los 0,12 seg. Los voltajes parecen aumentados sobre todo en la S de V2-3. Y en la repolarización veo una falta de onda r (vamos sólo q) de V1-3 y una r chiquitina en V4. Además hay una T negativa y simétrica de V2-4 y descenso de ST de V5-6.

Así que si unimos todo eso a la escueta información de 85 años y síncope (si es que lo ha tenido) me parece que la primera opción es que haya tenido un infartito de la cara anterior y una arritmia de esas que tanto os gustan. La segunda opción es que tenga una enfermedad hipertrófica, que con esa edad, no sé, y otra arritmia de esas malas. O que la hipertrofia tenga que ver con un problema valvular y que quizá la caída haya sido por hipotensión o un fármaco nuevo o algo así. En estos dos últimos casos un fonendo sería útil.

Vaya, interesante disyuntiva...

Un saludo a todos!
Bueno, lo primero que me llama la atención del ECG es que presencia de un bloqueo AV tipo 2:1. Estos bloqueos pueden ser primos hermanos del wenckebach o del mobitz tipo II. No disponemos de una tira más larga, pero con el PR en el límite alto de la normalidad y el QRS estrecho, me orientaría más hacia wenckebach aunque en un paciente que ha tenido un sincope...Cuando se observa las ondas P como comenta Vicente en II y V1 podrían estar en el límite de cumplir criterios de crecimiento auricular derecho. La frecuencia ventricular es de 60 lpm con un eje normal. En precordiales destaca la mala progresión de la onda R con imagen QS de V1 a V3 y R embrionaria en V4, además del ascenso del ST en V1V3 de 1-2 mm con onda T isodifasica con descenso del ST en V5 y V6 con T negativa, no se sí podría deberse a infarto anterior evolucionado y que en ese contexto el paciente haya hecho una arritmia...sabemos si el paciente toma algún fármaco?

Entonces, ¿el paciente es feo y del atleti? Quiero decir, ¿infarto y bloqueo 2:1?

Ciertamente un ECG difícil de interpretar. Ritmo sinusal con Bloqueo AV 2:1 , FC 60lpm, impresiona de tener un crecimiento auricular derecho, eje normal, QRS estrecho 100ms , en precordiales presenta QS de V1 a V3 , pobre progresión de R en precordiales, R alta en V6 con infradesnivel ST V5 y V6 y T negativa y asimétrica de V4 a V6. Por las Q en cara anterior impresionan de infarto subagudo –crónico. La R alta en V6 con el infradesnivel ST de V4 a V6 impresionan de HVI por HTA o valvulopatía , por la edad diría que estenosis aórtica, lo q me llama la atención es q tiene varios hallazgos diferentes, crecimiento auricular derecho, BAV 2:1, hallazgos de crecimiento ventricular izquierdo. Ser feo y del atleti, muy difícil, lo único q se me ocurre es una Miocardiopatia hipertrófica obstructiva podría justificar algunos de estos hallazgos, sin embargo la edad no le cuadra.

Ciertamente ECG menos claro que los últimos. Yo compro lo del BAV 2:1 e impresiona de HVI. No me impresiona de crecimiento auricular derecho la verdad. Tampoco me impresiona de infarto agudo.
Yo me quedo con cardiopatía hipertensiva, con quizás esclerosis aórtica añadida. Y quizás no ha tenido síncope como tal, pero sí un mareo importante por mayor bradicardia puntual que le ha hecho caer y fracturarse la cadera.
El QT también me llama la atención, sin medirlo ni corregirlo, me impresiona de visu que está alargado.
Vaya, caso complicado, también por la poca información aportada :P

De eso se trata, Celestino, de acertar sin información clínica. Si no estaría chupado... Además recuerda las sabias enseñanzas del Dr House. Los pacientes...MIENTEN (=o no nos lo cuentan como viene en el Harrison)

La actividad auricular es sinusal a unos 120 lpm, y se conduce con bloqueo AV 2:1. La onda P está en el límite para cumplir criterios de crecimiento de AD. El QRS es estrecho pero está "más ancho de lo que nos gustaría", con una morfología que tira hacia bloqueo de rama izquierda, con S profunda en V1-V2 y R alta en V6. Orienta a hipertrofia ventricular izquierda. Las alteraciones comentadas de la repolarización, en este paciente que durante la toma del ECG no tiene síntomas compatibles con isquemia miocárdica, deben ser secundarias a la hipertrofia ventricular.

Muy bien chicos. Habéis estado muy certeros en vuestros comentarios. Tengo poco que añadir a vuestros comentarios, en especial los que ha realizado Eduardo. Os pongo este ECG, porque es un caso real. El médico que atendió a este paciente no se había percatado de que tenía un BAV 2:1. Es un ECG dificil porque efectivamente para ser un BAV 2:1 está a una buena frecuencia y la P no conducida se mete dentro de la onda T del QRS anterior y es dificil de verla. Para asegurar que esa muesquecita que se ve ahí es una onda P, uno puede medir la distancia que hay entre dos P conducidas contiguas (2 p que estén delante de un QRS) y dividirlo por la mitad. Luego te pones encima de la onda p y pones "ese segmento que has medido" y tiene que marcarte siempre la muesquecita de las ondas. T. Lo que parece una T negativa en V2-3 realmente es la mezcla de onda p y onda T. Y el descenso de ST asimétrico de V4-6 y la falta de crecimiento de R de esta paciente es compatible, como ha dicho Edu, con hipertrofia ventricular.

Otra cosa que quiero que aprendáis: los pacientes que pierden el conocimiento no siempre son conscientes de haberlo perdido. Parece un trabalenguas, pero es así. Pueden jurar que no lo han perdido, pero todo anciano con caída "accidental" o no presenciado hay que mirar con mimo el ECG en busca de alteraciones del ritmo o de la conducción.

¿Alguna duda?

Por cierto, gracias a todos los que participáis activamente. A los que leeis sin escribir por vergüenza o miedo a hacer el ridículo... ¡¡¡Pues animaos a escribir, que se aprende mucho cuando se trata de plasmar lo que uno piensa!!!. Se aprende terminología, se aprende a organizar las ideas... Y ya veis que aquí no nos reímos de nadie, porque todos estamos aprendiendo...