Farmacología Cardiovascular · Píldora 8 de 12
Los antiarrítmicos son una de las familias farmacológicas más temidas y respetadas en cardiología. La clasificación de Vaughan-Williams, propuesta en los años 70, sigue vigente pero ha sido modernizada en 2018 (Oxford) y adoptada por el consenso EHRA 2025. La clave clínica no es memorizar clases, sino saber qué fármaco usar (y cuál no) según tenga o no el paciente cardiopatía estructural. La amiodarona sigue siendo el más eficaz pero el más tóxico, y el debate sobre la seguridad de la flecainida en pacientes seleccionados con enfermedad coronaria estable es uno de los temas más candentes de 2025.
1La clasificación de Vaughan-Williams: la versión clínica que debes conocer
La clasificación original divide los antiarrítmicos en 4 clases según su efecto predominante sobre el potencial de acción cardíaco. La versión modernizada (Oxford 2018, actualizada 2025) añade subclases y nuevas categorías, pero para la práctica clínica lo esencial es entender las 4 clases originales más los fármacos "inclasificables" que usamos a diario:
| Clase | Mecanismo principal | Fármacos en uso clínico | Efecto en el PA |
|---|---|---|---|
| Ia | Bloqueo moderado de Na+ + prolongación de repolarización | Procainamida, quinidina, disopiramida | ↓ Velocidad fase 0 + ↑ duración PA. Prolonga QT |
| Ib | Bloqueo débil de Na+ (cinética rápida) | Lidocaína, mexiletina | ↓ Duración PA. Eficaz en isquemia (tejido despolarizado) |
| Ic | Bloqueo potente de Na+ (cinética lenta) | Flecainida, propafenona | Enlentece conducción marcadamente. Mínimo efecto en duración PA |
| II | Bloqueo β-adrenérgico (simpaticolítico) | Betabloqueantes (ver Píldora 2) | ↓ Frecuencia sinusal. ↑ Período refractario del NAV |
| III | Bloqueo de canales de K+ (prolongación de repolarización) | Amiodarona, sotalol, dronedarona, dofetilida, vernakalant | ↑ Duración PA y período refractario. Prolonga QT |
| IV | Bloqueo de canales de Ca²+ tipo L | Verapamilo, diltiazem (ver Píldora 3) | ↓ Conducción NAV. ↓ Automatismo sinusal |
| 0 (nueva) | Inhibición de la corriente If (automatismo sinusal) | Ivabradina (ver Píldora 9) | ↓ Frecuencia sinusal sin otros efectos |
| Otros | Mecanismos diversos | Adenosina (receptor A1), digoxina (vagotónica), atropina (vagolítica) | Efectos específicos sobre NAV (adenosina, digoxina) o NS (atropina) |
💡 ¿Por qué "revisitada"? La clasificación original era rígida (un fármaco = una clase). En realidad, la amiodarona tiene propiedades de las 4 clases (I, II, III y IV), la propafenona tiene efecto betabloqueante (clase II) además de Ic, y el sotalol combina clase II + III. El consenso EHRA 2025 adopta la versión modernizada Oxford que permite clasificar un fármaco en varias clases según sus múltiples dianas moleculares, haciendo la clasificación más realista.
2La pregunta clave: ¿hay cardiopatía estructural?
En la práctica, la elección del antiarrítmico no depende de memorizar la clasificación, sino de responder una pregunta: ¿tiene el paciente cardiopatía estructural significativa? (cardiopatía isquémica, disfunción ventricular, hipertrofia, cicatriz miocárdica). Esta dicotomía determina qué fármacos son seguros:
| Sin cardiopatía estructural | Con cardiopatía estructural | |
|---|---|---|
| Control del ritmo (FA) | Flecainida, propafenona, sotalol, dronedarona, amiodarona | Amiodarona (sotalol con precaución si FEVI >40% y sin IC severa) |
| Control de FC (FA) | BB, verapamilo/diltiazem, digoxina | BB (si FEVI reducida: bisoprolol, carvedilol, metoprolol), digoxina. NO verapamilo/diltiazem si FEVI <40% |
| Arritmias ventriculares | BB, sotalol, flecainida (para EV sintomáticas). Ablación | Amiodarona, BB. DAI si indicado. Ablación. NO clase Ic |
🚫 Combinaciones prohibidas / peligrosas:
- Clase Ic en cardiopatía isquémica o disfunción ventricular: CAST (1991): flecainida/encainida aumentaron mortalidad arrítmica 3,6× en post-IAM.
- Sotalol + dronedarona en IC clase III-IV: proarritmia y mortalidad aumentada.
- Verapamilo/diltiazem + betabloqueante IV: riesgo de asistolia.
- Dos fármacos que prolongan QT juntos (p. ej., sotalol + amiodarona): riesgo de torsade de pointes.
3Los protagonistas: flecainida, amiodarona, sotalol y dronedarona
Flecainida (clase Ic)
El antiarrítmico más eficaz para la FA paroxística sin cardiopatía estructural. Enlentece la conducción atrial y ventricular bloqueando canales de Na+ con cinética lenta. Su gran limitación: la contraindicación en cardiopatía isquémica y disfunción ventricular (CAST). Se usa en FA, flutter, TSV y extrasistolia ventricular sintomática. Permite la estrategia de "pill-in-the-pocket" (200-300 mg a demanda cuando el paciente nota FA, previamente testada en hospital). Siempre asociar a un frenador del NAV (betabloqueante o antagonista del calcio) para evitar la conducción 1:1 del flutter.
⚕️ Novedad 2025 — El debate sobre flecainida en cardiopatía estable:
Datos observacionales recientes cuestionan si la contraindicación de CAST fue sobregeneralizada. Un estudio retrospectivo (Kiani et al., JACC:EP 2023) con 3.445 pacientes con diferentes grados de enfermedad coronaria no encontró más eventos con clase Ic que con clase III, excepto en coronariopatía obstructiva. El ensayo FLECA-ED (flecainida vs. amiodarona para cardioversión en urgencias en pacientes con EC estable y FEVI >35%) está en marcha. El consenso EHRA 2025 reconoce que la contraindicación formal persiste, pero señala que la evidencia futura podría modificarla en subgrupos seleccionados.
Amiodarona (clase III, pero multiclase)
El antiarrítmico más eficaz y más tóxico. Tiene propiedades de las 4 clases de Vaughan-Williams: bloqueo de Na+ (I), efecto antisimpático (II), bloqueo de K+ (III) y bloqueo de Ca²+ (IV). Es el único antiarrítmico seguro en IC con FEVI reducida y cardiopatía isquémica para control del ritmo. Su vida media es extremadamente larga (40-55 días), lo que complica tanto el inicio como la retirada. Contiene un 37% de yodo por peso molecular, responsable de su toxicidad tiroidea.
⚠️ Toxicidad de amiodarona — monitorización obligatoria:
- Tiroides (hipo/hipertiroidismo): TSH basal y cada 6 meses. Hipertiroidismo tipo 1 (yodo) y tipo 2 (tiroiditis). El hipertiroidismo puede ser grave.
- Pulmón (neumonitis/fibrosis): Rx tórax y espirometría con DLCO anual. Alerta si tos seca o disnea nueva.
- Hígado: Transaminasas basales y cada 6 meses. Hepatotoxicidad rara pero grave.
- Ojos: Depósitos corneales (frecuentes, generalmente asintomáticos). Neuropatía óptica (rara pero grave).
- Piel: Fotosensibilidad (protector solar obligatorio). Coloración azulada con uso prolongado.
- Interacciones: Aumenta niveles de digoxina (~50%), warfarina (~30%), estatinas metabolizadas por CYP3A4 (riesgo de rabdomiólisis con simvastatina). Prolonga QT.
Sotalol (clase II + III)
Combina betabloqueo (d,l-sotalol) con prolongación de la repolarización por bloqueo de IKr (d-sotalol). Útil en FA y arritmias ventriculares. Su principal riesgo es la torsade de pointes, especialmente en bradicardia, hipopotasemia, mujeres y ERC. A diferencia de otros betabloqueantes, prolonga el QT. El efecto de clase III es más pronunciado a frecuencias bajas (reverse use-dependence), lo que lo hace mejor para prevenir que para terminar arritmias. Contraindicado en IC clase III-IV. Se inicia preferiblemente en hospital con monitorización del QTc.
Dronedarona (clase III, derivado no yodado de amiodarona)
Desarrollada para ofrecer la eficacia de amiodarona sin su toxicidad orgánica. Menor eficacia antiarrítmica pero mejor perfil de seguridad tiroidea y pulmonar. El ensayo ATHENA demostró reducción de hospitalizaciones por FA. Sin embargo, dos ensayos la contraindican en situaciones específicas: ANDROMEDA (aumentó mortalidad en IC clase III-IV) y PALLAS (aumentó eventos CV en FA permanente). Por tanto, se usa solo en FA paroxística o persistente con función ventricular preservada o levemente reducida (FEVI >35%), sin IC clase III-IV y solo en FA no permanente.
4Otros antiarrítmicos de uso práctico
Adenosina: Agonista del receptor A1. Produce bloqueo transitorio completo del NAV (6-12 segundos). Diagnóstica y terapéutica de las TSV por reentrada nodal o que involucran una vía accesoria. Dosis: 6 mg bolo IV rápido, seguido de 12 mg si no efecto. Advertir al paciente de la sensación de opresión torácica transitoria. Contraindicada en asma severo y en FA preexcitada (Wolff-Parkinson-White con conducción anterógrada: puede causar FV).
Vernakalant: Bloqueador de canales de Na+ y K+ con selectividad auricular (afecta más al tejido atrial que al ventricular). Aprobado en Europa para la cardioversión farmacológica IV de FA de reciente inicio (<7 días, o <3 días post-cirugía cardíaca). Cardiovierte el 50% de las FA en 90 minutos. No usar en IC severa, hipotensión, QT largo ni estenosis aórtica severa.
Propafenona (clase Ic + II): Similar a flecainida pero con actividad betabloqueante intrínseca leve. Mismas contraindicaciones que flecainida (no en cardiopatía estructural). Disponible en formulación retard. Puede usarse también como pill-in-the-pocket (450-600 mg).
5Ficha resumen: antiarrítmicos de uso clínico
| Fármaco | Clase VW | Indicación principal | EA / riesgo principal | ¿Cardiopatía estructural? |
|---|---|---|---|---|
| Flecainida | Ic | FA paroxística, flutter, TSV, EV | Proarritmia en isquemia/cicatriz. Flutter 1:1 si no frenador NAV | NO |
| Propafenona | Ic + II | FA, flutter, TSV | Similar a flecainida. Efecto BB leve adicional. Sabor metálico | NO |
| Amiodarona | III (I+II+IV) | FA, TV, FV. Cualquier arritmia | Tiroides, pulmón, hígado, piel, ojos. t½ 40-55 d. Interacciones | SÍ (único seguro en IC/FEVI↓) |
| Sotalol | II + III | FA, TV/FV prevención | Torsade de pointes (QT↑). Reverse use-dependence. Ajustar en ERC | CON PRECAUCIÓN (no IC III-IV) |
| Dronedarona | III (multiclase) | FA paroxística/persistente (no permanente) | Menos tóxica que amiodarona. CI en IC III-IV (ANDROMEDA) y FA permanente (PALLAS) | CON LÍMITES (FEVI >35%, no IC III-IV) |
| Vernakalant | III (selectivo atrial) | Cardioversión IV de FA reciente | Hipotensión, disgeusia. No en IC severa, EA severa, QT↑ | NO en IC severa |
| Adenosina | — | TSV (diagnóstica + terapéutica) | Broncoespasmo, flush, opresión. CI en asma severo y FA preexcitada | SÍ |
| Lidocaína | Ib | TV/FV refractaria (IV) | Neurotoxicidad (temblor, convulsiones). Solo IV/urgencias | SÍ (en isquemia aguda) |
Resumen de la Píldora 8 — Conceptos clave
| Concepto | Dato esencial |
|---|---|
| Pregunta clave | ¿Tiene el paciente cardiopatía estructural? Esto define qué antiarrítmico usar |
| Sin cardiopatía estructural | Flecainida, propafenona, sotalol, dronedarona. Amiodarona como última opción (toxicidad) |
| Con cardiopatía / FEVI↓ | Amiodarona = único seguro para control del ritmo. Sotalol con precaución si FEVI >40% |
| CAST (1991) | Flecainida/encainida × 3,6 mortalidad arrítmica en post-IAM. CI clase Ic en cardiopatía isquémica/DV |
| Amiodarona: el más eficaz y tóxico | Multiclase. t½ 40-55 d. Tiroides (TSH/6m), pulmón (Rx/DLCO anual), hígado (GOT/6m). 37% yodo |
| Sotalol: ojo con el QT | Reverse use-dependence: más proarritmia en bradicardia. Iniciar con monitorización. Ajustar en ERC |
| Dronedarona: límites claros | CI en IC III-IV (ANDROMEDA) y FA permanente (PALLAS). Solo FA paroxística/persistente, FEVI >35% |
| Pill-in-the-pocket | Flecainida 200-300 mg o propafenona 450-600 mg a demanda. Sin cardiopatía, sin preexcitación, testada previamente |
Preguntas frecuentes sobre antiarrítmicos en cardiología
¿Qué antiarrítmico puedo usar si el paciente tiene cardiopatía estructural?
Para control del ritmo en FA: prácticamente solo amiodarona. Sotalol puede usarse con precaución si FEVI >40% y sin IC severa. Flecainida, propafenona y dronedarona están contraindicados en cardiopatía isquémica activa, disfunción ventricular o IC avanzada.
¿Cuáles son los efectos adversos más importantes de amiodarona?
Toxicidad tiroidea (hipo/hipertiroidismo por yodo), pulmonar (neumonitis, fibrosis), hepática, neurológica (neuropatía periférica), cutánea (fotosensibilidad) y ocular (depósitos corneales). Monitorizar: TSH/6 meses, transaminasas/6 meses, Rx tórax y DLCO anual. Múltiples interacciones (digoxina, warfarina, estatinas CYP3A4).
¿Es segura la flecainida en enfermedad coronaria?
Las guías la contraindican formalmente (CAST). Datos observacionales recientes (2024-2025) sugieren seguridad en EC estable sin isquemia activa y FEVI preservada, pero no hay ensayos prospectivos definitivos. El FLECA-ED lo investiga. Por ahora: mantener contraindicación formal salvo en contextos muy seleccionados y con supervisión experta.
¿Qué es la pill-in-the-pocket con flecainida?
Flecainida 200-300 mg (o propafenona 450-600 mg) tomada a demanda cuando el paciente nota FA. Requisitos: sin cardiopatía estructural, sin preexcitación, sin bloqueo de rama, previamente testada en hospital. Muy eficaz, evita medicación crónica. Siempre con un frenador del NAV asociado.
¿Cuál es la diferencia entre sotalol y dronedarona?
Sotalol: BB + bloqueo IKr (clase II+III). Prolonga QT → riesgo de torsade (especialmente en bradicardia). Ajustar en ERC. Dronedarona: derivado no yodado de amiodarona, menos tóxico pero menos eficaz. Reduce hospitalizaciones (ATHENA) pero CI en IC III-IV (ANDROMEDA) y FA permanente (PALLAS).
Los antiarrítmicos siguen siendo herramientas fundamentales en la farmacología cardiovascular, complementando la ablación y los dispositivos. La clasificación de Vaughan-Williams, ahora modernizada por el consenso EHRA 2025, proporciona un marco para entender sus mecanismos. La clave clínica es evaluar la presencia de cardiopatía estructural antes de prescribir: flecainida y propafenona solo sin cardiopatía; amiodarona como único antiarrítmico seguro en IC; sotalol con vigilancia del QT; y dronedarona solo en FA no permanente y sin IC avanzada.
