Un abordaje conjunto entre nefrología y cardiología permite iniciar la denervación renal en el tratamiento de la hipertensión resistente con resultados favorables

Comentario del Autor: Dr. Adolfo Fontenla

La hipertensión resistente es la situación en la que existe un deficiente control de la presión arterial (PA) a pesar del tratamiento con tres o más fármacos incluyendo un diurético, a las dosis adecuadas. Se trata de un problema de salud pública de primera magnitud, que afecta a más del 10% de los hipertensos bajo tratamiento, y que se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad debido a la afectación secundaria de órganos diana.

Este tipo de pacientes supone además un importante gasto sanitario, debido a la necesidad de tratamiento con múltiples fármacos, al elevado número de ingresos hospitalarios (debido a crisis hipertensiva, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular, etc.), y a la incapacidad que producen sus secuelas. Hasta hace poco tiempo no existía ninguna alternativa terapéutica eficaz para este grupo de pacientes, que presentaba un pronóstico sombrío con ingresos hospitalarios repetidos. En los últimos años se ha desarrollado la denervación renal por catéter, procedimiento intervencionista consistente en la modulación del sistema nervioso simpático renal (el cual regula asimismo al sistema nervioso simpático sistémico) que pretende remedar la simpatectomía quirúrgica que se realizaba en los años 60, pero que fue abandonada debido a su alto riesgo e importantes efectos adversos asociados a la cirugía. La denervación por catéter ha demostrado mejorar de forma segura el control de la presión arterial en hipertensos resistentes en diversos ensayos clínicos, siendo el más importante de ellos el Symplicity HTN-2. A pesar de la evidencia científica y la amplia experiencia en la ablación renal en ciertos países europeos como Alemania y los Países Bajos, hay pocos datos disponibles sobre la puesta de la denervación renal en la práctica clínica habitual, así como su aplicación y resultados en nuestro medio. Nuestro grupo presenta los datos reales sobre cómo se ha constituido una unidad de denervación renal en un centro, especificando los criterios de selección de los candidatos a esta técnica y el resultado de la misma. Se realizó una selección protocolizada de pacientes hipertensos con mal control, dirigida por nefrólogos de la Unidad de Hipertensión de nuestro hospital. Dicha selección estaba basada en descartar causas secundarias de hipertensión, confirmar PA elevada mediante mediciones repetidas en consulta, excluir pseudorresistencia a través de la MAPA y realizar un intento de rescate con inhibidores de la aldosterona antes de remitir al paciente para la ablación. De este modo, de 197 posibles candidatos, se excluyó al 55% por no confirmarse mal control de la PA en la MAPA y al 30% por existir una respuesta favorable a los inhibidores de la aldosterona. La denervación fue diseñada y realizada por cardiólogos del área de intervencionismo (Arritmias y Hemodinámica), con el catéter Symplicity (Medtronic). En el artículo se describen los resultado en los primeros 11 pacientes (de 29 candidatos totales). Se realizó una intervención convencional en la que se añadió un navegador fluorosocópico disponible en la Sala de Electrofisiología basado en la adquisición rotacional de la aorta abdominal. El procedimiento se realizó sin complicaciones derivadas de la ablación (hubo dos complicaciones vasculares menores), realizando un número elevado de aplicaciones por arteria (12 por paciente de media). Tras un seguimiento medio de 72 días, se objetivó una respuesta favorable en 10 de los 11 pacientes. La reducción media de la PA fue de 25/10 mmHg en consulta y de 17/11 mmHg en la MAPA. En 10 de 11 pacientes se redujo el tratamiento con hipotensores (1,4 fármacos por paciente). La selección de hipertensos resistentes basada en la MAPA y el intento de rescate con antialdosterónicos no se contemplaron en los estudios Symplicity a pesar de ser recomendaciones actuales de la Sociedad Europea de Hipertensión. Por otro lado, en nuestra serie el uso de un navegador permitió obtener una reconstrucción anatómica de las lesiones realizadas y facilitó la realización de una ablación algo más extensa que la publicada en los ensayos clínicos. Nuestros primeros pacientes, en comparación con los del ensayo Symplicity HTN-2, obtuvieron una reducción de PA a medio plazo similar, pero la reducción de fármacos hipotensores fue significativamente mayor. El abordaje multidisciplinar en nuestro centro permitió iniciar la terapia de forma segura y con resultados iniciales muy favorables. La terapia se ha consolidado posteriormente en nuestro hospital tras la ablación de los 29 candidatos iniciales, habiéndose obtenido resultados equiparables a los de la serie publicada. Actualmente el H. 12 de Octubre es centro de referencia nacional y ha sido nombrado Centro de Excelencia Europeo en denervación renal.

Enlaces:

1. PubMed - Management of Resistant Hypertension in a Multidisciplinary Unit of Renal Denervation: Protocol and Results »
2. Rev Esp Cardiol - Manejo de la hipertensión resistente en una unidad multidisciplinaria de denervación renal: protocolo y resultados »

Sobre el Autor

Adolfo Fontenla es licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid (UCM), y realizó la especialidad de Cardiología en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Durante su formación en las Unidades de Arritmias del Hospital 12 de Octubre y del Centro Médico Universitario de Leiden (Países Bajos), obtuvo el Master en Electrofisiología Cardiaca Clínica de la UCM y participó en el programa europeo de formación en electrofisiología: “Meet the Masters Fellow Program” dirigido por el Dr. P. Brugada. En 2011 obtuvo las acreditaciones en “Invasive Electrophysiology” y en “Interventional Cardiac Pacing” de la European Heart Rhythm Association siendo en la actualidad miembro del Comité de Acreditación de la misma. Ha compaginado siempre su actividad asistencial con la investigación, obteniendo el Diploma de Estudios Avanzados (UCM) y el Diploma de Experto en Estadística aplicada a las Ciencias de la Salud (UNED). Ha publicado diversas comunicaciones en revistas y congresos, donde ha recibido varios premios. Actualmente investiga sobre el papel del desfibrilador en el diagnóstico y tratamiento de las arritmias auriculares para su tesis doctoral. Tras una formación específica en Leiden y en Hamburgo (Alemania) ha iniciado en colaboración con Nefrología, la terapia de denervación renal en el Hospital 12 de Octubre, donde trabaja actualmente como electrofisiólogo clínico.