Complicaciones médicas de los dispositivos de asistencia ventricular: ¿Cuáles son las más frecuentes y cómo se pueden manejar y prevenir?

Los dispositivos de asistencia ventricular se utilizan cada vez más en la insuficiencia cardiaca avanzada. De ahí la necesidad de conocer sus complicaciones, siendo las más frecuentes los sangrados, los eventos trombóticos (ictus y trombosis de bomba) y las infecciones.

INTRODUCCIÓN

El uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda es una alternativa cada vez más atractiva para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo, entre los que encontramos el HeartWare (de flujo continuo centrífugo) y el HeartMate II (de flujo continuo axial) son los que se utilizan mayoritariamente. Desde su desarrollo, tanto la supervivencia de estos pacientes, como su tasa de reacciones adversas, ha disminuido en gran medida. Esto, no solo nos ha llevado a implantar más dispositivos de asistencia ventricular izquierda, sino que, además, se han empezado a emplear cada vez más como tratamiento definitivo y no solo como terapia puente a trasplante o a recuperación.

Sin embargo, este aumento en el implante de dispositivos de asistencia ventricular izquierda, así como la mayor supervivencia que ofrecen, han hecho que cada vez sea más frecuente ver complicaciones y reacciones adversas asociadas a su uso. Dichas complicaciones aparecen hasta en un 60% de los pacientes a los 6 meses e incluso hasta un 80% de los pacientes a los 2 años. Entre las más frecuentes nos podemos encontrar los sangrados, la trombosis del dispositivo, los ictus y el fracaso del ventrículo derecho.

SANGRADOS

Los pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda requieren tratamiento antiagregante y anticoagulante. Por ello, no es inesperado encontrarnos con que el sangrado es la complicación más frecuente tras el implante de estos dispositivos. Debido a ello, se están buscando estrategias para disminuir el riesgo de sangrado como podría ser disminuir el objetivo de INR (a 1.5 – 2.5 en pacientes con alto riesgo de sangrado) o reducir el uso de antiagregantes. Sin embargo, aunque estas estrategias podrían ser más seguras, suponen un aumento del riesgo de eventos tromboembólicos. Entre los sangrados más frecuentes nos encontramos:

• Sangrado relacionado con la cirugía: Causa mayoritaria de sangrado las primeras 2 semanas tras el implante.
• Sangrado gastrointestinal: Suele ser relativamente precoz, con el pico de riesgo en torno al mes del implante.
• Sangrado en sistema nervioso central: Suele ser relativamente tardío.
• Otras causas: Malformaciones arteriovenosas, insuficiencia hepática tras fallo ventricular derecho postimplante, síndrome de von Willebrand adquirido.

Sangrado gastrointestinal

En estos pacientes existe un aumento de riesgo de sangrado gastrointestinal por múltiples causas: Por una parte, existe un aumento mayor desarrollo de angiodisplasias en el tracto gastrointestinal. Por otra parte, se produce el denominado síndrome de von Willebrand adquirido: los eritrocitos al pasar por el dispositivo de asistencia sufren un daño mecánico que deforma el factor de von Willebrand. Esto acaba dando lugar a la pérdida de los polímeros de estos factores por otra parte fundamentales para la activación plaquetaria.

Al año en torno al 20% de los pacientes han presentado algún tipo de sangrado gastrointestinal. El mayor de riesgo de sangrado gastrointestinal ocurre aproximadamente al mes del implante del dispositivo de asistencia, siendo la causa más frecuente de reingreso a los 30 días. Dentro del sangrado gastrointestinal, el más frecuente es el de origen alto, aunque no es rara tampoco la hemorragia digestiva de origen oscuro. En estos casos, la cápsula endoscópica permite evidenciar origen en el intestino delgado en hasta un 75% de los casos.

Sangrado en sistema nervioso central

Se trata de una complicación que suele ocurrir relativamente tarde. En pacientes tratados con HeartMate II (como tratamiento definitivo), a los 2 años, en torno al 11% de los pacientes presentan un ictus hemorrágico, siendo esta además su principal causa de muerte. Los pacientes que son tratados con un HeartWare además presentan un riesgo de ictus hemorrágico incluso mayor.

Anemia de origen indeterminado

Es otra causa de reingreso precoz tras un implante de un dispositivo de asistencia ventricular y una importante causa de necesidad de transfusión. En su mayoría se trata de sangrados torácicos (que no suelen requerir reintervención) y sangrados gastrointestinales de origen oculto.

EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS

Ictus y accidentes isquémicos transitorios

Los eventos neurológicos (ictus isquémicos y hemorrágicos) son la causa de muerte más frecuente de estos pacientes. El riesgo de este tipo de eventos es además claramente mayor en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y dispositivo de asistencia ventricular, que en aquellos pacientes que únicamente reciben tratamiento médico. Especial riesgo además tienen los siguientes pacientes:

• Ictus previo.
• Diabetes mellitus.
• Valores de INR bajos.
• Factores relacionados con el implante: Tiempo prolongado de clamping aórtico, Clamping aórtico completo.

En cuanto a la fibrilación auricular, aunque se trata de un claro factor que supone mayor riesgo tromboembólico, en pacientes adecuadamente tratados con la estrategia antitrombótica habitual (anticoagulante para INR 2-3 y ácido acetilsalicílico), no supone un aumento de complicaciones ni mortalidad a medio plazo.

Trombosis de la bomba

Se trata de una complicación que puede causar tanto disfunciones de la bomba (que incluso pueden amenazar la vida del paciente) como ictus embólicos. Ambos dispositivos de asistencia ventricular de flujo continuo, presentan riesgo para presentar esta complicación. Para su diagnóstico son útiles:

• Determinación de la LDH. Útil para el diagnóstico precoz, puesto que incluso la trombosis del dispositivo en estadios precoces asocia hemólisis y por tanto elevación de LDH.
• Ecocardiografía: Presencia de trombo en ventrículo izquierdo, oclusión de cánula de entrada, descenso de la velocidad diastólica a través de la cánula…
• Angio - TC: útil sobre todo en pacientes con LDH elevada sin causa aparente para descartar otras causas de su elevación y para evaluar si existe descolocación de alguna parte del dispositivo de asistencia ventricular.

Para evitar la trombosis del dispositivo de asistencia ventricular, es esencial la anticoagulación. En los primeros 3 meses postimplante, pese a que es importante iniciar el anticoagulante precozmente, no se han evidenciado asociación significativa entre INR y trombosis del dispositivo. Esto es porque la trombosis precoz del dispositivo de asistencia ventricular se asocia más a otros factores como:

• Las características del dispositivo: se disminuye el riesgo con un manejo adecuado de la velocidad y la presión arterial (al menos 9000 rpm, pero con una TA media < 90 mm Hg).
• Las características de la intervención: se reduce el riesgo al intentar maximizar el flujo a través del flujo de asistencia ventricular.
• La intensidad de la terapia anticoagulante puente: para menor riesgo se debe iniciar conjuntamente heparina, acenocumarol/warfarina y ácido acetilsalicílico. La heparina se suspenderá al alcanzar un INR 2-2.5.

Más allá de los tres meses, el riesgo de trombosis aumenta significativamente con la disminución del INR. Para prevenir esta complicación es esencial el tratamiento anticoagulante, buscándose un INR objetivo entre 2 y 3. En caso de darse esta complicación, para su tratamiento se puede emplear distintas alternativas:

• Agentes trombolíticos: Administrados local o sistémicamente.
• Recambio del dispositivo o trasplante cardiaco urgente.
• Otros principios activos: alternativas, heparina no fraccionada, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa e inhibidores directos de la trombina.

Por lo general, se suele realizar un balance riesgo – beneficio entre el recambio del dispositivo (o el trasplante urgente si disponible) y el trombolítico. La primera opción sería la preferida y la trombolisis se reservaría para casos de exceso de riesgo con el recambio del dispositivo. Dentro de la opción quirúrgica no se han demostrado diferencias de supervivencia entre el trasplante y el recambio del dispositivo. Sin embargo, los pacientes que recibieron tratamiento médico únicamente, presentaron aproximadamente el doble de mortalidad a los 6 meses.

INFECCIONES

Son la segunda causa más frecuente de muerte tras los primeros 6 meses del implante y una de las principales causas de reingreso. Dentro de ellas, las más frecuentes (por este orden) son la neumonía, la sepsis e infecciones del driveline. Las infecciones del interior del dispositivo o del bolsillo en el que se implantan son mucho más raras. Las infecciones leves y moderadas se pueden seguir ambulatoriamente con visitas semanales. Sin embargo, en caso de infección sistémica, hay que completar tratamiento ingresado.

Infecciones del driveline

En cuanto a las infecciones precoces, lo más frecuente es la bacteriemia con la consiguiente sepsis. A veces se puede presentar en forma de embolismos sépticos o incluso de incompetencia de las válvulas del dispositivo de asistencia ventricular. En cualquier caso, la principal causa de bacteriemia de estos pacientes es la infección del driveline del dispositivo, y dicha infección suele ocurrir más allá del mes del implante. Estas infecciones pueden ser superficiales o extenderse hasta la bomba e incluso a la pared abdominal y producir un absceso. Factores relacionados con su aparición son:

• Edad, obesidad, comorbilidades (diabetes, enfermedad renal crónica y depresión).
• Técnica quirúrgica: mayor longitud del trayecto del driveline, mal cuidado de la herida, etc.

En cuanto al microorganismo causante de las infecciones, la mayoría proceden de la piel como las especies de Staphylococcus, de Corynebacterium y más raramente (aunque más frecuentes cuanto más tardía la infección), de Pseudomonas y otras enterobacterias.
Para su diagnóstico van a ser de utilidad:

• Cultivos: cultivos de drenaje de la zona de salida del driveline y 3 hemocultivos.
• Pruebas de imagen: Radiografía de tórax y ecocardiografía.

Para su tratamiento van a ser necesarios ciclos de 2 a 4 semanas con antibióticos (doxiciclina 100 mg cada 12 horas 2 semanas o ciprofloxacino + doxiciclina ambos cada 12 horas durante 10 días). Con frecuencia además se acompaña de desbridamiento quirúrgico de la zona. Si pese al tratamiento previo, hay empeoramiento se debe sospechar una infección fúngica, rara, pero de elevada mortalidad.

En cuanto a las infecciones recurrentes, se pueden emplear antibióticos crónicos supresivos, pese a lo cual, en un tercio, siguen dándose infecciones. En caso de darse una infección en un paciente puente a trasplante, en la mayoría de las situaciones es suficiente con posponer el trasplante. Sin embargo, en caso de que la infección asocie sepsis por el catéter de inserción, es más complicado hacer puente a trasplante.

INSUFICIENCIA AÓRTICA

La aparición de insuficiencia aórtica puede conducir a una peor eficacia de la bomba y puede llevar a insuficiencia cardiaca descompensada. La aparición de esta valvulopatía puede deberse a:

• Angulación incorrecta entre el dispositivo de asistencia ventricular y la aorta ascendente. Puede causar debilitación de la raíz aórtica, así como dilatación e insuficiencia aórtica por mala coaptación.
• Presión elevada y jet regurgitantes, sobre todo de elevado volumen.
• Aumento de presiones intraluminales, así como tensión en la pared.

Más frecuente con HeartMate. Con HeartWare muy raro.

FALLO DEL VENTRICULO DERECHO

La disfunción del ventrículo derecho se asocia presiones venosas centrales elevadas con resistencias vasculares pulmonares elevadas, gasto del ventrículo derecho disminuido y flujo del dispositivo de asistencia ventricular izquierda reducidos. Esta complicación ocurre en torno al 11% de los pacientes que reciben un dispositivo de asistencia ventricular izquierda y se puede relacionar con:

• Causas mecánicas: Movimiento septal a la izquierda por exceso de velocidad de la bomba o a la derecha por defecto de velocidad.
• Sobrecarga de volumen o de postcarga.
• Fallo intrínseco del ventrículo derecho.

Para su tratamiento se trata de evitar la hipoxia intentando prevenir la vasoconstricción pulmonar y mejorar el transporte de oxígeno al corazón. Para ello se pueden emplear:

• Agentes inotrópicos. Dobutamina, milrinona…
• Vasodilatadores pulmonares: óxido nítrico y prostaciclina inhaladas.
• Si la terapia médica es insuficiente, se puede insertar un dispositivo de asistencia ventricular derecha hasta la recuperación del ventrículo derecho.

La disfunción del ventrículo derecho en ocasiones aparece bruscamente tras el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda, mientras que otras veces, ya existía un fallo del ventrículo derecho previo al implante, que se vuelve más aparente tras el implante. En estos pacientes, el iniciar precozmente una asistencia biventricular en vez de solamente del ventrículo izquierdo, podría mejorar la supervivencia.

DIFERENCIAS ENTRE LOS DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR DE FLUJO CONTINUO

Para pacientes bien seleccionados, ambos dispositivos, tanto HeartMate II como HeartWare, mejoran la supervivencia, la calidad de vida y la clase funcional. Sin embargo, el perfil de seguridad y reacciones adversas es ligeramente diferente entre ambos dispositivos. El dispositivo HeartWare se encuentra implantado en el espacio pericárdico, mientras que el HeartMate II necesita de un bolsillo subcutáneo para su implante, por lo que asocian más riesgo de infección. Además, la insuficiencia aórtica es un problema casi exclusivo del HeartMate II (en el caso de HeartWare se ha visto un riesgo de en torno al 20% pero únicamente de insuficiencia aórtica leve). Sin embargo, el riesgo de ictus tanto hemorrágico como isquémico es ligeramente mayor con el HeartWare.

Referencias:

1. E-Journal of Cardiology Practice. Medical complications in patients with LVAD devices.

Comentario del Dr. Sergio Hernández