Planificador del seguimiento del síndrome coronario crónico

Cada cuánto y con quién

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda visitas periódicas con independencia de los síntomas, por ejemplo una al año, con el médico de familia o con un profesional del ámbito cardiovascular. La guía indica que ningún estudio ha probado vías de seguimiento predefinidas y que el seguimiento a largo plazo se basa sobre todo en el criterio clínico y en los mismos datos con los que se define el riesgo alto al diagnosticar la enfermedad (apartado 6.3.1). El intervalo y el método cambian según el fenotipo, la carga aterosclerótica, la disfunción microvascular y la gravedad de la disfunción ventricular isquémica (apartado 6.3.2).

• ICCon independencia de los síntomas, se recomiendan visitas periódicas, por ejemplo anuales, al médico de familia o al profesional sanitario del ámbito cardiovascular para evaluar el control de los factores de riesgo y los cambios en el estado de riesgo, en la enfermedad y en las comorbilidades que puedan requerir cambios en el estilo de vida, en la medicación o un procedimiento.

Qué se hace en la visita

El primer paso que propone la guía es una evaluación clínica anual por el médico de familia o por el cardiólogo. Incluye los síntomas, la revisión de la medicación, la exploración física, un ECG de 12 derivaciones en reposo, en el que se miran la frecuencia, el ritmo, los signos de isquemia o de infarto silente y los intervalos PR, QRS y QT, y una analítica con perfil lipídico, función renal, estado glucémico y hemograma (apartado 6.3.2). Sin síntomas, se mantiene o se optimiza el tratamiento. Si aparecen síntomas que sugieren un síndrome coronario agudo, sobre todo con cambios en el ECG, se sigue la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos.

El resumen para la consulta de atención primaria está en B6 · La revisión anual en atención primaria.

Qué se valora para decidir si hace falta algo más

La figura 18 de la guía reúne lo que se valora para estimar el riesgo de un evento coronario nuevo o recurrente y decidir si hace falta un seguimiento más frecuente o una nueva actuación diagnóstica o terapéutica:

1. La gravedad y la frecuencia de los síntomas.
2. Los cambios en el ECG.
3. La extensión y la gravedad de la enfermedad coronaria conocida.
4. La función del ventrículo izquierdo y otras cardiopatías, como la fibrilación auricular, una valvulopatía o la disfunción del ventrículo derecho.
5. La edad y el sexo; un síndrome coronario agudo, una angioplastia o una cirugía previos; los factores de riesgo; comorbilidades como la enfermedad renal crónica o la arteriopatía periférica; el cumplimiento y el estilo de vida; la predisposición genética; los marcadores inflamatorios y los factores psicosociales.

Los objetivos que se comprueban

El control de cada factor está en C8 · Los objetivos que pide la guía, factor por factor. Los plazos de la analítica de lípidos y del seguimiento de la presión arterial están en el planificador de análisis y controles del ESPACIO de lípidos y en el planificador del seguimiento del paciente hipertenso del ESPACIO de hipertensión.

Lo que se revisa con el paso del tiempo

La guía pide optimizar los antianginosos y los fármacos que modifican la enfermedad según las comorbilidades que aparezcan, valorar con el tiempo el beneficio de los antitrombóticos frente al riesgo de sangrado y buscar complicaciones que no son coronarias, como la insuficiencia cardiaca, las arritmias y la disfunción valvular (apartado 6.3).

Lo que recomienda la guía

Con el diagnóstico hecho y sin revascularización, el seguimiento se centra en el tratamiento y en los hábitos. El tratamiento de la angina está en C4 · Tratamiento antianginoso y el antitrombótico, en C10 · Qué se queda tomando el paciente que lleva años estable.

• IBSin infarto ni revascularización previos y con enfermedad coronaria obstructiva significativa demostrada, se recomienda ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida.
• IASe recomienda un programa multidisciplinar basado en el ejercicio para mejorar el perfil de riesgo cardiovascular y reducir la mortalidad cardiovascular.
• IBSe recomiendan al menos 150-300 minutos por semana de actividad aeróbica de intensidad moderada o 75-150 de intensidad vigorosa, y reducir el tiempo sedentario.
• IIaBDebe considerarse la rehabilitación cardiaca domiciliaria y las intervenciones de salud móvil para aumentar la adherencia a largo plazo a los hábitos saludables y reducir las hospitalizaciones o los eventos cardiacos.

Cómo evoluciona la angina

La guía ESC 2024 indica que la angina desaparece en el 40% de los pacientes al cabo de un año y que sigue disminuyendo cada año, casi siempre sin revascularización ni cambios en el tratamiento antianginoso (apartado 6.3). El dato procede del registro CLARIFY, con 32.691 pacientes con enfermedad coronaria estable: el 22,1% (7.212) tenía angina al inicio y en el 39,6% desapareció al año sin revascularización. Entre quienes no tenían angina al inicio, cada año la presentó entre el 2,0% y el 4,8%.

Qué riesgo acompaña a la angina

En el mismo análisis, en pacientes tratados de forma conservadora durante el primer año, la persistencia de la angina se asoció con más muerte cardiovascular o infarto a los 5 años que no tener angina ni al inicio ni al año (HR ajustado 1,32; IC 95% 1,12-1,55), igual que su aparición al año (HR ajustado 1,37; IC 95% 1,11-1,70). Quienes la habían resuelto al año tuvieron un riesgo similar (HR ajustado 0,97; IC 95% 0,82-1,15).

En otro análisis del registro CLARIFY, con 32.703 pacientes de 45 países, la muerte cardiovascular o el infarto no mortal a los 5 años ocurrió en el 8,0% (IC 95% 7,7-8,3). Con infarto previo fue del 11,8% con angina (IC 95% 10,9-12,9) y del 8,2% sin angina (IC 95% 7,8-8,7); sin infarto previo, del 6,3% con angina (IC 95% 5,4-7,3) y del 6,4% sin angina (IC 95% 5,9-7,0). La guía recoge que el peor pronóstico de la angina persistente solo se observó en quienes habían tenido un infarto (apartado 6.3).

La doble antiagregación y lo que viene después

Estos plazos son los de la angioplastia programada en el síndrome coronario crónico. Si la angioplastia se hizo por un síndrome coronario agudo, los plazos son los de la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos y están en el planificador del primer año del ESPACIO de síndrome coronario agudo.

• IASin indicación de anticoagulación oral, la estrategia por defecto tras una angioplastia con stent es la doble antiagregación con ácido acetilsalicílico 75-100 mg y clopidogrel 75 mg al día durante un máximo de 6 meses.
• IACon alto riesgo hemorrágico y sin alto riesgo isquémico, se recomienda suspender la doble antiagregación entre 1 y 3 meses después de la angioplastia y seguir con un solo antiagregante.
• IIbBPuede considerarse suspender la doble antiagregación entre 1 y 3 meses después de la angioplastia con stent cuando no hay alto riesgo hemorrágico ni alto riesgo isquémico.
• IIbCCon un stent de alto riesgo trombótico (por ejemplo, tronco común complejo, bifurcación con dos stents, resultado subóptimo, trombosis previa del stent o polimorfismos CYP2C19 *2/*3 conocidos), puede considerarse prasugrel o ticagrelor, añadidos al ácido acetilsalicílico, en lugar de clopidogrel durante el primer mes y hasta 3-6 meses.
• IACon infarto previo o angioplastia remota, se recomienda ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida, tras un periodo inicial de doble antiagregación.
• IACon infarto previo o angioplastia remota, se recomienda clopidogrel 75 mg al día como alternativa al ácido acetilsalicílico en monoterapia.
• IATras una angioplastia no complicada con indicación de anticoagulación oral, se recomienda suspender pronto el ácido acetilsalicílico (1 semana o menos), seguir con anticoagulante y clopidogrel hasta 6 meses, o hasta 12 con alto riesgo isquémico, y después anticoagulante solo.
• IASe recomienda un inhibidor de la bomba de protones si hay riesgo aumentado de hemorragia digestiva, mientras dure el tratamiento antitrombótico combinado.

Las fichas técnicas no recogen todas estas situaciones. Entre las indicaciones del clopidogrel no figura el síndrome coronario crónico sin infarto reciente. Su ficha técnica no recomienda combinarlo con un anticoagulante oral. La guía lo recomienda como alternativa al ácido acetilsalicílico y junto al anticoagulante en los meses siguientes a la angioplastia. La ficha técnica del ticagrelor se limita al síndrome coronario agudo y a los antecedentes de infarto con alto riesgo aterotrombótico, y la del prasugrel, al síndrome coronario agudo tratado con angioplastia.

Todas las pautas y sus alternativas están en C10 · Cuánto dura la doble antiagregación tras una angioplastia programada.

La prueba funcional de rutina

La guía ESC 2024 no recomienda la prueba funcional de rutina en quien no tiene síntomas tras una angioplastia, porque a los 2 años no ha demostrado mejorar los resultados frente a la atención habitual (apartado 6.3.2, sin clase ni nivel). La referencia que cita es el estudio POST-PCI: 1.706 pacientes con características anatómicas o clínicas de alto riesgo, asignados tras la angioplastia a una prueba funcional de rutina al año o a la atención habitual. A los 2 años, la muerte, el infarto o la hospitalización por angina inestable ocurrieron en el 5,5% frente al 6,0% (HR 0,90; IC 95% 0,61-1,35; p=0,62). La coronariografía se hizo en el 12,3% frente al 9,3% (diferencia de 2,99 puntos; IC 95% -0,01 a 5,99), y la nueva revascularización, en el 8,1% frente al 5,8% (diferencia de 2,23 puntos; IC 95% -0,22 a 4,68).

La rehabilitación cardiaca

La guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca la recomienda tras un síndrome coronario agudo o en el síndrome coronario crónico, con angioplastia o cirugía o sin ellas. Fija plazos de inicio tras un síndrome coronario agudo (idealmente en los primeros 14 días y no más tarde de 30) y tras una cirugía coronaria, pero no tras una angioplastia programada. El programa ambulatorio tiene como mínimo 24 sesiones, en general en 12 semanas con dos por semana.

• IALa rehabilitación cardiaca tras un síndrome coronario agudo o en el síndrome coronario crónico, con angioplastia o cirugía o sin ellas, para reducir la mortalidad cardiovascular y el infarto.
• IB1La misma rehabilitación, para reducir los ingresos por cualquier causa y mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida.
• ICEmpezarla pronto en quien la tiene indicada, para que se incorporen más pacientes y mejoren los resultados funcionales.
• IIaB1La telerrehabilitación, sola o combinada con sesiones en el centro, como alternativa a la rehabilitación en el centro.
• IIICNo se recomienda dejar sin rehabilitación a quien la tiene indicada por su fragilidad o sus comorbilidades.

Según el proceso Síndrome Coronario Crónico del programa SEC-Primaria 2021, si el centro no tiene rehabilitación se deriva a uno que la tenga y, si tampoco es posible, el paciente va a la consulta a los 2-3 meses y a los 12.

El tratamiento antitrombótico

• IATras una cirugía coronaria, se recomienda ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida.
• IBSe recomienda empezar el ácido acetilsalicílico en el postoperatorio en cuanto no preocupe el sangrado.
• IIbBPuede considerarse la doble antiagregación tras la cirugía en casos seleccionados con mayor riesgo de oclusión del injerto y bajo riesgo hemorrágico.

El consenso de la ESC y la EACTS sobre la cirugía coronaria (2026), que no da clases ni niveles de recomendación, mantiene el ácido acetilsalicílico 75-100 mg alrededor de la operación en el síndrome coronario crónico y lo reanuda en las primeras 24 horas, idealmente en las primeras 6. El detalle está en C10 · Antitrombóticos.

La rehabilitación cardiaca

Según la guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca, tras una cirugía coronaria debería empezar en los primeros 28 días y no más tarde de 42. El programa ambulatorio tiene como mínimo 24 sesiones, en general en 12 semanas con dos por semana.

• IB1Tras una cirugía cardiotorácica, por ejemplo coronaria, empezar el ejercicio o la movilización activa dentro del programa lo antes posible, si se puede en las primeras 4 semanas, para mejorar o conservar la capacidad funcional.
• ICEmpezarla pronto en quien la tiene indicada, para que se incorporen más pacientes y mejoren los resultados funcionales.

Si vuelven los síntomas

La guía ESC 2024 prefiere la imagen funcional en quien ya está revascularizado, porque la enfermedad suele ser extensa. Con cirugía previa y síntomas estables, se optimiza el tratamiento; si la angina frecuente persiste, la coronariografía o el TC coronario ayudan a decidir, y con síntomas dudosos, una prueba funcional puede aclararlos (apartado 6.3.2). Con síntomas refractarios, debe considerarse el TC coronario para ver si los injertos siguen permeables (clase IIa, nivel de evidencia B).

• IBEn la reintervención quirúrgica, la arteria mamaria interna izquierda es el conducto de elección si no se usó en la primera cirugía.
• IIaBDebe considerarse la reintervención quirúrgica cuando no hay un injerto permeable de mamaria interna izquierda a la descendente anterior.
• IIaBDebe considerarse la angioplastia sobre la arteria nativa puenteada antes que sobre el injerto.

Los cuatro pasos de la guía

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos propone un seguimiento por pasos, guiado por el riesgo, con el mismo orden que se sigue para diagnosticar (apartado 6.3.2). Ningún paso tiene clase ni nivel propios.

Lo que aporta cada prueba

Según la guía, todas las pruebas no invasivas dan información pronóstica en la enfermedad coronaria establecida. El TC coronario informa del tronco común y de la permeabilidad de los injertos, y la imagen de estrés, del grado de isquemia, que orienta el tratamiento: quien tiene síntomas e isquemia moderada o grave pese al tratamiento suele ir a una nueva revascularización. En la ANOCA o INOCA conocida, las pruebas no invasivas siguen siendo de primera línea, aunque su rendimiento diagnóstico puede ser bajo, y el estándar es el estudio funcional coronario invasivo (apartado 6.3.3).

El TC coronario permite ver si un injerto sigue permeable y descartar la reestenosis en arterias de luz amplia, pero la guía prefiere la imagen funcional en quien ya está revascularizado (apartado 6.3.2). Uno de cada cinco pacientes revascularizados necesita una nueva revascularización en los primeros 5 años, con más riesgo tras la angioplastia que tras la cirugía (apartado 6.4). Qué prueba elegir al diagnosticar la enfermedad está en C5 · Qué prueba pedir.

Las recomendaciones

• ICSe recomienda estratificar el riesgo cuando aparecen síntomas nuevos o empeoran los que había, preferiblemente con pruebas de imagen de estrés.
• ICSe recomienda reevaluar la enfermedad coronaria cuando se deteriora la función sistólica del ventrículo izquierdo y el deterioro no se puede atribuir a una causa reversible, por ejemplo una taquicardia de larga evolución o una miocarditis.
• ICCon síntomas refractarios al tratamiento médico o riesgo alto de eventos, se recomienda la coronariografía, con FFR o iFR cuando sea necesario, para estratificar el riesgo y para una eventual revascularización dirigida a mejorar los síntomas y el pronóstico.
• IIaBCon síntomas refractarios y revascularización previa, debe considerarse el TC coronario para evaluar la permeabilidad del injerto o del stent, en stents de 3 mm o más.
• IBCon angina refractaria que deteriora la calidad de vida y ANOCA o INOCA documentada o sospechada, se recomienda el estudio funcional coronario invasivo para definir el endotipo y el tratamiento, teniendo en cuenta las preferencias del paciente.
• IIbBCon angina incapacitante y enfermedad obstructiva refractaria al tratamiento médico y a la revascularización, puede considerarse un reductor del seno coronario para mejorar los síntomas, en centros con experiencia.
• IAEn la reestenosis dentro de un stent farmacoactivo, se recomienda otro stent farmacoactivo antes que el balón liberador de fármaco.

Cuándo revascularizar y con qué técnica está en C9 · Revascularización.

Sin síntomas ni cambios

La guía ESC 2024 no tiene ninguna recomendación con clase sobre no repetir pruebas. El apartado 6.3.2 solo indica que no se recomienda la prueba funcional de rutina tras una angioplastia. Los datos del estudio que cita están en el apartado «Tras una angioplastia» de esta página.

La guía AHA/ACC 2023 de enfermedad coronaria crónica sí lo gradúa, con su propia escala de clases, que no equivale a la de la ESC.

• 1C-LDSeguimiento clínico al menos una vez al año: síntomas, capacidad funcional, adherencia y adecuación de los hábitos y del tratamiento, y complicaciones.
• 3: sin beneficioB-RNo se recomiendan el TC coronario ni las pruebas de estrés periódicas de rutina sin cambios clínicos ni funcionales con tratamiento optimizado.
• 3: sin beneficioB-RNo se recomienda reevaluar de rutina la función ventricular sin cambios clínicos ni funcionales.
• 3: dañoB-NRNo debe hacerse coronariografía periódica de rutina sin cambios clínicos ni funcionales.

Quién lo sigue y en qué momento pasa a atención primaria

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos deja la visita periódica en manos del médico de familia o de un profesional del ámbito cardiovascular, sin decir qué pacientes corresponden a cada uno. Ese reparto lo propone el proceso Síndrome Coronario Crónico del programa SEC-Primaria 2021 de la Sociedad Española de Cardiología.

Cuándo vuelve a cardiología

Las señales de alarma y la derivación con su urgencia están en B6 · Cuando cambia un paciente ya diagnosticado.

Donde el proceso de 2021 y la guía ESC de 2024 no coinciden

En estos puntos se sigue la guía, que es posterior. La presión sistólica se lleva a 120-129 mmHg si se tolera. La frecuencia cardiaca, a 55-60 lpm cuando el betabloqueante se usa para la angina. La doble antiagregación tras una angioplastia en el síndrome coronario crónico dura hasta 6 meses, o de 1 a 3 meses con alto riesgo hemorrágico y sin alto riesgo isquémico. Tras una angioplastia, sin síntomas, la guía no recomienda la prueba de isquemia de rutina.

El recorrido entero está en D1 · El recorrido del paciente, y el reparto entre especialidades, en D2 · Vía según la especialidad.