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ESPACIO Sacubitrilo/valsartán

Mapa de estudios de sacubitrilo/valsartán

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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías y lo que demuestran los estudios, separando siempre lo aprobado de lo que se investiga.

G2

Los estudios de sacubitrilo/valsartán, cada uno con su población y su umbral de FEVI: qué preguntó, qué encontró y qué cambió en la práctica.

27 estudios de sacubitrilo/valsartán, 26 de ellos aleatorizados, agrupados por población: la insuficiencia cardiaca crónica con FEVI reducida, que es la indicación de la ficha técnica; el inicio durante el ingreso; la FEVI por encima del 40%; los niños, y otras enfermedades, fuera de la indicación. Cada fila se abre con qué preguntó el estudio, qué encontró y qué cambió en la consulta, y cada estudio aparece con el umbral de FEVI con el que se diseñó.

Insuficiencia cardiaca crónica con FEVI reducida

Los estudios en la población de la indicación de la ficha técnica, cada uno con su umbral de FEVI: el que la sostiene (PARADIGM-HF), los de cómo se tolera y cómo remodela, los de la insuficiencia cardiaca avanzada y los de la enfermedad de Chagas.

Qué se preguntó

Si sustituir el IECA por sacubitrilo/valsartán reducía los eventos en pacientes ambulatorios con FEVI ≤40% (≤35% tras una enmienda del protocolo) y clase II-IV de la NYHA, ya tratados. Aleatorizado y doble ciego, frente a enalapril 10 mg cada 12 horas; antes de aleatorizar, todos pasaron por una fase de preinclusión con enalapril y después con sacubitrilo/valsartán. Se diseñó para detectar diferencias en la muerte cardiovascular.

Qué encontró

Se paró antes de tiempo por beneficio, con una mediana de seguimiento de 27 meses. La variable principal ocurrió en el 21,8% frente al 26,5% (HR 0,80; IC 95% 0,73-0,87); la muerte cardiovascular, en el 13,3% frente al 16,5% (HR 0,80; 0,71-0,89); la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca, en el 12,8% frente al 15,6% (HR 0,79; 0,71-0,89), y la muerte por cualquier causa, en el 17,0% frente al 19,8% (HR 0,84; 0,76-0,93). Más hipotensión y angioedema no grave; menos deterioro renal, hiperpotasemia y tos.

Qué cambió en la consulta

Es el estudio en el que se apoya la indicación de la ficha técnica en adultos (apartado 5.1), autorizada en 2015 por la Agencia Europea del Medicamento y por la FDA. Guía ESC 2026: un IECA o un ARNI en la FEVI reducida sintomática (R-034: clase I, nivel de evidencia A) y cambiar de un IECA o un ARA-II a un ARNI (R-035: clase I, nivel de evidencia B1).

Qué se preguntó

Con qué ritmo se tolera mejor la subida de 24/26 a 97/103 mg cada 12 horas: en 3 o en 6 semanas. Aleatorizado y doble ciego, tras cinco días con 24/26 mg cada 12 horas, y estratificado por la dosis previa de IECA o ARA-II.

Qué encontró

Hipotensión, disfunción renal e hiperpotasemia sin diferencias significativas entre los dos ritmos (9,7% frente a 8,4%; 7,3% frente a 7,6%; 7,7% frente a 4,4%). El 76% llegó a 97/103 mg y la mantuvo 12 semanas sin interrupciones ni bajadas: el 77,8% con la subida en 3 semanas y el 84,3% con la de 6 (p = 0,078). Sin IECA ni ARA-II o con dosis bajas, el 73,6% frente al 84,9% (p = 0,030).

Qué cambió en la consulta

La ficha técnica lo recoge en su apartado 5.1 y, para quien no tomaba IECA ni ARA-II o los tomaba a dosis bajas, recomienda empezar con 24/26 mg y doblar la dosis cada 3-4 semanas (apartado 4.2).

Qué se preguntó

Si el descenso del NT-proBNP con sacubitrilo/valsartán acompañaba a cambios en el volumen y la función del corazón. Estudio prospectivo de 12 meses, sin grupo de comparación, en 78 centros de Estados Unidos.

Qué encontró

La FEVI pasó del 28,2% al 37,8% (diferencia 9,4 puntos; IC 95% 8,8-9,9) y el volumen telesistólico indexado, de 61,68 a 45,46 mL/m²; la mediana del NT-proBNP, de 816 a 455 pg/mL. La correlación entre los dos cambios fue débil pero significativa (con la FEVI, r = −0,381). Sin grupo de comparación, el estudio no mide qué parte del cambio se debe al fármaco.

Qué cambió en la consulta

Ninguna indicación nueva. En la consulta, el péptido de seguimiento es el NT-proBNP, porque la ficha técnica no considera adecuado el BNP (apartado 4.4), y la FEVI se vuelve a medir tras meses de tratamiento: la guía ESC 2026 decide el desfibrilador en clase II-III de la NYHA con FEVI ≤35% pese a 3 meses o más de tratamiento médico fundamental óptimo (R-046: clase I, nivel B1, etiología isquémica; R-047: clase IIa, nivel B1, no isquémica).

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán reducía la rigidez de la aorta central y mejoraba el remodelado más que enalapril. Aleatorizado y doble ciego, en 85 centros de Estados Unidos; 12 semanas.

Qué encontró

La rigidez aórtica no cambió de forma distinta entre los dos (diferencia −2,2 dyn·s/cm⁵; IC 95% −17,6 a 13,2; p = 0,78), ni la FEVI (diferencia 0,6 puntos; −0,4 a 1,7). Bajaron más el volumen de la aurícula izquierda (−2,8 mL/m²; −4,0 a −1,6), los volúmenes telediastólico (−2,0 mL/m²; p = 0,02) y telesistólico (−1,6 mL/m²; p = 0,045) indexados del ventrículo izquierdo y el cociente E/e' (−1,8; −2,8 a −0,8).

Qué cambió en la consulta

Ninguna: el objetivo principal no se alcanzó; los cambios de volúmenes y del cociente E/e' son objetivos secundarios.

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán reducía más que valsartán la insuficiencia mitral funcional secundaria a disfunción del ventrículo izquierdo. Aleatorizado y doble ciego, 12 meses; pacientes ambulatorios con FEVI de más del 25% y menos del 50%, clase II-III de la NYHA y un IECA o un ARA-II previo a dosis estable.

Qué encontró

El orificio regurgitante efectivo bajó más con sacubitrilo/valsartán (−0,058 ± 0,095 frente a −0,018 ± 0,105 cm²; p = 0,032), y también el volumen regurgitante (diferencia −7,3 mL; IC 95% −12,6 a −1,9). Los volúmenes del ventrículo izquierdo no difirieron, salvo el telediastólico indexado (p = 0,044).

Qué cambió en la consulta

Ninguna indicación nueva: la insuficiencia mitral no figura como indicación en la ficha técnica. El estudio incluyó FEVI de hasta el 50%, por encima del umbral de PARADIGM-HF.

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán era mejor que valsartán en la insuficiencia cardiaca avanzada con FEVI ≤35% y síntomas de clase IV, que en PARADIGM-HF fueron el 0,7% de los pacientes. Aleatorizado y doble ciego; se paró antes de tiempo en marzo de 2020 por la COVID-19.

Qué encontró

El NT-proBNP no difirió (razón 0,95; IC 95% 0,84-1,08; p = 0,45), ni el objetivo combinado de días vivo, fuera del hospital y sin eventos de insuficiencia cardiaca. El 18% de los candidatos no toleró 24/26 mg cada 12 horas en la preinclusión y el 29% lo dejó durante el estudio; más hiperpotasemia no grave (17% frente a 9%; p = 0,04).

Qué cambió en la consulta

Ninguna indicación nueva. La indicación de la ficha técnica no fija una clase de la NYHA; en la clase IV, este estudio no encontró diferencias frente a valsartán.

Qué se preguntó

Si el efecto de PARADIGM-HF se reproducía en pacientes japoneses con FEVI ≤35%. Aleatorizado y doble ciego, frente a enalapril 10 mg cada 12 horas; mediana de seguimiento de 33,9 meses.

Qué encontró

Sin diferencias en la variable principal (HR 1,09; IC 95% 0,65-1,82; p = 0,63). El NT-proBNP bajó más con sacubitrilo/valsartán (diferencia del 25,7% a las 2 semanas y del 18,9% a los 6 meses); la clase NYHA y el KCCQ no cambiaron de forma distinta. Más hipotensión y menos retiradas del fármaco por efectos adversos.

Qué cambió en la consulta

Ninguna indicación nueva; la ficha técnica no lo recoge.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán era mejor que enalapril en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida por enfermedad de Chagas, en la que, según sus autores, la eficacia de los tratamientos recomendados era incierta. Aleatorizado y abierto, en 83 centros de Argentina, Brasil, Colombia y México; FEVI ≤40% y NT-proBNP ≥600 pg/mL (≥400 si hubo un ingreso por insuficiencia cardiaca en los 12 meses previos).

Qué encontró

Mediana de seguimiento de 25,2 meses. Muerte cardiovascular, 23,8% frente a 25,4%, y primera hospitalización por insuficiencia cardiaca, 22,1% frente a 24,1%, sin diferencia significativa en los eventos clínicos; el NT-proBNP bajó un 30,6% frente a un 5,5% a las 12 semanas (medianas). La mayor diferencia de victorias estuvo en el NT-proBNP (22,5% frente a 7,2%); en la muerte cardiovascular fue del 18,3% frente al 17,5% y en la hospitalización, del 7,7% frente al 6,9%.

Qué cambió en la consulta

Ninguna indicación nueva: son pacientes con FEVI reducida, dentro de la indicación de la ficha técnica, y el estudio da el dato en una causa concreta. La ficha técnica aún no lo recoge.

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán mejoraba más que enalapril la FEVI en la miocardiopatía chagásica crónica con FEVI reducida. Aleatorizado y doble ciego, en Brasil; 6 meses.

Qué encontró

La FEVI subió 2,1 puntos con sacubitrilo/valsartán y 1,2 con enalapril (diferencia 0,9; IC 95% −0,9 a 2,6; p = 0,36). El NT-proBNP fue menor (cociente de medias geométricas 0,68; 0,57-0,81) y el objetivo jerárquico secundario favoreció a sacubitrilo/valsartán (razón de victorias 1,80; 1,27-2,63); sin diferencias en el remodelado ecocardiográfico, la marcha de 6 minutos ni la seguridad.

Qué cambió en la consulta

Ninguna: el objetivo principal no se alcanzó, en pacientes que están dentro de la indicación de la ficha técnica.

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán era seguro y bien tolerado para controlar la presión arterial (objetivo de presión media de 75 a 90 mmHg) en portadores estables de una asistencia ventricular izquierda. Aleatorizado y abierto, planteado como estudio piloto; 12 meses.

Qué encontró

Dos eventos de la variable principal con sacubitrilo/valsartán (una muerte y una hipotensión sintomática) y cinco con el tratamiento habitual (HR 0,42; IC 95% 0,08-2,18; p = 0,30). En objetivos exploratorios, menos antihipertensivos (diferencia −1,09) y mejor puntuación global del KCCQ (+10,6 puntos; IC 95% 2,6-18,7).

Qué cambió en la consulta

Ninguna: es un estudio piloto, la base de un estudio mayor según sus autores.

Para profundizar

Inicio durante el ingreso o justo después del alta

Cuándo se puede empezar tras una descompensación. Cómo se hace, paso a paso, en empezar sacubitrilo/valsartán en el ingreso.

Qué se preguntó

Si se podía empezar sacubitrilo/valsartán durante el ingreso por insuficiencia cardiaca descompensada, tras la estabilización hemodinámica, en lugar de enalapril. Aleatorizado y doble ciego, en 129 centros de Estados Unidos; dosis objetivo de 97/103 mg y de 10 mg cada 12 horas.

Qué encontró

El NT-proBNP bajó más con sacubitrilo/valsartán (razón de cambio 0,71; IC 95% 0,63-0,81), ya desde la primera semana (0,76; 0,69-0,85). El empeoramiento renal, la hiperpotasemia, la hipotensión sintomática y el angioedema no difirieron de forma significativa.

Qué cambió en la consulta

Es el estudio del inicio durante el ingreso, una vez estabilizado el paciente. Guía ESC 2026: cambiar de un IECA o un ARA-II a un ARNI (R-035: clase I, nivel B1) y una estrategia intensiva de inicio y subida del tratamiento fundamental antes del alta y en las 6 semanas siguientes al ingreso (R-061: clase I, nivel B2).

Qué se preguntó

Cuándo empezar tras una descompensación: al menos 12 horas antes del alta o entre los días 1 y 14 después. Aleatorizado y abierto; estratificado por el tratamiento previo con IECA o ARA-II; dosis de inicio de 24/26 o de 49/51 mg cada 12 horas según la ficha técnica.

Qué encontró

Proporciones comparables con la dosis objetivo a las 10 semanas (45,4% frente a 50,7%; RR 0,90; IC 95% 0,79-1,02); con 49/51 o 97/103 mg mantenidas al menos 2 semanas, el 62,1% frente al 68,5% (RR 0,91; 0,83-0,99), y con cualquier dosis, el 86,0% frente al 89,6%. Retiradas por efectos adversos, 7,3% frente a 4,9% (RR 1,49; 0,90-2,46).

Qué cambió en la consulta

Según sus autores, empezarlo en el hospital o poco después del alta es factible, con cerca de la mitad de los pacientes en la dosis objetivo a las 10 semanas.

Qué se preguntó

Si cambiar del IECA o del ARA-II a sacubitrilo/valsartán durante el ingreso, en los 7 días siguientes a la hospitalización y con el paciente estable, bajaba más el NT-proBNP que mantener el tratamiento. Aleatorizado y abierto, con evaluación ciega de los objetivos; multicéntrico, en Japón.

Qué encontró

Se analizaron 376 pacientes (mediana de edad, 75 años; FEVI mediana, 37%). El NT-proBNP bajó un 35% y un 45% a las semanas 4 y 8 con sacubitrilo/valsartán y un 18% y un 32% con el control (razón 0,80 y 0,81). En los subgrupos preespecificados, el efecto se limitó a los pacientes con FEVI <40%. Sin señales de seguridad.

Qué cambió en la consulta

Ninguna indicación nueva; la ficha técnica no lo recoge.

FEVI por encima del 40%: cada estudio con su umbral

Cada estudio, con el umbral de FEVI con el que se diseñó. La FEVI preservada no está en la indicación de la ficha técnica; entre el 41 y el 49%, la ficha técnica no fija un umbral (su estudio, PARADIGM-HF, se hizo con FEVI ≤40%) y la guía ESC 2026 la llama reducida. Cómo se traduce cada umbral a la clasificación de hoy, al final del mapa.

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán bajaba más el NT-proBNP que valsartán en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≥45%. Fase 2, aleatorizado y doble ciego; 36 semanas de tratamiento.

Qué encontró

A las 12 semanas, el NT-proBNP bajó de 783 a 605 pg/mL con sacubitrilo/valsartán y de 862 a 835 pg/mL con valsartán (razón 0,77; IC 95% 0,64-0,92; p = 0,005). Acontecimientos adversos graves en el 15% frente al 20%.

Qué cambió en la consulta

Ninguna indicación: un efecto sobre un biomarcador, sin datos de eventos clínicos.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán reducía los eventos en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≥45%. Aleatorizado y doble ciego, frente a valsartán 160 mg cada 12 horas.

Qué encontró

894 eventos en 526 pacientes frente a 1.009 en 557 (razón de tasas 0,87; IC 95% 0,75-1,01; p = 0,06). Muerte cardiovascular, 8,5% frente a 8,9% (HR 0,95; 0,79-1,16); hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, 690 frente a 797 (razón de tasas 0,85; 0,72-1,00). La clase NYHA mejoró en el 15,0% frente al 12,6% y la función renal empeoró en el 1,4% frente al 2,7%. Más hipotensión y angioedema; menos hiperpotasemia. En 12 subgrupos preespecificados hubo heterogeneidad, con posible beneficio con FEVI más baja y en mujeres.

Qué cambió en la consulta

En España, la indicación sigue siendo la FEVI reducida. En Estados Unidos, la FDA amplió en febrero de 2021 la indicación a la insuficiencia cardiaca crónica en adultos, con el beneficio «más evidente» con FEVI por debajo de lo normal. Guía ESC 2026: un IECA, un ARA-II o un ARNI pueden considerarse en la FEVI preservada sintomática (R-044: clase IIb, nivel C).

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán mejoraba el NT-proBNP, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida frente al tratamiento que correspondía a cada paciente según el bloqueo del sistema renina-angiotensina previo (enalapril, valsartán o placebo). Aleatorizado y doble ciego, 24 semanas, en 396 centros de 32 países.

Qué encontró

El NT-proBNP bajó más con sacubitrilo/valsartán (razón ajustada 0,84; IC 95% 0,80-0,88; p < 0,001), pero la marcha de 6 minutos no cambió de forma distinta (9,7 frente a 12,2 m; diferencia −2,5 m; −8,5 a 3,5; p = 0,42), ni el KCCQ (diferencia 0,52; −0,93 a 1,97) ni la clase NYHA. Hipotensión, 14,1% frente a 5,5%.

Qué cambió en la consulta

Ninguna: una de sus dos variables principales no se alcanzó.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la inhibición de la neprilisina, que interviene en el aclaramiento del β-amiloide cerebral, empeoraba la función cognitiva frente a valsartán. Aleatorizado y doble ciego, 3 años, con un subestudio de PET de amiloide.

Qué encontró

El cambio de la puntuación cognitiva global fue similar con los dos (diferencia −0,018; IC 95% −0,123 a 0,087; p = 0,74). En el subestudio de PET (491 pacientes), el depósito cortical de amiloide aumentó menos con sacubitrilo/valsartán, sin significación estadística (diferencia −0,029; −0,059 a 0,001; p = 0,058). Resultados publicados en ClinicalTrials.gov el 06/08/2024; sin artículo localizado en PubMed el 15/10/2026.

Qué cambió en la consulta

Ninguna indicación: es un estudio de seguridad cognitiva. La ficha técnica indica que se desconoce la relevancia clínica del aumento del β-amiloide observado en voluntarios sanos (apartado 5.1).

Qué se preguntó

Si empezar sacubitrilo/valsartán durante un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o en los 30 días siguientes, con FEVI >40%, era seguro y eficaz. Aleatorizado y doble ciego, frente a valsartán.

Qué encontró

El NT-proBNP bajó más (razón 0,85; IC 95% 0,73-0,999; p = 0,049). El objetivo jerárquico secundario (muerte cardiovascular, hospitalizaciones, visitas urgentes y NT-proBNP) no fue significativo (razón de victorias 1,19; 0,93-1,52; p = 0,16). Menos deterioro renal (OR 0,61; 0,40-0,93) y más hipotensión sintomática (OR 1,73; 1,09-2,76); con FEVI ≤60%, efecto mayor (NT-proBNP 0,78; razón de victorias 1,46; 1,09-1,95). En el análisis conjunto preespecificado con PARAGON-HF (5.262 pacientes), menos empeoramientos de insuficiencia cardiaca y muertes cardiovasculares (razón de tasas 0,86; IC 95% 0,75-0,98; p = 0,027), con diferencias según la FEVI: ≤60%, 0,78 (0,66-0,91); >60%, 1,09 (0,86-1,40).

Qué cambió en la consulta

Ninguna en la ficha técnica española, que no recoge estudios con FEVI por encima del 40%. Lo que dice cada guía de esta franja, en «Lo que dicen las guías».

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán mejoraba la hemodinámica de esfuerzo y la insuficiencia mitral funcional auricular en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≥50%. Aleatorizado y abierto, con evaluación ciega del objetivo principal; 6 meses.

Qué encontró

La pendiente bajó más con sacubitrilo/valsartán (diferencia −0,93 mmHg/L/min; IC 95% −1,80 a −0,07; p = 0,035), con más consumo pico de oxígeno (+0,9 frente a −0,6 mL/kg/min; p = 0,002) y KCCQ (mediana +10 frente a +2 puntos; p = 0,002), menos NT-proBNP y volumen auricular, y menos aumento de la insuficiencia mitral con el esfuerzo. El 60% llegó a la dosis objetivo; la hipotensión sintomática fue lo que más limitó la subida.

Qué cambió en la consulta

Ninguna: fuera de la indicación. Sus autores piden estudios mayores, controlados con placebo y con eventos clínicos.

Para profundizar

Niños

El estudio de la indicación pediátrica, desde el año de edad.

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán era mejor que enalapril en la insuficiencia cardiaca pediátrica por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo sistémico. Aleatorizado y doble ciego, 52 semanas; dosis objetivo de 3,1 mg/kg cada 12 horas de 1 a menos de 18 años (máximo, 97/103 mg cada 12 horas) y de 2,3 mg/kg cada 12 horas de 1 mes a menos de 1 año.

Qué encontró

Sin diferencia en el rango global (probabilidad de Mann-Whitney 0,52; odds 0,91; IC 95% 0,72-1,14; p = 0,42). Los dos grupos mejoraron la clase NYHA/Ross, la impresión global de gravedad y el NT-proBNP, sin diferencias entre ellos; acontecimientos adversos, 88,8% frente a 87,8%. Solo 9 niños tenían menos de un año.

Qué cambió en la consulta

La indicación en niños desde el año de edad se autorizó extrapolando los datos de adultos de PARADIGM-HF y con los de este estudio; los menores de un año quedan fuera por falta de datos (informe de posicionamiento terapéutico de la AEMPS, IPT-238, 08/02/2024).

Otras enfermedades, fuera de la indicación

Información científica, sin recomendación de uso: ninguna de estas situaciones está en la ficha técnica. Cómo se cuenta cada una y qué han autorizado otras agencias, en indicación aprobada y evidencia emergente.

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán era mejor que ramipril para prevenir la insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular tras un infarto complicado con disfunción ventricular, congestión o las dos. Aleatorizado y doble ciego, frente a ramipril 5 mg cada 12 horas; mediana de 22 meses.

Qué encontró

La variable principal ocurrió en el 11,9% frente al 13,2% (HR 0,90; IC 95% 0,78-1,04; p = 0,17). Muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, 10,9% frente a 11,8% (HR 0,91; 0,78-1,07); muerte cardiovascular, 5,9% frente a 6,7% (HR 0,87; 0,71-1,08); muerte por cualquier causa, 7,5% frente a 8,5% (HR 0,88; 0,73-1,05). Retiradas por efectos adversos, 12,6% frente a 13,4%.

Qué cambió en la consulta

Ninguna: tras el infarto, la base sigue siendo el IECA o el ARA-II. Guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos: IECA con síntomas de insuficiencia cardiaca, FEVI ≤40%, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica (clase I, nivel A). Lo que dicen las guías después del estudio, en «Lo que dicen las guías».

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán protegía la función renal más que irbesartán 300 mg al día en la enfermedad renal crónica moderada o grave. Aleatorizado y doble ciego, 12 meses.

Qué encontró

El filtrado medido a los 12 meses fue el mismo (29,8 frente a 29,9; diferencia −0,1 ± 0,7 mL/min/1,73 m²), sin diferencia clara en la albuminuria (−9%; IC 95% −18 a 1). Bajaron más la presión arterial (−5,4/−2,1 mmHg), la troponina I (−16%) y el NT-proBNP (−18%). Acontecimientos adversos graves, 29,5% frente a 28,5%; potasio ≥5,5 mmol/L, 32% frente a 24% (p = 0,10).

Qué cambió en la consulta

Ninguna indicación renal. Cómo se usa con enfermedad renal en la insuficiencia cardiaca, en «Situaciones especiales».

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán (200 mg una vez al día, doblados a las 4 semanas) bajaba más la presión aórtica central que olmesartán en mayores con arterias rígidas. Aleatorizado y doble ciego; 12 semanas y extensión hasta las 52.

Qué encontró

A las 12 semanas, la presión sistólica aórtica central bajó 3,7 mmHg más (p = 0,010), y la braquial ambulatoria de 24 horas, 4,1 mmHg más (p < 0,001). A las 52 semanas las presiones fueron similares, y necesitaron añadir otro antihipertensivo más pacientes con olmesartán (47% frente a 32%).

Qué cambió en la consulta

Ninguna en España ni en la Unión Europea, donde la hipertensión no está en la indicación. Lo autorizado en otros países, en «Indicación aprobada y evidencia emergente».

Para profundizar

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán, desde el inicio de la quimioterapia con antraciclinas y durante 18 meses, prevenía el descenso de la FEVI. Aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en 4 centros de Noruega.

Qué encontró

La FEVI bajó 2,2 puntos con placebo y 1,1 con sacubitrilo/valsartán (diferencia 1,1; IC 95% −0,4 a 2,7; p = 0,16). El strain longitudinal global se mantuvo con el fármaco y empeoró con placebo (diferencia −0,9; −1,5 a −0,2), y el NT-proBNP y la troponina I subieron menos.

Qué cambió en la consulta

Ninguna: el objetivo principal no se alcanzó. Los estudios en marcha en cardiotoxicidad, en «Cómo actúa».

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán reducía la cardiotoxicidad en pacientes con troponina I elevada durante la quimioterapia con antraciclinas. Aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, 6 meses; planteado al principio como estudio piloto.

Qué encontró

La caída del strain de más del 15% ocurrió en 4 pacientes (7%) frente a 14 (25%) (OR 0,23; IC 95% 0,07-0,75; p = 0,015); el strain mejoró un 2,5% con el fármaco y empeoró un 7,6% con placebo. Sin diferencias en la troponina ni en el NT-proBNP; más hipotensión (8 casos frente a 1; p = 0,032).

Qué cambió en la consulta

Ninguna indicación: un objetivo de imagen en un estudio de tamaño piloto.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán mejoraba la capacidad de esfuerzo en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva. Fase 2, aleatorizado 2:1 y abierto; 16 semanas.

Qué encontró

El consumo pico de oxígeno no cambió respecto al basal con sacubitrilo/valsartán (15,3 frente a 15,9 mL/kg/min; p = 0,13) ni en el grupo control (p = 0,47), ni la presión arterial, la estructura y la función cardiacas, los biomarcadores o la calidad de vida. Fue bien tolerado.

Qué cambió en la consulta

Ninguna.

Qué se preguntó

Si sacubitrilo/valsartán reducía el volumen de la aurícula izquierda frente a valsartán en la pre-insuficiencia cardiaca con FEVI conservada. Aleatorizado, doble ciego y con doble simulación, en un solo centro de Dublín; 18 meses.

Qué encontró

El volumen auricular aumentó más con sacubitrilo/valsartán (6,9 mL/m²; IC 95% 0,0 a 13,7) que con valsartán (0,7; −6,3 a 7,7; p < 0,001), al contrario de lo que planteaba la hipótesis. La presión de pulso y el NT-proBNP bajaron más, y hubo menos acontecimientos cardiovasculares mayores (4,9% frente a 13,3%; HR ajustado 0,38; 0,17-0,89).

Qué cambió en la consulta

Ninguna: la pre-insuficiencia cardiaca no está en la indicación, y las recomendaciones de la guía ESC 2026 para los estadios A y B (R-001 a R-010) no lo nombran.

Vida real: lo que pasa fuera de los estudios aleatorizados

30 estudios del mundo real confirman el beneficio de sacubitrilo/valsartán en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducidaArtículo · 21/05/2026Sacubitrilo/valsartánResultados en la práctica clínica, en 30 estudios observacionalesLo que pasa fuera de los estudios aleatorizados; los registros, uno a uno, en «Vida real y registros»

Cada estudio con su umbral de FEVI, y la clasificación de hoy

Los estudios se cuentan con la FEVI con la que se diseñaron: PARADIGM-HF, ≤40% (≤35% tras una enmienda); PROVE-HF, EVALUATE-HF, PIONEER-HF y TRANSITION, ≤40%; TITRATION, LIFE y PARALLEL-HF, ≤35%; PRIME, de más del 25% y menos del 50%; PARAMOUNT y PARAGON-HF, ≥45%; PARALLAX, PERSPECTIVE y PARAGLIDE-HF, >40%; PRAISE-MR, ≥50%; PREMIER, cualquier FEVI; PANORAMA-HF, en niños, FEVI ≤45% o fracción de acortamiento ≤22,5%.

La guía ESC 2026 deja dos fenotipos: FEVI reducida por debajo del 50% y preservada desde el 50%. Con esa clasificación, los pacientes con FEVI del 41 al 49% de esos estudios serían hoy de FEVI reducida. La propia guía advierte, en la nota al pie de sus recomendaciones del IECA, el ARNI y el ARA-II (R-034 a R-036), de que no se ha hecho ningún estudio grande y prospectivo solo con FEVI del 41 al 49%. La ficha técnica no fija un umbral numérico: su indicación en adultos es la insuficiencia cardiaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida (apartado 4.1).

Umbrales: publicación principal de cada estudio y, donde el resumen no lo da, su ficha en ClinicalTrials.gov. Guía ESC 2026: registro de recomendaciones de la guía interactiva de CardioTeca. Ficha técnica de CIMA consultada el 15/10/2026.

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