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ESPACIO Sacubitrilo/valsartán

Lo que dicen las guías sobre sacubitrilo/valsartán

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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías y lo que demuestran los estudios, separando siempre lo aprobado de lo que se investiga.

G1

Las guías vigentes que nombran sacubitrilo/valsartán, cada una con lo que dice, su clase y su nivel tal como los escribe ella: la ESC 2026 de insuficiencia cardiaca por sus identificadores, las americanas, la británica y las canadienses, dos documentos de consenso del ACC y las guías de infarto e hipertensión que lo nombran. Al final, las sustituidas.

Guías y consensos vigentes de insuficiencia cardiaca

Qué dice

  1. R-034 · clase I, nivel de evidencia A. «Se recomienda un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o un ARNI en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sintomática para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte.»
  2. R-035 · clase I, nivel de evidencia B1. «Se recomienda cambiar de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o un ARA-II a un ARNI en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sintomática para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte.»
  3. R-036 · clase I, nivel de evidencia A. «Se recomienda un ARA-II en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sintomática para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular si no toleran un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o un ARNI.»
  4. R-041 · clase IIb, nivel de evidencia C. «Puede considerarse hidralazina y dinitrato de isosorbida en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sintomática y FEVI ≤40% que no toleran ARNI, un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o un ARA-II, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte.»
  5. R-044 · clase IIb, nivel de evidencia C. «Puede considerarse un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina, un ARA-II o un ARNI en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada sintomática para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.» Es la única que lo nombra en la FEVI preservada.
  6. R-124 · clase III, nivel de evidencia C. «Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, los antagonistas del receptor de la angiotensina II, los inhibidores de la neprilisina y el receptor de la angiotensina, los antagonistas del receptor mineralocorticoide, la ivabradina y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 no se recomiendan durante el embarazo por el riesgo de fetotoxicidad o teratogenicidad.»
  7. La nota al pie de R-034, R-035 y R-036 advierte de que no se ha hecho ningún estudio grande y prospectivo solo con FEVI del 41 al 49%: «No large prospective RCT has been performed on the use of beta-blockers, ACE-I/ARNI/ARB exclusively in patients with LVEF 41%–49%».
  8. Para todo el tratamiento médico fundamental, sacubitrilo/valsartán incluido: titular al menos cada 1-2 semanas (R-031: clase I, nivel C), mantenerlo aunque la FEVI mejore (R-032: clase I, nivel C) y una estrategia intensiva de inicio y subida antes del alta y en las 6 semanas siguientes a un ingreso (R-061: clase I, nivel B2). En el estadio B con FEVI ≤40% recomienda un IECA o un ARA-II (R-008: clase I, nivel A); ninguna de sus recomendaciones de los estadios A y B nombra el ARNI.

Qué cambia respecto a la anterior

Sustituye a la guía de 2021 y a su actualización de 2023. Sacubitrilo/valsartán pasa de «sustituto del IECA» (clase I, nivel B en 2021) a alternativa del IECA con la misma fuerza (R-034: I, A); el cambio desde un IECA o un ARA-II queda en clase I, nivel B1 con la escala nueva de niveles (A, B1, B2, C); desaparece como recomendación propia el inicio sin IECA previo (clase IIb, nivel B en 2021), que queda dentro de R-034; la FEVI del 41 al 49% pasa a ser FEVI reducida, con clase I, y la preservada recibe por primera vez una recomendación (R-044).

En qué difiere de las otras

La guía AHA/ACC/HFSA 2022 recomienda el ARNI y deja el IECA para cuando el ARNI no es factible, y da clase 2b en la FEVI ligeramente reducida y en la preservada; NICE pone primero el IECA y cambia a ARNI si persisten los síntomas o no se tolera el IECA; la canadiense de 2025 lo sugiere con FEVI >40%. La ESC pone el IECA y el ARNI en pie de igualdad en la FEVI reducida.

Qué dice

  1. En la FEVI reducida con clase II-III, se recomienda el ARNI para reducir la morbimortalidad (clase 1, nivel A); el IECA, cuando el ARNI no es factible (1, A), y el ARA-II, con intolerancia al IECA por tos o angioedema y si el ARNI no es factible (1, A).
  2. En la FEVI reducida crónica sintomática en clase II-III que tolera un IECA o un ARA-II, se recomienda sustituirlo por un ARNI (1, B-R). Declaración de valor: el ARNI en lugar del IECA aporta «alto valor económico» (A).
  3. No se administra junto a un IECA ni en las 36 horas siguientes a su última dosis (3: daño, B-R), ni con antecedente de angioedema de cualquier causa (3: daño, C-LD).
  4. Con FEVI del 41 al 49%, el ARNI, el IECA o el ARA-II pueden considerarse, sobre todo con FEVI en la parte baja de ese intervalo (2b, B-NR). En la preservada, el ARNI puede considerarse en pacientes seleccionados para reducir las hospitalizaciones, también sobre todo con FEVI en la parte baja (2b, B-R).
  5. En el paciente ingresado con FEVI reducida, el tratamiento recomendado se inicia durante el ingreso una vez alcanzada la estabilidad clínica (1, B-NR). En el estadio B con FEVI ≤40%, IECA (1, A), y tras un infarto reciente con FEVI ≤40% e intolerancia al IECA, ARA-II (1, B-R): ahí no nombra el ARNI.

Qué cambia respecto a la anterior

Respecto a la guía de 2013 y a la actualización de 2017, incorporó el iSGLT2 y puso el ARNI en primera línea en la FEVI reducida, con el IECA cuando el ARNI no es factible. La clase 2b en la FEVI ligeramente reducida y en la preservada llega tras PARAGON-HF.

En qué difiere de las otras

La ESC 2026 da al IECA y al ARNI la misma fuerza (clase I, nivel A) y llama reducida a toda FEVI por debajo del 50%; la guía americana mantiene la FEVI ligeramente reducida (41-49%), con clase 2b. La vía de decisión del ACC de 2024 prefiere empezar directamente con ARNI, sin pasar antes por un IECA.

Qué dice

  1. FEVI reducida (≤40% en esta guía): ofrecer un IECA, un betabloqueante, un antagonista del receptor mineralocorticoide y un iSGLT2 (1.4.1).
  2. Con las dosis máximas toleradas de los cuatro y síntomas persistentes, considerar cambiar el IECA por un ARNI (1.4.2); la guía recuerda que deben pasar al menos 36 horas desde la última dosis del IECA.
  3. Con intolerancia al IECA que no sea angioedema, ofrecer un ARNI, un betabloqueante, un antagonista del receptor mineralocorticoide y un iSGLT2 (1.4.3); con angioedema por un IECA o intolerancia al ARNI, considerar un ARA-II (1.4.4).
  4. FEVI del 41 al 49%: el ARNI no se recomienda; el comité no encontró diferencias de mortalidad frente al ARA-II y no lo consideró coste-efectivo.
  5. Desde 2025 retira el requisito de que lo inicie un especialista: en atención primaria, considerar pedir consejo a un especialista antes de empezarlo (1.7.2). La evaluación tecnológica TA388, de 2016, lo recomendaba solo con clase II-IV, FEVI ≤35% y dosis estable de IECA o ARA-II, iniciado por un especialista.

Qué cambia respecto a la anterior

Respecto a la guía de 2018, el iSGLT2 entra en la combinación de partida, los cuatro grupos dejan de introducirse en secuencia y el ARNI pasa a ser la primera opción ante la intolerancia al IECA (antes lo era el ARA-II).

En qué difiere de las otras

La ESC 2026 da al IECA y al ARNI la misma fuerza (clase I, nivel A); NICE deja el ARNI para después del IECA, salvo intolerancia, por coste-efectividad. Con FEVI del 41 al 49%, NICE no lo recomienda y la ESC 2026 la trata como FEVI reducida.

Qué dice

  1. Combinación de un fármaco de cada grupo: ARNI (o IECA o ARA-II), betabloqueante, antagonista del receptor mineralocorticoide e iSGLT2 (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada).
  2. ARNI en lugar de un IECA o un ARA-II en la FEVI reducida que sigue sintomática pese a dosis adecuadas del tratamiento recomendado (fuerte; calidad alta).
  3. Ingresados por insuficiencia cardiaca descompensada con FEVI reducida: cambiar del IECA o el ARA-II al ARNI una vez estables y antes del alta (fuerte; calidad moderada).
  4. Ingresados con un diagnóstico nuevo de FEVI reducida: ARNI como primera línea, alternativa al IECA o al ARA-II (débil; calidad moderada).

Qué cambia respecto a la anterior

Es la actualización de la FEVI reducida: añade el iSGLT2 a la combinación de base y da recomendaciones propias del ARNI en el paciente ingresado.

En qué difiere de las otras

La ESC 2026 no tiene una recomendación propia del ARNI en el ingreso: lo cubren R-034 y la estrategia intensiva antes del alta (R-061). La guía canadiense distingue la fuerza según el paciente tomara ya IECA o ARA-II (fuerte) o sea un diagnóstico nuevo (débil). La FEVI por encima del 40% la trata la guía canadiense de 2025.

Qué dice

  1. «Sugerimos el uso de ARNI en personas con insuficiencia cardiaca sintomática y FEVI >40% con bajo riesgo de hipotensión sintomática para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca» (recomendación débil; calidad moderada).
  2. En su metaanálisis, el ARNI redujo las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR 0,89; IC 95% 0,81-0,98), unas 20 menos por cada 1.000 pacientes, sin efecto sobre la muerte cardiovascular (HR 0,83; IC 95% 0,52-1,32) ni sobre la clase NYHA, la marcha de 6 minutos o la calidad de vida; el sexo fue un subgrupo moderadamente creíble, con más efecto en mujeres.
  3. Pide precaución al empezarlo con sistólica por debajo de 100 mmHg, y candesartán si sacubitrilo/valsartán no está disponible, no es accesible o no se tolera.
  4. No hay un estudio de ARNI en todo el espectro de FEVI no reducida: la recomendación se extrapola de análisis post hoc o de subgrupos de estudios con FEVI >40%, que excluyeron a quienes habían mejorado desde la FEVI reducida.

Qué cambia respecto a la anterior

Unifica la FEVI ligeramente reducida y la preservada en un solo grupo, «FEVI no reducida» (>40%), con metodología GRADE y metaanálisis propios.

En qué difiere de las otras

Corta en el 40% donde la ESC 2026 corta en el 50%. En la preservada, la ESC 2026 dice que el IECA, el ARA-II o el ARNI «pueden considerarse» (R-044: IIb, C); la AHA/ACC/HFSA 2022 le da 2b, y la canadiense, una recomendación débil.

Qué dice

  1. Por el conjunto de los datos, el inicio directo con ARNI (sin tratamiento previo con IECA o ARA-II) es «ahora la opción preferida», con seguimiento estrecho, controles seriados de presión arterial, electrolitos y función renal, y teniendo en cuenta el riesgo de angioedema o de hipotensión.
  2. Con contraindicación incluso para dosis bajas de ARNI (por ejemplo, sistólica por debajo de 100 mmHg), considerar un IECA o un ARA-II a dosis muy bajas.
  3. El ARNI es el antagonista del sistema renina-angiotensina preferido en la FEVI reducida; si se decide no usarlo, IECA o ARA-II, y si después de empezarlo el coste lo impide, pasar a un IECA o un ARA-II. La decisión, compartida con el paciente.
  4. Dosis de inicio de 24/26 mg cada 12 horas en el inicio sin IECA ni ARA-II, con dosis bajas o medias previas, filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B) o 75 años o más; de 49/51 mg con dosis altas previas de IECA o ARA-II.

Qué cambia respecto a la anterior

Documento de consenso del ACC, sin clases ni niveles, que ordena en pasos cómo iniciar, añadir o cambiar los fármacos que recomienda la guía de 2022.

En qué difiere de las otras

Frente a la ficha técnica española, extiende la dosis de inicio de 24/26 mg a los 75 años o más, un criterio que la ficha técnica no recoge (en España: sin IECA ni ARA-II o con dosis bajas, sistólica de 100 a 110 mmHg, filtrado por debajo de 30, a considerar entre 30 y 60, o insuficiencia hepática moderada).

Qué dice

  1. Recuerda que en PARAGON-HF la variable principal y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca fueron numéricamente menores sin significación estadística, con un beneficio modesto en el subgrupo con FEVI por debajo del 57% (la mediana del estudio) y en mujeres.
  2. Cita la ampliación de la FDA, según la cual el beneficio es «más evidente» con FEVI por debajo de lo normal.
  3. «Por tanto, sacubitrilo/valsartán puede ser una opción razonable en mujeres o en quienes tienen una FEVI <57%, sobre todo si se necesita un control adicional de la presión arterial».

Qué cambia respecto a la anterior

Actualiza la vía de decisión del ACC de 2023 sobre la FEVI preservada; su base es el iSGLT2 con finerenona, y sacubitrilo/valsartán queda como opción en perfiles concretos.

En qué difiere de las otras

La ESC 2026 no distingue perfiles: el IECA, el ARA-II o el ARNI pueden considerarse en la FEVI preservada sintomática (R-044: IIb, C).

Qué dice

  1. Se recomienda un IECA en el síndrome coronario agudo con síntomas de insuficiencia cardiaca, FEVI ≤40%, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica (clase I, nivel A), y un antagonista del receptor mineralocorticoide con FEVI ≤40% e insuficiencia cardiaca o diabetes (I, A); el IECA sistemático en todos, sea cual sea la FEVI, debe considerarse (IIa, A).
  2. En el texto: el ARNI ha mostrado ser superior al IECA en la insuficiencia cardiaca establecida con FEVI ≤40%, pero en PARADISE-MI, en el síndrome coronario agudo reciente con insuficiencia cardiaca o FEVI ≤40%, no se asoció a menos muerte cardiovascular o insuficiencia cardiaca incidente que ramipril.
  3. En la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida ya establecida, el IECA, o sacubitrilo/valsartán en su lugar, se recomienda sea cual sea la causa.

Qué cambia respecto a la anterior

Es la primera guía europea de síndromes coronarios agudos posterior a PARADISE-MI (2021).

En qué difiere de las otras

La guía americana de 2025 tampoco lo recomienda tras el infarto, pero añade en su texto que, si está previsto tratar con él una FEVI reducida, empezarlo pronto tras el infarto en lugar de un IECA o un ARA-II parece seguro.

Qué dice

  1. En el síndrome coronario agudo de alto riesgo (FEVI ≤40%, hipertensión, diabetes o infarto con elevación del ST de localización anterior) está indicado un IECA o un ARA-II por vía oral (clase 1, nivel A); en el resto, es razonable (2a, A).
  2. En el texto: sacubitrilo/valsartán fue superior a un IECA en la FEVI reducida sintomática, pero aquel estudio excluyó a los pacientes con un síndrome coronario agudo en los 3 meses previos; tras el infarto con FEVI ≤40%, congestión pulmonar o las dos, no redujo de forma significativa la muerte cardiovascular ni la insuficiencia cardiaca incidente frente a un IECA, con más hipotensión y sin otras señales de seguridad.
  3. «Por tanto, si está previsto el tratamiento con sacubitrilo/valsartán para la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, iniciar esta combinación en lugar de un IECA o un ARA-II pronto tras el infarto parece seguro».

Qué cambia respecto a la anterior

Sustituye a las guías americanas de 2013 (infarto con elevación del ST) y de 2014 (síndromes coronarios agudos sin elevación del ST).

En qué difiere de las otras

Como la ESC 2023, deja la base del tratamiento tras el infarto en el IECA o el ARA-II; a diferencia de ella, dice expresamente que empezar sacubitrilo/valsartán pronto tras el infarto parece seguro cuando está previsto para una FEVI reducida.

Qué dice

  1. En la insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI reducida o ligeramente reducida, recomienda como tratamientos con efecto reductor de la presión arterial un IECA (o un ARA-II si no se tolera) o un ARNI, un betabloqueante, un antagonista del receptor mineralocorticoide y un iSGLT2 (clase I, nivel A). Es la única recomendación de la guía que lo nombra (tabla de recomendaciones 27).
  2. En el texto: sacubitrilo/valsartán se desarrolló al principio para la hipertensión; reduce la morbimortalidad cardiovascular en la insuficiencia cardiaca, un efecto que, según la guía, pudo deberse en parte a un mayor descenso de la presión que con enalapril, y en un análisis post hoc bajó la presión en adultos con FEVI preservada e hipertensión resistente.
  3. En estudios de investigación se ha usado para la hipertensión a dosis más altas: 200 o 400 mg una vez al día.

Qué cambia respecto a la anterior

Respecto a la guía de hipertensión de 2018, añade el ARNI y el iSGLT2 a los tratamientos de la insuficiencia cardiaca con efecto sobre la presión arterial.

En qué difiere de las otras

La guía de la ESH de 2023 le dedica un apartado propio: recoge su eficacia antihipertensiva y que no está autorizado para la hipertensión en Europa ni en Estados Unidos.

Qué dice

  1. Lo describe como una combinación química de valsartán y sacubitrilo, y recuerda que los primeros estudios, entre ellos uno de fase 2 frente a valsartán, se hicieron en hipertensión, y que el fabricante pasó después a la insuficiencia cardiaca.
  2. Un metaanálisis de 10 estudios con 5.931 hipertensos confirmó un descenso de la presión arterial mayor que con otros tratamientos, entre ellos valsartán, olmesartán y amlodipino.
  3. «No está autorizado para el tratamiento de la hipertensión en Europa ni en Estados Unidos, mientras que se autorizó como antihipertensivo en China y Japón».
  4. En la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida recuerda los cuatro grupos de las guías de insuficiencia cardiaca: IECA o ARNI, betabloqueante, antagonista del receptor mineralocorticoide e iSGLT2.

Qué cambia respecto a la anterior

Se publicó sin la ESC; la anterior, de 2018, fue conjunta de la ESC y la ESH.

En qué difiere de las otras

La ESC 2024 lo nombra solo dentro de la insuficiencia cardiaca. Lo que ha autorizado cada agencia, con su fuente oficial, en «Indicación aprobada y evidencia emergente».

Qué dice

  1. Recomendaba sacubitrilo/valsartán como sustituto de un IECA en la FEVI reducida para reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y la muerte (clase I, nivel B), en pacientes ambulatorios que siguen sintomáticos pese al tratamiento óptimo.
  2. El inicio en pacientes sin IECA previo «puede considerarse» (clase IIb, nivel B), con presión arterial adecuada, filtrado ≥30 mL/min/1,73 m² y 36 horas de lavado tras un IECA.
  3. Con FEVI ligeramente reducida (41-49%), podía considerarse un ARNI (clase IIb, nivel C); en la preservada no hizo recomendaciones, porque los estudios con IECA, ARA-II, antagonistas del receptor mineralocorticoide y ARNI no alcanzaron su objetivo principal.

Qué cambia respecto a la anterior

Sustituida, con su actualización de 2023, por la ESC 2026 (28/08/2026).

En qué difiere de las otras

Lo que cambió en 2026: el IECA y el ARNI con la misma fuerza (R-034: I, A); el cambio a ARNI, I, B1 (R-035); el inicio sin IECA previo, sin recomendación propia; la FEVI del 41 al 49% pasa a FEVI reducida, con clase I, y la preservada recibe una IIb (R-044).

Qué dice

  1. Ninguna de sus recomendaciones nuevas trata del fármaco. En la estrategia intensiva tras un ingreso que recomendó (STRONG-HF), el grupo intensivo recibía un IECA (o un ARA-II) o un ARNI, con betabloqueante y antagonista del receptor mineralocorticoide.
  2. Recordaba que en la FEVI preservada la guía de 2021 no recomendó el IECA, el ARA-II, los antagonistas del receptor mineralocorticoide ni el ARNI porque sus estudios no alcanzaron el objetivo principal.

Qué cambia respecto a la anterior

Sustituida, con la guía de 2021, por la ESC 2026.

En qué difiere de las otras

La ESC 2026 recoge la estrategia intensiva tras el ingreso (R-061: I, B2) y añade la recomendación de la FEVI preservada (R-044: IIb, C).

Qué dice

  1. La estrategia de inhibir el sistema renina-angiotensina con IECA (nivel A), ARA-II (nivel A) o ARNI (nivel B-R), con betabloqueante y, en pacientes seleccionados, antagonista de la aldosterona, se recomienda en la FEVI reducida crónica (clase I).
  2. En la FEVI reducida crónica sintomática en clase II-III que tolera un IECA o un ARA-II, se recomienda sustituirlo por un ARNI para reducir más la morbimortalidad (I, B-R).
  3. No administrar con un IECA ni en las 36 horas siguientes a su última dosis (III: daño, B-R), ni con antecedente de angioedema (III: daño, C-EO).

Qué cambia respecto a la anterior

Sustituida por la guía AHA/ACC/HFSA de 2022.

En qué difiere de las otras

La guía de 2022 mantiene el cambio a ARNI (1, B-R) y lo pone en primera línea, con el IECA cuando el ARNI no es factible.

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