En la práctica: España y el ingreso
Cuánto se usa sacubitrilo/valsartán en España y cómo se empieza durante un ingreso por insuficiencia cardiaca.
Cuándo y cómo se empieza sacubitrilo/valsartán durante un ingreso por insuficiencia cardiaca o en las semanas que siguen al alta, con los estudios que lo han probado.
Cuatro estudios empezaron sacubitrilo/valsartán durante un ingreso por insuficiencia cardiaca o justo después del alta. Aquí, a quién incluyeron, cuándo y con qué dosis lo empezaron y qué encontraron. Cómo se subió después la dosis, cuántos llegaron a la dosis objetivo y el cambio desde un IECA, en el manejo práctico.
Horas antes de la primera dosis, con el paciente estabilizado: lo que exigió PIONEER-HF y lo que pide la ficha técnica
Cada estudio, con la población y el umbral de FEVI con los que se diseñó. La traducción a la clasificación de la guía ESC 2026 va debajo, aparte.
| Estudio | A quién incluyó | FEVI | Frente a qué | Pacientes |
|---|---|---|---|---|
| PIONEER-HF | Ingresados por insuficiencia cardiaca aguda descompensada, con signos de sobrecarga de volumen y NT-proBNP ≥1.600 pg/mL o BNP ≥400 pg/mL, en 129 centros de Estados Unidos | ≤40% | Enalapril, doble ciego | 881 |
| TRANSITION | Ingresados por insuficiencia cardiaca aguda descompensada, de nuevo diagnóstico o crónica, en clase II-IV de la NYHA, en 156 hospitales de 19 países | ≤40% | Empezar antes del alta frente a empezar en los 14 días siguientes; abierto, todos con sacubitrilo/valsartán | 1.002 |
| PREMIER | Ingresados por insuficiencia cardiaca aguda en 44 centros de Japón, en clase II-IV, con NT-proBNP ≥1.200 pg/mL o BNP ≥300 pg/mL y que ya tomaban un IECA o un ARA-II | Cualquiera; mediana del 37%, y el 55,1%, por debajo del 40% | Seguir con el IECA o el ARA-II; abierto, con evaluación ciega de los resultados | 400 (376 analizados) |
| PARAGLIDE-HF | Ingresados por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, o en los 30 días siguientes a un ingreso, una visita a urgencias o una visita urgente que necesitó diurético intravenoso; NT-proBNP ≥500 pg/mL o BNP ≥150 pg/mL (≥1.000 y ≥300 pg/mL en fibrilación auricular); 100 centros de Estados Unidos y Canadá | >40%; mediana del 55% | Valsartán, doble ciego | 466 (el 69,5%, aleatorizado en el hospital) |
Con la clasificación de la ESC 2026
La guía ESC 2026 divide hoy la FEVI en reducida (por debajo del 50%) y preservada (50% o más). PIONEER-HF y TRANSITION (≤40%) caben enteros en la reducida. PARAGLIDE-HF (>40%) reunió a pacientes que hoy tendrían una FEVI reducida (del 41% al 49%) y una FEVI preservada (50% o más). PREMIER incluyó cualquier FEVI, y la bajada del NT-proBNP se concentró en el subgrupo con FEVI por debajo del 40%, sin diferencia estadística entre los subgrupos.
Lo que recomienda la guía para cada FEVI. La nota al pie de R-034 dice que no se ha hecho ningún gran ensayo aleatorizado prospectivo solo con FEVI del 41% al 49%.
R-034, clase I, nivel de evidencia A. «Se recomienda un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o un ARNI en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sintomática para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte.»
R-044, clase IIb, nivel de evidencia C. «Puede considerarse un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina, un ARA-II o un ARNI en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada sintomática para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.»
Registro de recomendaciones de la guía ESC 2026 de la guía interactiva de CardioTeca.Lo que dice la ficha técnica
Autoriza el fármaco en la insuficiencia cardiaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida, sin fijar una cifra de FEVI.
«[Sacubitrilo/valsartán] está indicado en pacientes adultos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida […]»
Apartado 4.1 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que cada estudio exigía antes de la primera dosis y en qué momento del ingreso la daba.
| Estudio | Presión arterial sistólica | Tratamiento intravenoso | Cuándo se empezó |
|---|---|---|---|
| PIONEER-HF | 100 mmHg o más en las 6 horas previas, sin hipotensión sintomática | Sin aumentar el diurético ni usar vasodilatadores, nitratos incluidos, en las 6 horas previas; sin inotrópicos en las 24 horas previas | Entre 24 horas y 10 días después de llegar al hospital, aún ingresado (mediana, 68 horas). Las dos primeras dosis del grupo de sacubitrilo/valsartán eran placebo, para asegurar 36 horas de lavado, y se vigilaba al menos 6 horas tras la tercera antes del alta |
| TRANSITION | 110 mmHg o más durante al menos 6 horas antes de la aleatorización (100 mmHg o más para entrar en el estudio) | Sin necesidad de diurético intravenoso en las 24 horas previas al consentimiento | Antes del alta: primera dosis al menos 12 horas antes del alta y en los 7 días siguientes a la aleatorización. Después del alta: entre los días 1 y 14. Mediana desde el ingreso hasta la primera dosis: 7 y 10 días |
| PREMIER | 100 mmHg o más | Sin aumentar el diurético en las 6 horas previas y sin vasodilatadores ni inotrópicos intravenosos | Aleatorización en los 7 días siguientes al ingreso (mediana, 4 días); el tratamiento empezaba en las 48 horas siguientes (mediana, día 6 del ingreso) |
| PARAGLIDE-HF | Por encima de 100 mmHg en las 6 horas previas, sin hipotensión sintomática | Sin aumentar el diurético ni usar vasodilatadores en las 6 horas previas; sin inotrópicos en las 24 horas previas | Durante el ingreso o en los 30 días siguientes al episodio (el 69,5%, en el hospital), y sin IECA en las 36 horas previas |
Lo que pide la ficha técnica
No tiene una pauta propia para el ingreso: no se empieza con sistólica por debajo de 100 mmHg ni con potasio por encima de 5,4 mmol/L, se corrigen antes el sodio y la volemia, y pide precaución en la clase IV de la NYHA.
«El tratamiento no se debe iniciar en pacientes con niveles de potasio sérico >5,4 mmol/l o con PAS <100 mmHg […]»
«Se debe corregir el sodio y/o el volumen circulante antes de iniciar el tratamiento con sacubitrilo/valsartán, sin embargo, estas acciones correctoras se deben valorar cuidadosamente frente al riesgo de sobrecarga de volumen.»
«Se debe tener precaución cuando se inicie el tratamiento con sacubitrilo/valsartán en pacientes con clasificación funcional NYHA IV debido a la limitada experiencia clínica en estos pacientes.»
Apartado 4.2 y 4.4 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
En el paciente ingresado por insuficiencia cardiaca descompensada, se empieza después de estabilizarlo, aliviar la congestión y, si es posible, recuperar la euvolemia, idealmente antes del alta. Fuera del hospital, en el paciente estable; en la clase IV de la NYHA, la insuficiencia cardiaca avanzada o con una descompensación actual o reciente, la tabla pide consejo especializado.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.En la fase de estabilización del ingreso, empezar un antagonista del receptor mineralocorticoide, un iSGLT2 o un INRA es factible y seguro según los ensayos recientes. La guía prefiere introducir a la vez los fármacos del tratamiento fundamental antes que uno detrás de otro, sin fijar cuántos ni en qué orden porque ningún ensayo ha comparado las dos estrategias, y deja un enfoque más prudente para el filtrado bajo, la hipotensión y la hiperpotasemia previa.
Guía ESC 2026, apartado 7.4.2: texto de la guía, sin clase ni nivel.La ficha técnica no tiene una dosis de inicio propia para el ingreso: se aplican sus criterios generales, los del plan de titulación. Con una sistólica de 100 a 110 mmHg debe considerarse 24 mg/26 mg cada 12 horas, y sin IECA ni ARA-II previos, o con dosis bajas, se recomienda 24 mg/26 mg. Desde un IECA, 36 horas desde su última dosis también en el ingreso: el calendario, en el manejo práctico. Así empezó cada estudio:
| Estudio | Dosis de inicio | Cómo se eligió |
|---|---|---|
| PIONEER-HF | 24 mg/26 mg cada 12 horas con una sistólica de 100 a menos de 120 mmHg; 49 mg/51 mg con 120 mmHg o más | Por un algoritmo de presión arterial fijado en el protocolo, que también guiaba la subida (figura 3 del artículo de diseño del estudio) |
| TRANSITION | 24 mg/26 mg o 49 mg/51 mg cada 12 horas: 24 mg/26 mg en el 88,4% de los que empezaron antes del alta y en el 84,5% de los que empezaron después | A elección del investigador, según la ficha técnica de cada país |
| PREMIER | 24 mg/26 mg cada 12 horas en todos, al cambiar desde el IECA o el ARA-II | Subida según la ficha técnica japonesa y los criterios de presión, potasio y función renal del protocolo |
| PARAGLIDE-HF | La dosis más baja del estudio, 24 mg/26 mg cada 12 horas, en el 84% del grupo de sacubitrilo/valsartán; el resto, 49 mg/51 mg | Según el protocolo, hacia 97 mg/103 mg cada 12 horas (valsartán, hacia 160 mg cada 12 horas) |
Lo que dice la ficha técnica
«Debe considerarse una dosis inicial de 24 mg/26 mg dos veces al día en pacientes con PAS ≥100 a 110 mmHg.»
Apartado 4.2 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
La subida rápida puede hacerse en el hospital o con vigilancia estrecha, si se tolera; cuando no es posible vigilar de cerca, doblar la dosis a intervalos no inferiores a 2 semanas.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.Cada estudio, frente a su propio comparador y con su propio objetivo: las cifras no se comparan de una fila a otra.
| Estudio | Qué midió en primer lugar | Qué encontró | Además |
|---|---|---|---|
| PIONEER-HF | El cambio del NT-proBNP, promediado entre las semanas 4 y 8 | −46,7% con sacubitrilo/valsartán y −25,3% con enalapril (razón de cambio 0,71; IC 95% 0,63-0,81); la diferencia se veía ya en la semana 1 (0,76; IC 95% 0,69-0,85) | Análisis exploratorio a 8 semanas, añadido antes de abrir los datos: muerte, reingreso por insuficiencia cardiaca, asistencia ventricular izquierda o inclusión en lista de trasplante, 9,3% frente a 16,8% (HR 0,54; IC 95% 0,37-0,79); el reingreso por insuficiencia cardiaca solo, 8,0% frente a 13,8% (HR 0,56; IC 95% 0,37-0,84) |
| TRANSITION | Cuántos tomaban 97 mg/103 mg cada 12 horas a las 10 semanas | Sin diferencia significativa entre empezar antes del alta y empezar después (RR 0,90; IC 95% 0,79-1,02). Los porcentajes, en el manejo práctico | Se asociaron a llegar a la dosis objetivo: menos de 65 años, sistólica de 120 mmHg o más, hipertensión, insuficiencia cardiaca de nuevo diagnóstico, ausencia de fibrilación auricular, filtrado de 60 mL/min/1,73 m² o más y empezar con 49 mg/51 mg; el momento del inicio, antes o después del alta, no |
| PREMIER | El cambio del NT-proBNP a las 8 semanas | −45% frente a −32% con el IECA o el ARA-II (razón 0,81; IC 95% 0,68-0,95); a las 4 semanas, −35% frente a −18% (0,80; IC 95% 0,68-0,94) | Con FEVI por debajo del 40%, razón 0,69 (IC 95% 0,55-0,86), sin diferencia estadística entre los subgrupos de FEVI (p de interacción 0,100). Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o muerte a 8 semanas, 6,2% frente a 8,5% (HR 0,73; IC 95% 0,35-1,52) |
| PARAGLIDE-HF | El cambio del NT-proBNP, promediado entre las semanas 4 y 8 | Bajó más que con valsartán (razón de cambio 0,85; IC 95% 0,73-0,999) | Objetivo jerárquico (muerte cardiovascular, ingresos y visitas urgentes por insuficiencia cardiaca y NT-proBNP): razón de victorias 1,19 (IC 95% 0,93-1,52), sin significación. Con FEVI ≤60%: NT-proBNP 0,78 (IC 95% 0,61-0,98) y razón de victorias 1,46 (IC 95% 1,09-1,95) |
| PARAGLIDE-HF y PARAGON-HF | Análisis conjunto: eventos totales de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular | En 1.088 pacientes con un episodio de empeoramiento en los 30 días previos (FEVI >40% en PARAGLIDE-HF y ≥45% en PARAGON-HF), razón de tasas 0,78 (IC 95% 0,61-0,99) frente a valsartán | Con todos los pacientes de los dos estudios (5.262), 0,86 (IC 95% 0,75-0,98): 0,78 (IC 95% 0,66-0,91) con FEVI ≤60% y 1,09 (IC 95% 0,86-1,40) por encima del 60% |
Hipotensión, potasio, función renal y angioedema, con el comparador, la duración y las definiciones de cada estudio.
| Estudio | Hipotensión | Potasio | Función renal | Angioedema |
|---|---|---|---|---|
| PIONEER-HF | Sintomática, 15,0% frente a 12,7% con enalapril (RR 1,18; IC 95% 0,85-1,64), en 8 semanas | Hiperpotasemia (≥5,5 mmol/L), 11,6% frente a 9,3% (RR 1,25; IC 95% 0,84-1,84) | Empeoramiento (creatinina +0,5 mg/dL o más y filtrado −25% o más), 13,6% frente a 14,7% (RR 0,93; IC 95% 0,67-1,28) | 1 caso confirmado (0,2%) frente a 6 (1,4%), los 6 en pacientes negros (RR 0,17; IC 95% 0,02-1,38) |
| TRANSITION | 12,7% (inicio antes del alta) y 9,5% (después), en 10 semanas | Hiperpotasemia, 11,3% en los dos grupos | Alteración renal, 5,1% y 3,2% | 3 casos confirmados (2 y 1), sin compromiso de la vía aérea ni ingreso. Abandono definitivo por efectos adversos, 7,3% y 4,9% (RR 1,49; IC 95% 0,90-2,46) |
| PREMIER | Sintomática, 4 episodios frente a 9 con el IECA o el ARA-II, en 8 semanas | Hiperpotasemia (≥5,5 mEq/L), 12 frente a 14 episodios | Empeoramiento (creatinina +50% o filtrado −30%), 19 frente a 15 episodios (razón de tasas 1,33; IC 95% 0,70-2,55) | Ninguno en los dos grupos |
| PARAGLIDE-HF | Sintomática, 24,0% frente a 15,5% con valsartán (OR 1,73; IC 95% 1,09-2,76), en todo el seguimiento (media, 7,9 meses) | Hiperpotasemia, 19,3% frente a 18,5% (OR 1,06; IC 95% 0,66-1,68) | Empeoramiento, 21,5% frente a 30,9% (OR 0,61; IC 95% 0,40-0,93) | Ninguno frente a 1 (0,4%) con valsartán |
- PIONEER-HF: el 52,1% no tomaba IECA ni ARA-II al ingresar y para el 34,4% era el primer diagnóstico de insuficiencia cardiaca. La bajada del NT-proBNP frente a enalapril no cambió con el IECA o el ARA-II previo (razón 0,72 con y sin ellos; p de interacción 0,98) ni con la insuficiencia cardiaca previa (0,65 sin ella y 0,72 con ella; p de interacción 0,40).
- TRANSITION: el 24% no había tomado IECA ni ARA-II antes del ingreso y el 29% tenía una insuficiencia cardiaca de nuevo diagnóstico. Llegar a la dosis objetivo no fue distinto entre quienes los tomaban y quienes no (RR 1,01; IC 95% 0,88-1,16).
- PREMIER: todos tomaban un IECA o un ARA-II al aleatorizarse (el 59,0% ya al ingresar), así que no da datos de quien no los tomaba.
- PARAGLIDE-HF: el 33% tenía una insuficiencia cardiaca de nuevo diagnóstico; antes del estudio tomaban un IECA o un ARA-II el 76,0% y el 78,1% de cada grupo.
Lo que dice la ficha técnica
La experiencia sin IECA ni ARA-II previos, o con dosis bajas, es limitada: en ellos recomienda empezar con 24 mg/26 mg dos veces al día y subir despacio, doblando cada 3-4 semanas. La cita literal, en el manejo práctico.
Apartado 4.2 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
Empezar un INRA antes o después del alta en la FEVI reducida ha mostrado una eficacia y una seguridad parecidas, y una bajada del NT-proBNP mayor que con un IECA en quien no tomaba IECA ni ARA-II. Por eso, dice la guía, el INRA puede ser eficaz como tratamiento de inicio en la insuficiencia cardiaca crónica sintomática con FEVI reducida, para simplificar el manejo y mantener el filtrado y la calidad de vida.
Guía ESC 2026, apartado 6.1.4.1: texto de la guía, sin clase ni nivel.Sin IECA ni ARA-II previos: 24/26 o 49/51 mg dos veces al día, según la valoración clínica.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.Dos recomendaciones del ingreso y del alta. Ninguna nombra sacubitrilo/valsartán: R-061 se refiere al tratamiento médico fundamental en conjunto tras un ingreso (la estrategia del estudio STRONG-HF), del que el INRA es uno de los fármacos posibles.
R-060, clase I, nivel de evidencia C. «Se recomienda una evaluación cuidadosa antes del alta en los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca descompensada para excluir signos persistentes de congestión.»
R-061, clase I, nivel de evidencia B2. «Se recomienda una estrategia intensiva de inicio rápido y ajuste ascendente de la terapia médica fundamental antes del alta y durante visitas de seguimiento frecuentes en las primeras 6 semanas tras una hospitalización por insuficiencia cardíaca, para reducir el riesgo de rehospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte.»
Registro de recomendaciones de la guía ESC 2026 de la guía interactiva de CardioTeca.Para guiar la subida tras el ingreso ayudan la presión arterial y la frecuencia cardiaca, la creatinina, el potasio y el NT-proBNP. Antes del alta se recomienda buscar la congestión residual con la clínica, la analítica y la imagen.
Guía ESC 2026, apartado 7.4.3: texto de la guía, sin clase ni nivel.Para seguir la respuesta con péptidos, el NT-proBNP: el BNP no sirve con este fármaco.
«El BNP no es un biomarcador adecuado para la insuficiencia cardiaca en pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán debido a que es un sustrato de la neprilisina […]»
Apartado 4.4 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.- Artículo originalPIONEER-HF (N Engl J Med 2019): inicio durante el ingreso frente a enalapril, 881 pacientes
- Artículo originalPIONEER-HF, diseño del estudio y algoritmo de dosis (Am Heart J 2018)
- Artículo originalTRANSITION (Eur J Heart Fail 2019): inicio antes o después del alta, 1.002 pacientes
- Artículo originalPREMIER (Eur Heart J 2024): inicio en el ingreso frente a seguir con IECA o ARA-II, 400 pacientes
- Artículo originalPARAGLIDE-HF (J Am Coll Cardiol 2023): FEVI >40% tras un empeoramiento, 466 pacientes
- Artículo originalPARAGLIDE-HF y PARAGON-HF, análisis conjunto (Eur Heart J 2023)
- Artículo · 13/11/2018Ensayo PIONEER-HF: beneficio de Sacubitrilo/valsartán en IC aguda
- Artículo · 22/03/2019Estudio PIONEER-HF EXTENSIÓN. ACC 2019: Nuevos datos para Sacubitrilo/valsartán y administración precoz en hospital
- Artículo · 02/09/2024Estudio PREMIER: Sacubitrilo/valsartán en insuficiencia cardiaca aguda
- Artículo · 29/06/2023Sacubitrilo/valsartán en ICFE preservada o ligeramente reducida, ¿ahora sí? Estudio PARAGLIDE-HF
- Artículo · 26/03/2025Sacubitrilo/valsartán en insuficiencia cardíaca con FEVI ≥40%. ¿Inicio en el hospital o en casa? Resultados del PARAGLIDE-HF
- Artículo · 30/05/2023Sacubitrilo/valsartán en la IC con FEVI >40%: Análisis pooled PARAGLIDE-HF y PARAGON-HF
- Artículo · 18/04/2024PIONEER-HF y PARAGLIDE-HF: Sacubitrilo/valsartán en insuficiencia cardiaca descompensada según FEVI
- Artículo · 03/06/2021Consenso sobre el uso de Sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca hospitalizados
- Caso clínico · 13/10/2026Caso interactivo: insuficiencia cardiaca con FEVI reducida tras el primer ingreso, del alta a la titulación
Para seguir en este ESPACIO
- Manejo práctico: el cambio desde un IECA con su calendario, cómo se tituló en PIONEER-HF y TRANSITION y cuántos llegaron a la dosis objetivo
- Plan de titulación: las presentaciones, la dosis de inicio y sus criterios, los escalones y los ajustes
- Planificador de la titulación y del seguimiento: la hoja de visitas tras el alta, para imprimir
- Situaciones especiales: el riñón, el hígado, la presión baja, el potasio y las demás
- Seguridad y notificación: los efectos adversos y cómo se notifica una sospecha