Decidir y tratar
Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España y cómo se resuelven las situaciones de la práctica.
La parte que no está en los ensayos: cómo se inicia, cómo se titula y qué hacer cuando algo se tuerce.
La línea de tiempo
Qué se hace
Comprobar que la sistólica es de 100 mmHg o más y el potasio de 5,4 mmol/L o menos, medir la función renal y, si el paciente venía de un IECA, esperar 36 horas desde la última dosis. Revisar si hubo angioedema con un IECA o un ARA-II (contraindicación).
Qué se mide y qué decide
Presión arterial, potasio, creatinina y filtrado. Deciden la dosis de inicio: 24 mg/26 mg si no tomaba IECA ni ARA-II o a dosis bajas, si la sistólica está entre 100 y 110, si el filtrado es menor de 30 (a considerar entre 30 y 60) o si hay insuficiencia hepática moderada.
Lo que dice la ficha técnica
«El tratamiento no se debe iniciar en pacientes con niveles de potasio sérico >5,4 mmol/l o con PAS <100 mmHg.»
«[Sacubitrilo/valsartán] no se debe administrar hasta 36 horas después de la interrupción del tratamiento con inhibidores de la ECA.»
«La evaluación de pacientes con insuficiencia cardiaca siempre debería incluir una evaluación de la función renal.»
Apartado 4.2 a 4.4 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
Comprobar función renal y electrolitos antes de empezar. Contraindicaciones: antecedente de angioedema, estenosis bilateral de las arterias renales, embarazo o riesgo de embarazo y lactancia, hipotensión sintomática o sistólica por debajo de 90 mmHg. Cautelas: potasio por encima de 5,2 mmol/L, filtrado menor de 30 mL/min/1,73 m², y las interacciones con suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, antagonistas del receptor mineralocorticoide, AINE, trimetoprim y sustitutos de la sal ricos en potasio.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.Para profundizar
- Ficha técnicaSacubitrilo/valsartán en CIMA (AEMPS): posología, advertencias e interacciones
- Ficha de fármaco · 01/04/2026Sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
- Artículo · 02/10/2026Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
Qué se hace
Primera dosis de 49 mg/51 mg cada 12 horas. En las situaciones de cautela, 24 mg/26 mg cada 12 horas. Se puede empezar en el hospital, tras estabilizar y descongestionar, idealmente antes del alta.
Qué se mide y qué decide
Nada nuevo que medir el primer día: la cita de control queda fijada a 1-2 semanas.
Lo que dice la ficha técnica
«La dosis inicial recomendada […] es un comprimido de 49 mg/51 mg dos veces al día, excepto en las situaciones descritas a continuación.»
Se recomienda 24 mg/26 mg dos veces al día en quien no tomaba IECA ni ARA-II o los tomaba a dosis bajas, con PAS de 100 a 110 mmHg, con TFGe <30 mL/min/1,73 m² (a considerar entre 30 y 60) y en la insuficiencia hepática moderada.
Apartado 4.2 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
Tabla 11 de la guía ESC 2026: inicio 49/51 mg dos veces al día; objetivo 97/103 mg dos veces al día. Dosis de inicio opcional de 24/26 mg dos veces al día con antecedente de hipotensión sintomática, sin IECA previo o con filtrado entre 30 y 60.
Dosis de los ensayos clave (guía ESC 2026, tabla 11), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.Sin IECA ni ARA-II previos: 24/26 o 49/51 mg dos veces al día según el juicio clínico; con el IECA o el ARA-II a dosis objetivo: 49/51; sin alcanzar esa dosis objetivo: 24/26. Dónde: en la comunidad en pacientes estables; en el ingreso por descompensación, tras estabilizar y aliviar la congestión, idealmente antes del alta.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.Para profundizar
- Ficha técnicaSacubitrilo/valsartán en CIMA (AEMPS): posología, advertencias e interacciones
- Ficha de fármaco · 01/04/2026Sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
- Artículo · 02/10/2026Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
Qué se hace
Analítica de control con urea, creatinina y potasio, y presión arterial. Si se tolera (sin hipotensión sintomática, potasio de 5,5 mmol/L o menos y descenso del filtrado menor del 30%), se programa el escalón.
Qué se mide y qué decide
Urea, creatinina, potasio y presión arterial. Deciden subir: potasio hasta 5,5 mmol/L y descenso del filtrado menor del 30% son aceptables; una sistólica de 95 mmHg o menos o síntomas de hipotensión piden revisar los otros fármacos o bajar la dosis.
Lo que dice la ficha técnica
«Si los pacientes experimentan problemas de tolerabilidad (presión arterial sistólica [PAS] ≤95 mmHg, hipotensión sintomática, hiperpotasemia, disfunción renal) se recomienda un ajuste de los medicamentos concomitantes, reducción temporal de la dosis o interrupción.»
«Se recomienda la monitorización de los niveles séricos de potasio, especialmente en pacientes con factores de riesgo.»
Apartado 4.2 y 4.4 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
Repetir la bioquímica (urea, creatinina, potasio) 1-2 semanas después de empezar y 1-2 semanas después de la última subida de dosis. Un descenso del filtrado menor del 30% y un potasio de hasta 5,5 mmol/L son aceptables.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.R-031, clase I, nivel de evidencia C. «Se recomienda la titulación al alza del tratamiento médico fundamental al menos cada 1-2 semanas en pacientes con insuficiencia cardíaca, guiada por los síntomas, las constantes vitales y los hallazgos analíticos, hasta alcanzar las dosis objetivo óptimas que han demostrado eficacia en ensayos clínicos aleatorizados, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte.»
Registro de recomendaciones de la guía ESC 2026 de la guía interactiva de CardioTeca.Para profundizar
- Ficha técnicaSacubitrilo/valsartán en CIMA (AEMPS): posología, advertencias e interacciones
- Ficha de fármaco · 01/04/2026Sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
- Artículo · 02/10/2026Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
Qué se hace
Doblar la dosis: de 49/51 a 97/103 mg cada 12 horas. Desde 24/26 mg por no tomar IECA ni ARA-II o tomarlos a dosis bajas, la subida es más lenta, cada 3-4 semanas. En el hospital o con vigilancia estrecha puede ser más rápida.
Qué se mide y qué decide
Tolerabilidad en cada escalón: presión, síntomas y la analítica de 1-2 semanas después.
Lo que dice la ficha técnica
«La dosis se debe doblar a las 2-4 semanas hasta la dosis objetivo de un comprimido de 97 mg/103 mg dos veces al día, en función de la tolerabilidad del paciente.»
Desde 24 mg/26 mg: «un aumento lento de dosis (doblando cada 3-4 semanas)».
Apartado 4.2 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
La subida rápida puede hacerse en el hospital o con vigilancia estrecha, si se tolera; cuando no es posible vigilar de cerca, doblar la dosis a intervalos no inferiores a 2 semanas.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.Para profundizar
- Ficha técnicaSacubitrilo/valsartán en CIMA (AEMPS): posología, advertencias e interacciones
- Ficha de fármaco · 01/04/2026Sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
- Artículo · 02/10/2026Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
Qué se hace
La dosis objetivo es 97 mg/103 mg cada 12 horas. Si no se alcanza, se mantiene la máxima tolerada: la guía insiste en que muy rara vez hay que suspenderlo y en que el deterioro es probable si se retira.
Qué se mide y qué decide
Control de sangre 1-2 semanas después de la última subida.
Lo que dice la ficha técnica
«[…] hasta la dosis objetivo de un comprimido de 97 mg/103 mg dos veces al día.»
Apartado 4.2 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
Buscar la dosis objetivo o, en su defecto, la máxima tolerada. Muy rara vez es necesario suspender un INRA, y el deterioro clínico es probable si se retira; idealmente, pedir opinión especializada antes de suspender.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.Para profundizar
- Ficha técnicaSacubitrilo/valsartán en CIMA (AEMPS): posología, advertencias e interacciones
- Ficha de fármaco · 01/04/2026Sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
- Artículo · 02/10/2026Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
Qué se hace
Bioquímica cada 4-6 meses una vez estable. El seguimiento con péptidos se hace con NT-proBNP: el BNP sube porque es sustrato de la neprilisina.
Qué se mide y qué decide
Urea, creatinina y potasio cada 4-6 meses; NT-proBNP cuando se use un péptido. Si se interrumpió menos de 14 días, se puede reanudar a la dosis que toleraba.
Lo que dice la ficha técnica
«El BNP no es un biomarcador adecuado para la insuficiencia cardiaca en pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán debido a que es un sustrato de la neprilisina.»
Apartado 4.4 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
Después, bioquímica cada 4-6 meses. Si se ha interrumpido temporalmente menos de 14 días, en la mayoría de los casos es seguro reanudar directamente a la dosis que toleraba en pacientes estables.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.Para profundizar
- Ficha técnicaSacubitrilo/valsartán en CIMA (AEMPS): posología, advertencias e interacciones
- Ficha de fármaco · 01/04/2026Sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
- Artículo · 02/10/2026Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
Hipotensión asintomática: no suele requerir cambios. Sintomática: el mareo es frecuente y suele mejorar con el tiempo; reconsiderar otros vasodilatadores, bajar el diurético si no hay congestión y, si no basta, bajar la dosis temporalmente o interrumpir.
Ficha técnica 4.2; guía ESC 2026, tabla S5.Aceptable hasta 5,5 mmol/L. Retirar AINE, suplementos y ahorradores de potasio; bajar el diurético si no hay congestión (sobre todo si toma un iSGLT2); repetir la analítica.
Guía ESC 2026, tabla S5.Si persiste tras ajustar los concomitantes, reducir la dosis a la mitad y repetir la bioquímica en 1-2 semanas; si sigue sin responder, pedir opinión especializada. Vigilar hasta que potasio y creatinina se estabilicen.
Guía ESC 2026, tabla S5.Excluir primero el edema pulmonar. Si la tos es molesta y se demuestra que es por el fármaco (desaparece al retirarlo y vuelve al reintroducirlo), se recomienda sustituirlo por un ARA-II.
Guía ESC 2026, tabla S5.Angioedema: suspender de inmediato y no volver a administrarlo; tratar el episodio. En PARADIGM-HF ocurrió en el 0,5% (frente al 0,2% con enalapril), con más frecuencia en pacientes negros.
Ficha técnica 4.4 y 4.8.Si han sido menos de 14 días y está estable, en la mayoría de los casos se reanuda directamente a la dosis que toleraba.
Guía ESC 2026, tabla S5.Toma la siguiente a la hora establecida; no se duplica.
Ficha técnica 4.2.Se inicia o se reanuda tras estabilizar y aliviar la congestión, idealmente antes del alta; en clase IV o descompensación reciente, con opinión especializada.
Guía ESC 2026, tabla S5.No recomendado en el primer trimestre y contraindicado en el segundo y el tercero; la guía lo contraindica en el embarazo, el riesgo de embarazo y la lactancia.
Ficha técnica 4.3 y 4.6; guía ESC 2026, tabla S5 y R-124.- Nunca con un IECA (36 horas de lavado en los dos sentidos) ni con otro ARA-II: sustituye al IECA o al ARA-II, no se suma.
- Con aliskireno, contraindicado en diabetes o con filtrado menor de 60; no recomendado en los demás.
- Con antagonistas del receptor mineralocorticoide, suplementos y ahorradores de potasio: vigilar el potasio y la creatinina.
- Con AINE, sobre todo en mayores, con depleción de volumen o con función renal comprometida: más riesgo de deterioro renal; evitarlos salvo que sean imprescindibles.
- Con un iSGLT2: la diuresis puede intensificarse; si sube la creatinina, revisar el diurético antes que el INRA.
- Con los otros pilares (betabloqueante, antagonista del receptor mineralocorticoide, iSGLT2): es uno de los cuatro; la guía pide titular el conjunto al menos cada 1-2 semanas (R-031) y STRONG-HF enseñó que la subida rápida con visitas frecuentes tras un ingreso reduce el reingreso o la muerte a 180 días (15,2% frente a 23,3%).
- Mejora los síntomas, evita ingresos y alarga la vida; la mejoría se nota en semanas o meses.
- El mareo al principio es frecuente y suele pasar; avisar si hay mareo intenso, desmayo o tos que no deja dormir.
- Ante hinchazón de cara, labios, lengua o garganta, acudir de inmediato.
- No tomar antiinflamatorios por su cuenta ni sustitutos de la sal ricos en potasio.
Lo que dice la ficha técnica
Edad avanzada: «La dosis debe estar en línea con la función renal del paciente de edad avanzada.»
Apartado 4.2 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
Sin regla propia por edad: valen las cautelas de función renal y potasio, y en el mayor con depleción de volumen o con AINE el riesgo de deterioro renal es mayor.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.En la práctica
La edad no cambia la dosis; la función renal, sí: elegir 24/26 mg si el filtrado está entre 30 y 60, y vigilar más la presión en quien toma diuréticos.
Para profundizar
- Ficha técnicaSacubitrilo/valsartán en CIMA (AEMPS)
- Ficha de fármaco · 01/04/2026Sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
- Artículo · 02/10/2026Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
Lo que dice la ficha técnica
Sin ajuste con filtrado de 60 a 90, considerar la mitad de la dosis inicial de 30 a 60, la mitad y con precaución por debajo de 30, y no se recomienda en la enfermedad renal terminal.
«No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (eGFR 60-90 ml/min/1,73 m²).» «Debe considerarse la mitad de la dosis inicial en pacientes con insuficiencia renal moderada (eGFR 30-60 ml/min/1,73 m²).» «La experiencia clínica es muy limitada en pacientes con insuficiencia renal grave (eGFR <30 ml/min/1,73 m²) […] se debe utilizar con precaución y se recomienda la mitad de la dosis inicial.»
«No hay experiencia en pacientes con enfermedad renal en estadío final por lo que no se recomienda el uso.»
Apartado 4.2 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
Cautela con filtrado menor de 30 mL/min/1,73 m². Un descenso del filtrado menor del 30% tras empezar es aceptable; si es mayor y persiste, reducir la dosis a la mitad y repetir en 1-2 semanas.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.En la práctica
De 60 a 90, dosis normal; de 30 a 60, considerar 24/26 mg; por debajo de 30, 24/26 mg con precaución; en enfermedad renal terminal, no recomendado.
Para profundizar
- Ficha técnicaSacubitrilo/valsartán en CIMA (AEMPS)
- Ficha de fármaco · 01/04/2026Sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
- Artículo · 02/10/2026Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
Lo que dice la ficha técnica
«El tratamiento no se debe iniciar en pacientes con […] PAS <100 mmHg […]. Debe considerarse una dosis inicial de 24 mg/26 mg dos veces al día en pacientes con PAS ≥100 a 110 mmHg.»
Apartado 4.2 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
Contraindicado con síntomas de hipotensión o sistólica por debajo de 90 mmHg, y la hipotensión asintomática no suele requerir cambios. En la sintomática, revisar otros vasodilatadores y el diurético.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.En la práctica
Con 100-110 mmHg debe considerarse empezar por la mitad; por debajo de 100 no se inicia; la hipotensión fue la reacción más frecuente en PARADIGM-HF (17,6%).
Para profundizar
- Ficha técnicaSacubitrilo/valsartán en CIMA (AEMPS)
- Ficha de fármaco · 01/04/2026Sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
- Artículo · 02/10/2026Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
Lo que dice la ficha técnica
«No se debe iniciar el tratamiento si los niveles de potasio sérico son >5.4 mmol/l en pacientes adultos […].»
Apartado 4.2 y 4.4 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
Cautela con potasio por encima de 5,2 mmol/L antes de empezar, una subida hasta 5,5 es aceptable y, si pasa de ahí tras ajustar los concomitantes, mitad de dosis y repetir en 1-2 semanas.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.En la práctica
No iniciar con más de 5,4; vigilar con ARM, suplementos, ahorradores de potasio y trimetoprim; la hiperpotasemia fue muy frecuente en los estudios (11,6% en PARADIGM-HF).
Para profundizar
- Ficha técnicaSacubitrilo/valsartán en CIMA (AEMPS)
- Ficha de fármaco · 01/04/2026Sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
- Artículo · 02/10/2026Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
Lo que dice la ficha técnica
«No se recomienda el uso de sacubitrilo/valsartán durante el primer trimestre de embarazo y está contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo.»
Apartado 4.3 y 4.6 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
R-124, clase III, nivel de evidencia C. «Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, los antagonistas del receptor de la angiotensina II, los inhibidores de la neprilisina y el receptor de la angiotensina, los antagonistas del receptor mineralocorticoide, la ivabradina y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 no se recomiendan durante el embarazo por el riesgo de fetotoxicidad o teratogenicidad.»
Registro de recomendaciones de la guía ESC 2026 de la guía interactiva de CardioTeca.Contraindicado en el embarazo, el riesgo de embarazo y la lactancia.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.En la práctica
En edad fértil, anticoncepción eficaz; si se detecta un embarazo, suspender y cambiar el tratamiento.
Para profundizar
- Ficha técnicaSacubitrilo/valsartán en CIMA (AEMPS)
- Ficha de fármaco · 01/04/2026Sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
- Artículo · 02/10/2026Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
Cambiar de tratamiento y titular
Entre la última dosis del IECA y la primera de sacubitrilo/valsartán pasan al menos 36 horas, por el riesgo de angioedema; en ese intervalo el paciente no toma ninguno de los dos. La dosis de inicio se elige aparte, con los criterios del plan de titulación. Dos ejemplos:
| El IECA que toma | Última dosis del IECA | Primera dosis de sacubitrilo/valsartán | Después |
|---|---|---|---|
| Cada 12 horas por ejemplo, enalapril a las 9:00 y a las 21:00 | Lunes, 21:00 | Miércoles, 9:00 (36 horas después) | Cada 12 horas: 9:00 y 21:00 |
| Una vez al día por ejemplo, lisinopril a las 9:00 | Lunes, 9:00 | Martes, 21:00 (36 horas después) o miércoles, 9:00 (48 horas después) | Cada 12 horas: 9:00 y 21:00 |
- Si el IECA va en el mismo comprimido que otro fármaco (un diurético o un calcioantagonista, por ejemplo), al retirarlo se retira también el otro: si se quiere mantener, se pauta por separado. Las 36 horas cuentan desde el último comprimido que llevaba el IECA.
- En sentido contrario, lo mismo: para volver de sacubitrilo/valsartán a un IECA, 36 horas desde la última dosis de sacubitrilo/valsartán.
Lo que dice la ficha técnica
«Debido al riesgo potencial de angioedema cuando se usa de manera concomitante con un inhibidor de la ECA, no se debe iniciar hasta al menos 36 horas después de la interrupción del tratamiento con un inhibidor de ECA.»
Apartado 4.2 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.«Si el tratamiento con sacubitrilo/valsartán se interrumpe, no se debe iniciar el tratamiento con un inhibidor de la ECA hasta 36 horas después de la última dosis de sacubitrilo/valsartán.»
Apartado 4.4 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
Un lavado de al menos 36 horas tras el IECA, para reducir al mínimo el riesgo de angioedema.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.R-035, clase I, nivel de evidencia B1. «Se recomienda cambiar de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o un ARA-II a un ARNI en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sintomática para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte.»
Registro de recomendaciones de la guía ESC 2026 de la guía interactiva de CardioTeca.Desde un ARA-II no hay que esperar: se suspende el ARA-II y la primera dosis de sacubitrilo/valsartán ocupa el lugar de la siguiente del ARA-II. Lo que no cabe es tomarlos juntos, porque sacubitrilo/valsartán ya lleva valsartán. La dosis de inicio, como desde un IECA, con los criterios del plan de titulación.
El valsartán del comprimido es más biodisponible que el de otras formulaciones: sus 26, 51 y 103 mg equivalen a 40, 80 y 160 mg de valsartán en otros comprimidos.
Lo que dice la ficha técnica
«[Sacubitrilo/valsartán] no se debe administrar de forma conjunta con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina II (ARA II).»
Apartado 4.2 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.«[Sacubitrilo/valsartán] contiene valsartán, y por ello no se debe administrar junto con otro medicamento que contenga un ARA.»
Apartado 4.4 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.«26 mg, 51 mg, y 103 mg de valsartán en sacubitrilo/valsartán es equivalente a 40 mg, 80 mg y 160 mg de valsartán en otras formulaciones en comprimidos, respectivamente.»
Apartado 5.2 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.La ficha técnica recomienda empezar con 24 mg/26 mg cada 12 horas y subir despacio, doblando la dosis cada 3-4 semanas: de 24 mg/26 mg a 49 mg/51 mg y de ahí a 97 mg/103 mg. Son dos escalones que, si se toleran, llevan a la dosis objetivo entre la sexta y la octava semana. La razón que da es que la experiencia sin IECA ni ARA-II, o con dosis bajas, es limitada: en el estudio PARADIGM-HF el fármaco sustituyó a un IECA o a un ARA-II, y el estudio exigía llevar al menos 4 semanas con una dosis equivalente a 10 mg de enalapril al día o más.
En el estudio TITRATION, quien no tomaba IECA ni ARA-II o los tomaba a dosis bajas llegó más a 97 mg/103 mg cada 12 horas, y se mantuvo en ella, con la subida en 6 semanas que con la subida en 3: el 84,9% frente al 73,6% (p = 0,030).
La guía ESC 2026 deja elegir en estos pacientes entre 24 mg/26 mg y 49 mg/51 mg cada 12 horas según el juicio clínico (tabla S5) y da 24 mg/26 mg como inicio opcional sin IECA previo (tabla 11, nota c). El inicio durante un ingreso, con los estudios PIONEER-HF y TRANSITION, está en empezar sacubitrilo/valsartán en el ingreso.
Lo que dice la ficha técnica
«La experiencia en pacientes que no estén tomando inhibidores de la ECA o ARA o tomando dosis bajas de estos medicamentos es limitada, por lo tanto en estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 24 mg/26 mg dos veces al día y un aumento lento de dosis (doblando cada 3-4 semanas).»
Apartado 4.2 de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg (CIMA, AEMPS); consultada el 15/10/2026.Lo que dice la guía ESC 2026
R-034, clase I, nivel de evidencia A. «Se recomienda un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o un ARNI en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sintomática para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte.»
Registro de recomendaciones de la guía ESC 2026 de la guía interactiva de CardioTeca.Para profundizar
- Artículo originalTITRATION (Eur J Heart Fail 2016): subida en 3 o en 6 semanas, 498 pacientes
- ClinicalTrials.govPARADIGM-HF: criterios de inclusión (NCT01035255)
- Artículo · 13/06/2024Consenso de expertos ACC 2024: Cómo iniciar y optimizar el tratamiento en la insuficiencia cardiaca
Cinco estudios contaron cuántos pacientes llegaban a la dosis objetivo y con qué ritmo de subida. Cada uno, con su población y su diseño:
A quién incluyó
8.442 pacientes ambulatorios con FEVI ≤40% (≤35% tras una enmienda) y clase II-IV de la NYHA, todos con un IECA o un ARA-II a dosis estable equivalente a 10 mg de enalapril al día o más.
Cómo se subió la dosis
Antes de la aleatorización, preinclusión con enalapril 10 mg cada 12 horas y después con sacubitrilo/valsartán 49 mg/51 mg y 97 mg/103 mg cada 12 horas. Tras aleatorizar, 97 mg/103 mg cada 12 horas frente a enalapril 10 mg cada 12 horas.
Cuántos llegaron a 97 mg/103 mg cada 12 horas
El 76% seguía con 97 mg/103 mg cada 12 horas al final del estudio; en el grupo de enalapril, el 75% seguía con 10 mg cada 12 horas.
Fuente
- Artículo originalPARADIGM-HF (N Engl J Med 2014): sacubitrilo/valsartán frente a enalapril, 8.442 pacientes
- ClinicalTrials.govCriterios de inclusión (NCT01035255)
- Ficha técnicaApartado 5.1 de la ficha técnica (CIMA, AEMPS)
A quién incluyó
498 pacientes aleatorizados, ambulatorios o ingresados, con FEVI ≤35% y clase II-IV, con un IECA o un ARA-II a cualquier dosis o sin ellos.
Cómo se subió la dosis
Cinco días con 24 mg/26 mg cada 12 horas y, al azar, subida en 3 semanas (49 mg/51 mg dos semanas y después 97 mg/103 mg) o en 6 semanas (24 mg/26 mg dos semanas, 49 mg/51 mg tres semanas y después 97 mg/103 mg).
Cuántos llegaron a 97 mg/103 mg cada 12 horas
El 76% llegó y se mantuvo 12 semanas sin interrupciones ni bajadas: el 77,8% con la subida en 3 semanas y el 84,3% con la de 6 (p = 0,078). Sin IECA ni ARA-II o con dosis bajas (en el estudio, hasta 10 mg de enalapril o 160 mg de valsartán al día, o equivalente), el 73,6% y el 84,9% (p = 0,030). Con sistólica de 100 a 110 mmHg, el 72,7% en conjunto (48 de 66) y el 79,3% con la subida en 6 semanas (23 de 29), en un análisis posterior.
Fuente
A quién incluyó
881 pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca descompensada con FEVI ≤40%, aleatorizados tras la estabilización hemodinámica: 440 a sacubitrilo/valsartán y 441 a enalapril.
Cómo se subió la dosis
Dosis de inicio de 24 mg/26 mg o 49 mg/51 mg cada 12 horas, elegida por la presión arterial sistólica con un algoritmo del protocolo (sus cortes, en empezar en el ingreso), tras al menos 36 horas de lavado. Durante 8 semanas, la dosis se ajustaba con el mismo algoritmo y según los efectos adversos, con visitas en las semanas 1 y 2 y después cada 2 semanas.
Cuántos llegaron a 97 mg/103 mg cada 12 horas
En la semana 8, el 55,2% del grupo de sacubitrilo/valsartán (243 pacientes) tomaba 97 mg/103 mg cada 12 horas; en el de enalapril, el 60,8% tomaba 10 mg cada 12 horas.
Fuente
A quién incluyó
1.002 pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca descompensada con FEVI ≤40%, estabilizados, con un IECA o un ARA-II a cualquier dosis o sin ellos.
Cómo se subió la dosis
Inicio con 24 mg/26 mg o 49 mg/51 mg cada 12 horas, a elección del investigador según la ficha técnica, antes del alta o en los 14 días siguientes; desde un IECA, 36 horas de lavado, y el ARA-II se retiraba antes de la primera dosis. La dosis se doblaba cada 2-4 semanas según la tolerancia, hasta la objetivo.
Cuántos llegaron a 97 mg/103 mg cada 12 horas
A las 10 semanas, el 45,4% (inicio antes del alta) y el 50,7% (inicio después del alta). Con 49 mg/51 mg o 97 mg/103 mg mantenidas al menos 2 semanas, el 62,1% y el 68,5%.
Fuente
- Artículo originalTRANSITION (Eur J Heart Fail 2019): inicio antes o después del alta, 1.002 pacientes
- ClinicalTrials.govCriterios de inclusión (NCT02661217)
A quién incluyó
794 pacientes ambulatorios con FEVI ≤40% y clase II-IV, en un estudio abierto de un solo grupo, sin comparador.
Cómo se subió la dosis
Se retiraba el IECA o el ARA-II y se empezaba según la ficha técnica de Estados Unidos: el 81,7% empezó con 24 mg/26 mg cada 12 horas. Visitas y subidas cada 2 semanas, aproximadamente, hasta el día 60, buscando 97 mg/103 mg cada 12 horas o la dosis más alta tolerada.
Cuántos llegaron a 97 mg/103 mg cada 12 horas
Al final de los 12 meses, la dosis más alta alcanzada fue 97 mg/103 mg cada 12 horas en el 65,0%, 49 mg/51 mg en el 21,2% y 24 mg/26 mg en el 13,9%. Motivos citados entre quienes no llegaron a la objetivo: hipotensión sintomática (40 pacientes, el 5,0% del total), disfunción renal (13, el 1,6%) e hiperpotasemia (8, el 1,0%).
Fuente
- Artículo originalPROVE-HF (JAMA 2019): estudio abierto de 12 meses, 794 pacientes
- ClinicalTrials.govCriterios de inclusión (NCT02887183)
Son las mismas tres dosis con otro nombre, la suma de sacubitrilo y valsartán de cada comprimido: 50 mg es 24 mg/26 mg; 100 mg, 49 mg/51 mg, y 200 mg, 97 mg/103 mg. La dosis objetivo de los estudios, «200 mg dos veces al día», es un comprimido de 97 mg/103 mg cada 12 horas.
Ficha técnica 5.1.No. Sacubitrilo/valsartán lleva además sacubitrilo, y su valsartán es más biodisponible: 26, 51 y 103 mg equivalen a 40, 80 y 160 mg de valsartán en otras formulaciones. El valsartán se suspende y nunca se toman juntos; desde un ARA-II no hace falta esperar.
Ficha técnica 4.2, 4.4 y 5.2.La pauta de la ficha técnica sube hasta la dosis objetivo, un comprimido de 97 mg/103 mg cada 12 horas, y no contempla dosis más altas. Si no se llega a ella, la guía pide mantener la más alta que se tolere.
Ficha técnica 4.2; guía ESC 2026, tabla S5.La ficha técnica no recomienda dividir ni triturar los comprimidos, que no llevan ranura: se toman enteros, con un vaso de agua, con o sin comida.
Ficha técnica 3 y 4.2.Esperar 36 horas desde la última dosis de sacubitrilo/valsartán antes de la primera del IECA. Para pasar a un ARA-II, la ficha técnica no fija intervalo.
Ficha técnica 4.4 y 4.5.Al retirar la combinación se retira también el otro fármaco (un diurético o un calcioantagonista, por ejemplo): si se mantiene, se pauta por separado. Con un IECA combinado, las 36 horas cuentan desde el último comprimido que lo llevaba.
Deducido de la ficha técnica 4.2 y 4.3.Para seguir en este ESPACIO
- Plan de titulación: las presentaciones, la dosis de inicio y sus criterios, los escalones, los ajustes y los niños
- Planificador de la titulación y del seguimiento: la hoja de visitas de un paciente, para imprimir
- Situaciones especiales: diálisis, cirugía y las demás situaciones
- Empezar sacubitrilo/valsartán en el ingreso: del ingreso al alta
- Seguridad y notificación: los efectos adversos y cómo se notifica una sospecha