Mapa de los estudios clínicos de la diabetes

Qué se preguntó

Si empezar por la metformina en las personas con sobrepeso y diabetes tipo 2 recién diagnosticada reducía las complicaciones frente al tratamiento convencional, que era sobre todo la dieta. Se hizo antes de que se pidieran los estudios de seguridad cardiovascular.

Qué encontró

De las 753 personas, 342 tomaron metformina y 411 siguieron el tratamiento convencional, con una mediana de 10,7 años. Con metformina, las complicaciones relacionadas con la diabetes bajaron un 32% (13–47%), la muerte relacionada con la diabetes un 42% (9–63%) y la muerte por cualquier causa un 36% (9–55%). El estudio no midió la MACE, la variable que se usa hoy. Según la ficha técnica de la metformina, hubo 11 infartos por cada 1.000 pacientes-año frente a 18 (p=0,01).

Qué cambió en la consulta

Sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica ni daño grave de órgano diana, la guía ESC 2023 de diabetes dice que debe considerarse la metformina para reducir el riesgo cardiovascular con un riesgo bajo o moderado (clase IIa, nivel de evidencia C) y que puede considerarse con un riesgo alto o muy alto (clase IIb, nivel de evidencia C). La nombra entre los fármacos con la seguridad cardiovascular demostrada (clase I, nivel de evidencia C).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · La metformina y su estudio
• Artículo originalUKPDS 34: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998

Qué se preguntó

Si bajar la HbA1c hasta el 6,5% (48 mmol/mol) con gliclazida y los fármacos que hicieran falta reducía las complicaciones de la diabetes frente al control habitual.

Qué encontró

La HbA1c media fue del 6,5% (48 mmol/mol) con el control intensivo y del 7,3% (56 mmol/mol) con el habitual. La variable combinada dio un HR de 0,90 (0,82–0,98), sobre todo por la nefropatía nueva o que empeora, con 0,79 (0,66–0,93). Los episodios macrovasculares mayores (muerte cardiovascular, infarto no mortal o ictus no mortal) dieron 0,94 (0,84–1,06) y la muerte por cualquier causa, 0,93 (0,83–1,06).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes dice que debe considerarse un control estricto de la glucemia para reducir la enfermedad coronaria a largo plazo, preferiblemente con fármacos de beneficio cardiovascular demostrado (clase IIa, nivel de evidencia B); recomienda evitar la hipoglucemia, sobre todo con enfermedad cardiovascular (clase I, nivel de evidencia B), e individualizar el objetivo de HbA1c según las comorbilidades, los años de diabetes y la esperanza de vida (clase I, nivel de evidencia C).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Las sulfonilureas y sus estudios
• En este ESPACIOC4 · Los objetivos de glucemia y cómo evitar la hipoglucemia
• Artículo originalADVANCE: ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008

Qué se preguntó

Si llevar la HbA1c a valores normales, por debajo del 6,0% (42 mmol/mol), reducía los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o con otros factores de riesgo.

Qué encontró

Al año, la HbA1c mediana era del 6,4% (46 mmol/mol) con el control intensivo y del 7,5% (58 mmol/mol) con el habitual. La variable principal ocurrió en 352 pacientes frente a 371, con un HR de 0,90 (0,78–1,04). Murieron 257 frente a 203, con un HR de 1,22 (1,01–1,46); por eso se suspendió el control intensivo tras una media de 3,5 años. Las hipoglucemias que necesitaron ayuda y el aumento de peso de más de 10 kg fueron más frecuentes con el control intensivo.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes dice que debe considerarse un control estricto de la glucemia para reducir la enfermedad coronaria a largo plazo, preferiblemente con fármacos de beneficio cardiovascular demostrado (clase IIa, nivel de evidencia B); recomienda evitar la hipoglucemia, sobre todo con enfermedad cardiovascular (clase I, nivel de evidencia B), e individualizar el objetivo de HbA1c según las comorbilidades, los años de diabetes y la esperanza de vida (clase I, nivel de evidencia C).

Para profundizar

• En este ESPACIOC4 · Los objetivos de glucemia y cómo evitar la hipoglucemia
• En este ESPACIOH1 · La diabetes y el corazón en una imagen
• Artículo originalACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008

Qué se preguntó

Si bajar la HbA1c 1,5 puntos más que con el control habitual reducía los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 de muchos años de evolución, con los demás factores de riesgo tratados igual en los dos grupos.

Qué encontró

La HbA1c mediana fue del 6,9% (52 mmol/mol) con el control intensivo y del 8,4% (68 mmol/mol) con el habitual. La variable principal ocurrió en 235 pacientes frente a 264, con un HR de 0,88 (0,74–1,05). No hubo diferencias en ninguno de sus componentes, en la muerte por cualquier causa (HR 1,07; 0,81–1,42) ni en las complicaciones microvasculares. Los efectos adversos, sobre todo hipoglucemias, fueron del 24,1% con el control intensivo y del 17,6% con el habitual.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes dice que debe considerarse un control estricto de la glucemia para reducir la enfermedad coronaria a largo plazo, preferiblemente con fármacos de beneficio cardiovascular demostrado (clase IIa, nivel de evidencia B); recomienda evitar la hipoglucemia, sobre todo con enfermedad cardiovascular (clase I, nivel de evidencia B), e individualizar el objetivo de HbA1c según las comorbilidades, los años de diabetes y la esperanza de vida (clase I, nivel de evidencia C).

Para profundizar

• En este ESPACIOC4 · Los objetivos de glucemia y cómo evitar la hipoglucemia
• Artículo originalVADT: Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009

Qué se preguntó

Si la pioglitazona, añadida al tratamiento de la diabetes, reducía los episodios macrovasculares en prevención secundaria.

Qué encontró

De las 5.238 personas, 2.605 tomaron pioglitazona y 2.633 placebo, con una media de observación de 34,5 meses. La variable principal, amplia, dio un HR de 0,90 (0,80–1,02). La variable secundaria principal, la muerte por cualquier causa, el infarto no mortal o el ictus, dio 0,84 (0,72–0,98). En el análisis PROactive 08, la insuficiencia cardiaca grave fue del 5,7% con pioglitazona y del 4,1% con placebo (p=0,007), sin diferencias en la muerte por insuficiencia cardiaca, 25 personas (0,96%) frente a 22 (0,84%).

Qué cambió en la consulta

Si hace falta más control de la glucemia en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica sin insuficiencia cardiaca, la guía ESC 2023 de diabetes dice que puede considerarse la pioglitazona (clase IIb, nivel de evidencia B); no la recomienda con riesgo de insuficiencia cardiaca o con insuficiencia cardiaca previa (clase III, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · La pioglitazona y su estudio
• Artículo originalPROactive: Dormandy JA, et al. Lancet 2005
• Artículo originalPROactive 08, la insuficiencia cardiaca: Erdmann E, et al. Diabetes Care 2007

Qué se preguntó

Si la saxagliptina, añadida al tratamiento habitual, aumentaba o reducía los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o con varios factores de riesgo.

Qué encontró

Con una mediana de 2,1 años, la variable principal ocurrió en 613 personas con saxagliptina y en 609 con placebo, con un HR de 1,00 (0,89–1,12). La saxagliptina no aumentó ni redujo los episodios. La hospitalización por insuficiencia cardiaca fue más frecuente con saxagliptina, del 3,5% frente al 2,8%, con un HR de 1,27 (1,07–1,51). La muerte por cualquier causa dio 1,11 (0,96–1,27), según la ficha técnica de la saxagliptina.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes no recomienda la saxagliptina para tratar la diabetes con riesgo de insuficiencia cardiaca o con insuficiencia cardiaca previa, porque aumenta el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (clase III, nivel de evidencia B).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los iDPP-4 y sus estudios
• Artículo originalSAVOR-TIMI 53: Scirica BM, et al. N Engl J Med 2013

Qué se preguntó

Si la alogliptina era segura en lo cardiovascular en las personas con diabetes tipo 2 que acababan de tener un síndrome coronario agudo, con un margen de no inferioridad de 1,3.

Qué encontró

Con una mediana de 18 meses, la variable principal ocurrió en el 11,3% con alogliptina y en el 11,8% con placebo, con un HR de 0,96 y un límite superior del intervalo de confianza unilateral de 1,16. La alogliptina no aumentó los episodios. En el análisis de Zannad de 2015, la hospitalización por insuficiencia cardiaca como primer episodio fue del 3,1% con alogliptina y del 2,9% con placebo, con un HR de 1,07 (0,79–1,46).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes nombra la alogliptina entre los fármacos con la seguridad cardiovascular demostrada (clase I, nivel de evidencia C).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los iDPP-4 y sus estudios
• Artículo originalEXAMINE: White WB, et al. N Engl J Med 2013
• Artículo originalEXAMINE, la insuficiencia cardiaca: Zannad F, et al. Lancet 2015

Qué se preguntó

Si la sitagliptina, añadida al tratamiento habitual, era segura en lo cardiovascular en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida, con un margen de no inferioridad de 1,3.

Qué encontró

Con una mediana de 3,0 años, la variable principal ocurrió en 839 personas con sitagliptina (11,4%) y en 851 con placebo (11,6%), con un HR de 0,98 (0,88–1,09), no inferior a placebo y sin reducción de los episodios. La hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 1,00 (0,83–1,20) y la muerte por cualquier causa, 1,01 (0,90–1,14).

Qué cambió en la consulta

Con riesgo de insuficiencia cardiaca o con ella, la guía ESC 2023 de diabetes dice que, si hace falta más control de la glucemia, deben considerarse la sitagliptina y la linagliptina, que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (clase IIa, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los iDPP-4 y sus estudios
• Artículo originalTECOS: Green JB, et al. N Engl J Med 2015

Qué se preguntó

Si la linagliptina era segura en lo cardiovascular y en el riñón en las personas con diabetes tipo 2 con más riesgo de los dos.

Qué encontró

La MACE dio un HR de 1,02 (0,89–1,17). La hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 0,90 (0,74–1,08). La variable renal (muerte renal, enfermedad renal terminal o descenso mantenido del filtrado de al menos el 40%) dio 1,04 (0,89–1,22) y la muerte por cualquier causa, 0,98 (0,84–1,13).

Qué cambió en la consulta

Con riesgo de insuficiencia cardiaca o con ella, la guía ESC 2023 de diabetes dice que, si hace falta más control de la glucemia, deben considerarse la sitagliptina y la linagliptina, que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (clase IIa, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los iDPP-4 y sus estudios
• Artículo originalCARMELINA: Rosenstock J, et al. JAMA 2019

Qué se preguntó

Si la linagliptina era no inferior a una sulfonilurea, la glimepirida, en los episodios cardiovasculares. Es la única comparación de un iDPP-4 con otro antidiabético en estos estudios.

Qué encontró

La MACE dio un HR de 0,98 (0,84–1,14, con un intervalo del 95,47%), no inferior a la glimepirida (p<0,001) y sin superioridad demostrada (p=0,76). La hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 1,21 (0,92–1,59) y la muerte por cualquier causa, 0,91 (0,78–1,06).

Qué cambió en la consulta

Con riesgo de insuficiencia cardiaca o con ella, la guía ESC 2023 de diabetes dice que, si hace falta más control de la glucemia, deben considerarse la sitagliptina y la linagliptina, que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (clase IIa, nivel de evidencia A). La glimepirida está también entre los fármacos con la seguridad cardiovascular demostrada (clase I, nivel de evidencia C).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los iDPP-4 y sus estudios
• En este ESPACIOC5 · Las sulfonilureas y sus estudios
• Artículo originalCAROLINA: Rosenstock J, et al. JAMA 2019

Qué se preguntó

Si una insulina basal ajustada para llevar la glucemia en ayunas a valores normales reducía los episodios cardiovasculares frente al tratamiento habitual.

Qué encontró

La HbA1c mediana al entrar era del 6,4% (46 mmol/mol). Con una mediana de 6,2 años, la MACE dio un HR de 1,02 (0,94–1,11) y la segunda variable coprincipal, 1,04 (0,97–1,11). La muerte por cualquier causa dio 0,98 (0,90–1,08) y la variable microvascular combinada de riñón u ojo, 0,97 (0,90–1,05). La hipoglucemia grave fue de 1,00 frente a 0,31 episodios por cada 100 personas-año. El peso mediano subió 1,6 kg con glargina y bajó 0,5 kg con el tratamiento habitual.

Qué cambió en la consulta

Con riesgo de insuficiencia cardiaca o con ella, la guía ESC 2023 de diabetes dice que, si hace falta más control de la glucemia, deben considerarse las insulinas glargina y degludec, que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (clase IIa, nivel de evidencia B). Las nombra entre los fármacos con la seguridad cardiovascular demostrada (clase I, nivel de evidencia C).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Las insulinas basales y sus estudios
• Artículo originalORIGIN: ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012

Qué se preguntó

Si la degludec era no inferior a la glargina en los episodios cardiovasculares, con un margen de 1,3.

Qué encontró

La HbA1c media al entrar era del 8,4% (68 mmol/mol). La MACE dio un HR de 0,91 (0,78–1,06), no inferior a la glargina. La muerte por cualquier causa dio 0,91 (0,76–1,11). La hipoglucemia grave, una variable secundaria preespecificada, fue del 4,9% con degludec y del 6,6% con glargina (razón de tasas 0,60; p<0,001).

Qué cambió en la consulta

Con riesgo de insuficiencia cardiaca o con ella, la guía ESC 2023 de diabetes dice que, si hace falta más control de la glucemia, deben considerarse las insulinas glargina y degludec, que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (clase IIa, nivel de evidencia B). Las nombra entre los fármacos con la seguridad cardiovascular demostrada (clase I, nivel de evidencia C).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Las insulinas basales y sus estudios
• Artículo originalDEVOTE: Marso SP, et al. N Engl J Med 2017

Qué se preguntó

Si la empagliflozina, añadida al tratamiento habitual, cambiaba los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular alto.

Qué encontró

Con una mediana de 3,1 años, la MACE fue del 10,5% con empagliflozina y del 12,1% con placebo, con un HR de 0,86 (0,74–0,99, con un intervalo del 95,02%). No hubo diferencias en el infarto ni en el ictus. La muerte cardiovascular fue del 3,7% frente al 5,9%. La hospitalización por insuficiencia cardiaca fue del 2,7% frente al 4,1% (HR 0,65; 0,50–0,85) y la muerte por cualquier causa, del 5,7% frente al 8,3% (HR 0,68; 0,57–0,82). En el análisis renal de Wanner de 2016, la nefropatía nueva o que empeora dio 0,61 (0,53–0,70). Las infecciones genitales fueron más frecuentes con empagliflozina.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica los iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina o sotagliflozina) para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c (clase I, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca, por varios factores de riesgo o por enfermedad cardiovascular aterosclerótica, para reducir la insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los iSGLT2 y sus estudios
• Artículo originalEMPA-REG OUTCOME: Zinman B, et al. N Engl J Med 2015
• Artículo originalEMPA-REG OUTCOME, el riñón: Wanner C, et al. N Engl J Med 2016

Qué se preguntó

Si la canagliflozina reducía los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular alto y qué hacía en el riñón.

Qué encontró

El programa CANVAS juntó dos estudios, CANVAS y CANVAS-R, con una media de 188,2 semanas de seguimiento. La MACE fue de 26,9 frente a 31,5 por cada 1.000 pacientes-año, con un HR de 0,86 (0,75–0,97). La hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 0,67 (0,52–0,87) y la muerte por cualquier causa, 0,87 (0,74–1,01). La variable renal (descenso mantenido del filtrado de al menos el 40%, tratamiento renal sustitutivo o muerte renal) dio 0,60 (0,47–0,77), sin significación formal por el orden de análisis previsto. Las amputaciones, sobre todo de un dedo o del metatarso, fueron 6,3 frente a 3,4 por cada 1.000 pacientes-año, con un HR de 1,97 (1,41–2,75).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica los iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina o sotagliflozina) para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c (clase I, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca, por varios factores de riesgo o por enfermedad cardiovascular aterosclerótica, para reducir la insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los iSGLT2 y sus estudios
• Artículo originalCANVAS: Neal B, et al. N Engl J Med 2017

Qué se preguntó

Si la dapagliflozina era segura en lo cardiovascular y si reducía los episodios en la diabetes tipo 2, la mayoría sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Qué encontró

Con una mediana de 4,2 años, la dapagliflozina fue no inferior a placebo en la MACE y no la redujo, con un 8,8% frente a un 9,4% (HR 0,93; 0,84–1,03). La muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca fue del 4,9% frente al 5,8% (HR 0,83; 0,73–0,95), por menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR 0,73; 0,61–0,88); la muerte cardiovascular dio 0,98 (0,82–1,17). La variable renal (descenso del filtrado de al menos el 40% hasta menos de 60 mL/min/1,73 m², enfermedad renal terminal o muerte renal o cardiovascular) dio 0,76 (0,67–0,87) y la muerte por cualquier causa, 0,93 (0,82–1,04). La cetoacidosis diabética fue del 0,3% con dapagliflozina y del 0,1% con placebo.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica los iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina o sotagliflozina) para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c (clase I, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca, por varios factores de riesgo o por enfermedad cardiovascular aterosclerótica, para reducir la insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los iSGLT2 y sus estudios
• Artículo originalDECLARE-TIMI 58: Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2019

Qué se preguntó

Si la ertugliflozina era no inferior a placebo en los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Qué encontró

Con una media de 3,5 años, la MACE fue del 11,9% en los dos grupos, con un HR de 0,97 (0,85–1,11, con un intervalo del 95,6%), no inferior a placebo. La muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca, primera variable secundaria, dio 0,88 (0,75–1,03), sin superioridad. En el análisis de Cosentino de 2020, la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 0,70 (0,54–0,90). La variable renal (muerte renal, diálisis o trasplante, o duplicación de la creatinina) dio 0,81 (0,63–1,04, con un intervalo del 95,8%) y la muerte por cualquier causa, 0,93 (0,80–1,08).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes nombra la ertugliflozina entre los fármacos con la seguridad cardiovascular demostrada, no entre los de beneficio demostrado (clase I, nivel de evidencia C). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca, por varios factores de riesgo o por enfermedad cardiovascular aterosclerótica, para reducir la insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los iSGLT2 y sus estudios
• Artículo originalVERTIS CV: Cannon CP, et al. N Engl J Med 2020
• Artículo originalVERTIS CV, la insuficiencia cardiaca: Cosentino F, et al. Circulation 2020

Qué se preguntó

Si la sotagliflozina reducía los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica, con albuminuria o sin ella.

Qué encontró

Se terminó antes de tiempo, con una mediana de 16 meses. Hubo 5,6 frente a 7,5 episodios por cada 100 pacientes-año, con un HR de 0,74 (0,63–0,88). La muerte cardiovascular dio 0,90 (0,73–1,12). La MACE, una de las dos variables coprincipales del principio, que quedó como secundaria, dio 0,84 (0,72–0,99) y la muerte por cualquier causa, 0,99 (0,83–1,18). La variable renal con el descenso mantenido del filtrado de al menos el 50% dio 0,71 (0,46–1,08), en los resultados publicados en ClinicalTrials.gov. La diarrea, las infecciones genitales por hongos, la depleción de volumen y la cetoacidosis diabética fueron más frecuentes con sotagliflozina.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes nombra la sotagliflozina entre los iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado que recomienda en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (clase I, nivel de evidencia A). La sotagliflozina no está comercializada en España.

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los iSGLT2 y sus estudios
• Artículo originalSCORED: Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2021

Qué se preguntó

Si la lixisenatida, en la diabetes tipo 2 con un síndrome coronario agudo reciente, era no inferior a placebo en los episodios cardiovasculares con un margen de 1,3 y si los reducía.

Qué encontró

Con una mediana de 25 meses, la variable principal ocurrió en el 13,4% con lixisenatida y en el 13,2% con placebo, con un HR de 1,02 (0,89–1,17), no inferior (p<0,001) y sin superioridad (p=0,81). La hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 0,96 (0,75–1,23) y la muerte por cualquier causa, 0,94 (0,78–1,13).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes nombra la lixisenatida entre los fármacos con la seguridad cardiovascular demostrada (clase I, nivel de evidencia C) y entre los arGLP-1 que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y que deben considerarse si hace falta más control de la glucemia con riesgo de insuficiencia cardiaca o con ella (clase IIa, nivel de evidencia A). La lixisenatida no se comercializa en España, ni sola ni con la insulina glargina.

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los arGLP-1 y sus estudios
• Artículo originalELIXA: Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2015

Qué se preguntó

Si la liraglutida era no inferior a placebo en los episodios cardiovasculares con un margen de 1,3 y si los reducía.

Qué encontró

Con una mediana de 3,8 años, la MACE ocurrió en el 13,0% con liraglutida y en el 14,9% con placebo, con un HR de 0,87 (0,78–0,97), no inferior a placebo y con superioridad demostrada (p=0,01). La muerte cardiovascular fue del 4,7% frente al 6,0% (HR 0,78; 0,66–0,93) y la muerte por cualquier causa, del 8,2% frente al 9,6% (0,85; 0,74–0,97). La hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 0,87 (0,73–1,05) y la nefropatía nueva o que empeora, 0,78 (0,67–0,92). Los efectos digestivos fueron la causa más frecuente de abandono de la liraglutida.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica los arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado (liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida o efpeglenatida) para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los arGLP-1 y sus estudios
• Artículo originalLEADER: Marso SP, et al. N Engl J Med 2016

Qué se preguntó

Si la semaglutida subcutánea era no inferior a placebo en los episodios cardiovasculares. Se diseñó para la no inferioridad con un margen de 1,8; la superioridad no estaba preespecificada.

Qué encontró

Con 104 semanas de tratamiento, la MACE ocurrió en el 6,6% con semaglutida y en el 8,9% con placebo, con un HR de 0,74 (0,58–0,95). El ictus no mortal fue del 1,6% frente al 2,7% (HR 0,61; 0,38–0,99) y el infarto no mortal, del 2,9% frente al 3,9% (0,74; 0,51–1,08). La muerte por cualquier causa dio 1,05 (0,74–1,50), la hospitalización por insuficiencia cardiaca 1,11 (0,77–1,61) y la nefropatía nueva o que empeora 0,64 (0,46–0,88). Las complicaciones de la retinopatía (hemorragia vítrea, ceguera o necesidad de tratamiento intravítreo o de fotocoagulación) fueron más frecuentes con semaglutida, con un HR de 1,76 (1,11–2,78).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica los arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado (liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida o efpeglenatida) para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los arGLP-1 y sus estudios
• Artículo originalSUSTAIN-6: Marso SP, et al. N Engl J Med 2016

Qué se preguntó

Si la exenatida semanal era no inferior a placebo en los episodios cardiovasculares y si los reducía.

Qué encontró

Con una mediana de 3,2 años, la MACE ocurrió en el 11,4% con exenatida y en el 12,2% con placebo, con un HR de 0,91 (0,83–1,00), no inferior (p<0,001) y sin superioridad (p=0,06). La hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 0,94 (0,78–1,13). La muerte por cualquier causa dio 0,86 (0,77–0,97). El plan de análisis comprobaba las variables por orden y se paraba en la primera que no demostrara diferencia; como la MACE no demostró superioridad, los autores no consideraron significativa la diferencia en la muerte.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes nombra la exenatida de liberación prolongada entre los fármacos con la seguridad cardiovascular demostrada (clase I, nivel de evidencia C) y entre los arGLP-1 que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y que deben considerarse si hace falta más control de la glucemia con riesgo de insuficiencia cardiaca o con ella (clase IIa, nivel de evidencia A). La exenatida no se comercializa en España; sus autorizaciones, la diaria y la semanal, se revocaron el 08/01/2026.

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los arGLP-1 y sus estudios
• Artículo originalEXSCEL: Holman RR, et al. N Engl J Med 2017

Qué se preguntó

Si la albiglutida era no inferior a placebo en los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular y si los reducía.

Qué encontró

Con una mediana de 1,6 años, la MACE fue de 4,6 frente a 5,9 episodios por cada 100 personas-año, con un HR de 0,78 (0,68–0,90), no inferior (p<0,0001) y con superioridad demostrada (p=0,0006). La muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 0,85 (0,70–1,04) y la muerte por cualquier causa, 0,95 (0,79–1,16). La pancreatitis aguda, el cáncer de páncreas y los demás efectos adversos graves no fueron distintos entre los dos grupos.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes no nombra la albiglutida en sus recomendaciones. La albiglutida no está comercializada en España.

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los arGLP-1 y sus estudios
• Artículo originalHARMONY Outcomes: Hernandez AF, et al. Lancet 2018

Qué se preguntó

Si la dulaglutida reducía los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con un episodio cardiovascular previo o con factores de riesgo.

Qué encontró

Con una mediana de 5,4 años, la MACE ocurrió en el 12,0% con dulaglutida y en el 13,4% con placebo (2,4 frente a 2,7 por cada 100 personas-año), con un HR de 0,88 (0,79–0,99). La muerte por cualquier causa fue del 10,8% frente al 12,0%, con un HR de 0,90 (0,80–1,01); la hospitalización o visita urgente por insuficiencia cardiaca dio 0,93 (0,77–1,12). En un análisis exploratorio, la variable renal (macroalbuminuria nueva, descenso mantenido del filtrado del 30% o más o tratamiento renal sustitutivo crónico) dio 0,85 (0,77–0,93). Los efectos digestivos fueron del 47,4% con dulaglutida y del 34,1% con placebo.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda los arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, entre ellos la dulaglutida, en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (clase I, nivel de evidencia A). Sin enfermedad aterosclerótica ni daño grave de órgano diana, con un riesgo cardiovascular a 10 años del 10% o más según el SCORE2-Diabetes, dice que puede considerarse un iSGLT2 o un arGLP-1 para reducir el riesgo cardiovascular (clase IIb, nivel de evidencia C).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los arGLP-1 y sus estudios
• Artículo originalREWIND: Gerstein HC, et al. Lancet 2019
• Artículo originalREWIND, el riñón: Gerstein HC, et al. Lancet 2019

Qué se preguntó

Si la semaglutida oral era segura en lo cardiovascular. Se diseñó para descartar un aumento del riesgo de más del 80%, con un margen de no inferioridad de 1,8.

Qué encontró

Con una mediana de 15,9 meses, la MACE ocurrió en el 3,8% con semaglutida oral y en el 4,8% con placebo, con un HR de 0,79 (0,57–1,11), no inferior a placebo. La muerte cardiovascular fue del 0,9% frente al 1,9% (HR 0,49; 0,27–0,92) y la muerte por cualquier causa, del 1,4% frente al 2,8% (0,51; 0,31–0,84). La hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 0,86 (0,48–1,55). Los efectos digestivos que obligaron a dejar el tratamiento fueron más frecuentes con semaglutida oral.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes nombra la semaglutida oral entre los fármacos con la seguridad cardiovascular demostrada, no entre los de beneficio demostrado (clase I, nivel de evidencia C).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los arGLP-1 y sus estudios
• Artículo originalPIONEER 6: Husain M, et al. N Engl J Med 2019

Qué se preguntó

Si la efpeglenatida reducía los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o con enfermedad renal crónica. La asignación se estratificó según tomaran o no un iSGLT2.

Qué encontró

Con una mediana de 1,81 años, la MACE ocurrió en el 7,0% con efpeglenatida y en el 9,2% con placebo (3,9 frente a 5,3 por cada 100 personas-año), con un HR de 0,73 (0,58–0,92), no inferior y con superioridad demostrada (p=0,007). La variable renal combinada, que incluía la aparición de macroalbuminuria, fue del 13,0% frente al 18,4%, con un HR de 0,68 (0,57–0,79). La hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 0,61 (0,38–0,98) y la muerte por cualquier causa, 0,78 (0,58–1,06). La diarrea, el estreñimiento, las náuseas, los vómitos y la hinchazón abdominal fueron más frecuentes con efpeglenatida.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes nombra la efpeglenatida entre los arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado que recomienda en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (clase I, nivel de evidencia A). La efpeglenatida no está comercializada en España.

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los arGLP-1 y sus estudios
• Artículo originalAMPLITUDE-O: Gerstein HC, et al. N Engl J Med 2021

Qué se preguntó

Si la semaglutida oral, añadida al tratamiento habitual, reducía los episodios cardiovasculares. Se diseñó para demostrar la superioridad.

Qué encontró

Con una mediana de 49,5 meses, la MACE ocurrió en el 12,0% con semaglutida oral y en el 13,8% con placebo (3,1 frente a 3,7 por cada 100 personas-año), con un HR de 0,86 (0,77–0,96). Las variables secundarias confirmatorias, entre ellas la renal, con 0,91 (0,80–1,05), no fueron distintas entre los dos grupos. La muerte por cualquier causa dio 0,91 (0,80–1,02). Los efectos adversos graves fueron del 47,9% frente al 50,3%; los trastornos digestivos, del 5,0% frente al 4,4%.

Qué cambió en la consulta

Se publicó después de la guía ESC 2023, que nombra la semaglutida oral entre los fármacos con la seguridad cardiovascular demostrada y no entre los de beneficio (clase I, nivel de evidencia C). La recomendación renal de la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica es de la semaglutida subcutánea, 1,0 mg a la semana (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• Noticia · 07/11/2024Estudio SOUL: Semaglutide oral reduce un 14% eventos cardiovasculares mayores en diabetes tipo 2
• En este ESPACIOC5 · Lo publicado después de la guía
• Artículo originalSOUL: McGuire DK, et al. N Engl J Med 2025

Qué se preguntó

Si el orforglipron, un arGLP-1 oral no peptídico, era no inferior a la insulina glargina en los episodios cardiovasculares.

Qué encontró

Con una mediana de 2 años, la variable principal ocurrió en el 4,2% con orforglipron y en el 5,0% con glargina, con un HR de 0,84 (0,59–1,20), no inferior a la glargina (p<0,0001). La MACE de tres componentes, variable secundaria clave, dio 0,77 (0,52–1,13) y la hospitalización por insuficiencia cardiaca, 0,44 (0,20–0,97). La muerte por cualquier causa, en un análisis exploratorio, dio 0,43 (0,25–0,75). A las 52 semanas, el filtrado estimado con cistatina C había bajado 2,8 mL/min/1,73 m² (1,9–3,7) menos con orforglipron. Los efectos digestivos fueron del 62,1% con orforglipron y del 14,2% con glargina; la hipoglucemia clínicamente significativa o grave, del 6,8% y del 19,2%.

Qué cambió en la consulta

Se publicó después de la guía ESC 2023, que no lo recoge. El orforglipron tiene la opinión favorable del Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMA desde el 15/10/2026, sin decisión de la Comisión Europea ni registro en CIMA a 11/11/2026.

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Lo publicado después de la guía
• En este ESPACIOG5 · Lo que viene y lo que falta por saber
• Artículo originalACHIEVE-4: Klein KR, et al. Lancet 2026

Qué se preguntó

Si la tirzepatida era no inferior a la dulaglutida, un arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, en los episodios cardiovasculares, con un margen de 1,05.

Qué encontró

La MACE ocurrió en el 12,2% con tirzepatida y en el 13,1% con dulaglutida, con un HR de 0,92 (0,83–1,01, con un intervalo del 95,3%), no inferior (p=0,003) y sin superioridad demostrada (p=0,09). La muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 0,91 (0,81–1,03). La muerte por cualquier causa, en un análisis exploratorio, dio 0,84 (0,75–0,94). Los efectos digestivos fueron más frecuentes con tirzepatida.

Qué cambió en la consulta

Se publicó después de la guía ESC 2023, que no nombra la tirzepatida en ninguna recomendación.

Para profundizar

• Artículo · 22/10/2026Estudio SURPASS-CVOT con insuficiencia cardiaca previa y tres cohortes: arGLP-1 y tirzepatida más allá del peso
• En este ESPACIOC5 · La tirzepatida y su estudio
• Artículo originalSURPASS-CVOT: Nicholls SJ, et al. N Engl J Med 2025

Qué se preguntó

Si la empagliflozina, empezada en los días siguientes a un infarto agudo extenso, bajaba el NT-proBNP y mejoraba la función y el tamaño del ventrículo izquierdo, en personas con diabetes y sin ella.

Qué encontró

A las 26 semanas, el NT-proBNP estaba un 15% más bajo con empagliflozina (4,4–23,6%; p=0,026), con el ajuste por su valor inicial, el sexo y la diabetes. La FEVI subió 1,5 puntos más (0,2–2,9), el cociente E/e' bajó un 6,8% más (1,3–11,3%) y los volúmenes telesistólico y telediastólico del ventrículo izquierdo quedaron 7,5 mL (3,4–11,5) y 9,7 mL (3,7–15,7) más bajos. Siete personas ingresaron por insuficiencia cardiaca, tres de ellas con empagliflozina. La mediana de edad era de 57 años.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica dice que puede considerarse un iSGLT2, empezado durante el ingreso, en el síndrome coronario agudo con enfermedad renal crónica, un filtrado de más de 20 mL/min/1,73 m² y disfunción del ventrículo izquierdo o insuficiencia cardiaca, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca (clase IIb, nivel de evidencia C). EMMY midió un marcador en sangre y la ecocardiografía, no los episodios clínicos.

Para profundizar

• ArtículoEMMY trial: Empagliflozina en pacientes con Infarto de Miocardio
• En este ESPACIOC5 · Lo publicado después de la guía
• Artículo originalEMMY: von Lewinski D, et al. Eur Heart J 2022

Qué se preguntó

Si la empagliflozina, empezada en los días siguientes a un infarto agudo con riesgo de insuficiencia cardiaca, reducía la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca o la muerte, en personas con diabetes y sin ella.

Qué encontró

Con una mediana de 17,9 meses, la variable principal fue del 8,2% con empagliflozina y del 9,1% con placebo (5,9 frente a 6,6 por cada 100 pacientes-año), con un HR de 0,90 (0,76–1,06; p=0,21). La primera hospitalización por insuficiencia cardiaca dio 0,77 (0,60–0,98) y la muerte por cualquier causa, 0,96 (0,78–1,19). En el análisis preespecificado por diabetes de Petrie de 2025, el 32% tenía diabetes tipo 2, el 14% prediabetes y el 16% una glucemia normal; en el 38% no se conocía. En el grupo placebo, la diabetes tipo 2 se asoció a más riesgo de la variable principal (HR 1,44; 1,06–1,95) y de muerte (1,70; 1,13–2,56). Con diabetes tipo 2, la empagliflozina dio un HR de 0,85 (0,58–1,23) en la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca y un cociente de tasas de 0,62 (0,39–0,98) en el total de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, sin diferencias de efecto según hubiera diabetes o no (p de interacción de 0,39 y 0,28). No redujo la muerte, con diabetes ni sin ella.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica dice que puede considerarse un iSGLT2, empezado durante el ingreso, en el síndrome coronario agudo con enfermedad renal crónica, un filtrado de más de 20 mL/min/1,73 m² y disfunción del ventrículo izquierdo o insuficiencia cardiaca, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca (clase IIb, nivel de evidencia C).

Para profundizar

• ArtículoEMPACT-MI: Empagliflozina en el infarto agudo, ¿diferente con y sin diabetes tipo 2?
• En este ESPACIOC5 · Lo publicado después de la guía
• ESPACIOSíndrome coronario agudo, el mapa de sus estudios, con los demás del infarto
• Artículo originalEMPACT-MI: Butler J, et al. N Engl J Med 2024
• Artículo originalEMPACT-MI, con diabetes y sin ella: Petrie MC, et al. Eur J Heart Fail 2025

Qué se preguntó

Si la dapagliflozina, empezada tras un infarto agudo con disfunción del ventrículo izquierdo, reducía los episodios en personas sin diabetes conocida. La diabetes tipo 2 nueva es uno de los componentes de su variable principal.

Qué encontró

Por los pocos episodios, la variable principal se cambió durante el estudio a una variable jerárquica, analizada con la razón de victorias. Tras alrededor de un año de tratamiento, dio 1,34 (1,20–1,50; p<0,001) a favor de la dapagliflozina, sobre todo por los componentes cardiometabólicos añadidos. La muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca fue del 2,5% con dapagliflozina y del 2,6% con placebo, con un HR de 0,95 (0,64–1,40).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica dice que puede considerarse un iSGLT2, empezado durante el ingreso, en el síndrome coronario agudo con enfermedad renal crónica, un filtrado de más de 20 mL/min/1,73 m² y disfunción del ventrículo izquierdo o insuficiencia cardiaca, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca (clase IIb, nivel de evidencia C).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Lo publicado después de la guía
• ESPACIOSíndrome coronario agudo, el mapa de sus estudios, con los demás del infarto
• Artículo originalDAPA-MI: James S, et al. NEJM Evid 2024

Qué se preguntó

Si el losartán, un ARA-II, añadido al tratamiento antihipertensivo convencional, protegía el riñón en la diabetes tipo 2 con nefropatía.

Qué encontró

Con una media de 3,4 años, la variable principal ocurrió en 327 personas con losartán y en 359 con placebo, un 16% menos (p=0,02). La duplicación de la creatinina bajó un 25% (p=0,006) y la enfermedad renal terminal, un 28% (p=0,002), sin efecto en la mortalidad. El beneficio fue más allá del que explicaba el cambio de la presión arterial. La variable cardiovascular combinada fue similar en los dos grupos y el primer ingreso por insuficiencia cardiaca bajó un 32% (p=0,005). La proteinuria bajó un 35%.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica recomienda en la enfermedad renal crónica un IECA o un ARA-II a la dosis máxima tolerada, para alcanzar el objetivo de presión arterial y reducir la progresión de la enfermedad renal y los episodios cardiovasculares (clase I, nivel de evidencia A). No recomienda combinar los dos, porque el riesgo de fracaso renal agudo y de hiperpotasemia grave supera el beneficio añadido (clase III, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC10 · IECA o ARA-II a la dosis máxima tolerada
• Artículo originalRENAAL: Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001

Qué se preguntó

Si el irbesartán, un ARA-II, protegía el riñón en la nefropatía por diabetes tipo 2 más que el amlodipino o que el placebo, con el mismo objetivo de presión arterial en los tres grupos, 135/85 mmHg o menos. Se le conoce como IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial), el nombre con el que lo citan sus análisis posteriores; el resumen del artículo original no lo nombra.

Qué encontró

Con una media de 2,6 años, la variable principal bajó un 20% con irbesartán frente a placebo (p=0,02) y un 23% frente a amlodipino (p=0,006). La duplicación de la creatinina bajó un 33% y un 37% (p=0,003 y p<0,001) y la enfermedad renal terminal, un 23% frente a los dos (p=0,07). Las diferencias no se explicaban por la presión arterial alcanzada. No hubo diferencias en la muerte por cualquier causa ni en la variable cardiovascular combinada.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica recomienda en la enfermedad renal crónica un IECA o un ARA-II a la dosis máxima tolerada, para alcanzar el objetivo de presión arterial y reducir la progresión de la enfermedad renal y los episodios cardiovasculares (clase I, nivel de evidencia A). No recomienda combinar los dos, porque el riesgo de fracaso renal agudo y de hiperpotasemia grave supera el beneficio añadido (clase III, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC10 · IECA o ARA-II a la dosis máxima tolerada
• Artículo originalIDNT: Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001

Qué se preguntó

Si la canagliflozina, añadida al bloqueo del sistema renina-angiotensina, protegía el riñón en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica y albuminuria.

Qué encontró

Se paró antes de tiempo, tras un análisis intermedio previsto y por recomendación del comité de seguimiento, con una mediana de 2,62 años. La variable principal fue de 43,2 frente a 61,2 episodios por cada 1.000 pacientes-año, con un HR de 0,70 (0,59–0,82). La parte renal (enfermedad renal terminal, duplicación de la creatinina o muerte renal) dio 0,66 (0,53–0,81) y la enfermedad renal terminal, 0,68 (0,54–0,86). La MACE dio 0,80 (0,67–0,95) y la hospitalización por insuficiencia cardiaca, 0,61 (0,47–0,80). La muerte por cualquier causa dio 0,83 (0,68–1,02). No hubo diferencias en las amputaciones ni en las fracturas.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica recomienda un iSGLT2 en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 desde un filtrado de 20 mL/min/1,73 m², para reducir la insuficiencia renal y los episodios cardiovasculares, sea cual sea el control de la glucemia (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC10 · iSGLT2 desde un filtrado de 20, con albuminuria o sin ella
• En este ESPACIOC5 · Los iSGLT2 y sus estudios
• Artículo originalCREDENCE: Perkovic V, et al. N Engl J Med 2019

Qué se preguntó

Si la dapagliflozina protegía el riñón en la enfermedad renal crónica con albuminuria, con diabetes tipo 2 o sin ella.

Qué encontró

El comité independiente de seguimiento recomendó pararlo por eficacia. Con una mediana de 2,4 años, la variable principal fue del 9,2% con dapagliflozina y del 14,5% con placebo, con un HR de 0,61 (0,51–0,72); hubo que tratar a 19 personas (15–27) para evitar un episodio. La parte renal (descenso del filtrado del 50% o más, enfermedad renal terminal o muerte renal) dio 0,56 (0,45–0,68) y la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca, 0,71 (0,55–0,92). Murió el 4,7% frente al 6,8%, con un HR de 0,69 (0,53–0,88). El efecto fue similar con diabetes tipo 2 y sin ella.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica recomienda un iSGLT2 en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 desde un filtrado de 20 mL/min/1,73 m², para reducir la insuficiencia renal y los episodios cardiovasculares, sea cual sea el control de la glucemia (clase I, nivel de evidencia A). Sin diabetes, lo recomienda desde un filtrado de 20 con un cociente albúmina/creatinina de 200 mg/g (20 mg/mmol) o más (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC10 · iSGLT2 desde un filtrado de 20, con albuminuria o sin ella
• En este ESPACIOC5 · Los iSGLT2 y sus estudios
• Artículo originalDAPA-CKD: Heerspink HJL, et al. N Engl J Med 2020

Qué se preguntó

Si la empagliflozina protegía el riñón en una población amplia con enfermedad renal crónica, con diabetes o sin ella, también con el filtrado bajo y sin albuminuria.

Qué encontró

Con una mediana de 2,0 años, la variable principal fue del 13,1% con empagliflozina y del 16,9% con placebo, con un HR de 0,72 (0,64–0,82). El resultado fue coherente con diabetes y sin ella y en todos los rangos de filtrado. Los ingresos por cualquier causa dieron 0,86 (0,78–0,95). No hubo diferencias en la hospitalización por insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular (4,0% frente a 4,6%) ni en la muerte por cualquier causa (4,5% frente a 5,1%). Los efectos adversos graves fueron similares en los dos grupos.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica recomienda un iSGLT2 en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 desde un filtrado de 20 mL/min/1,73 m², para reducir la insuficiencia renal y los episodios cardiovasculares, sea cual sea el control de la glucemia (clase I, nivel de evidencia A). Sin diabetes, lo recomienda desde un filtrado de 20 con un cociente albúmina/creatinina de 200 mg/g (20 mg/mmol) o más (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• ArtículoEstudio EMPA-KIDNEY: Empagliflozina en pacientes con enfermedad renal crónica
• En este ESPACIOC10 · iSGLT2 desde un filtrado de 20, con albuminuria o sin ella
• En este ESPACIOC5 · Los iSGLT2 y sus estudios
• Artículo originalEMPA-KIDNEY: The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med 2023

Qué se preguntó

Si la finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides, añadida al IECA o al ARA-II a la dosis máxima tolerada, frenaba la enfermedad renal en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica. Su variable principal era renal.

Qué encontró

Con una mediana de 2,6 años, la variable principal fue del 17,8% con finerenona y del 21,1% con placebo, con un HR de 0,82 (0,73–0,93). La variable secundaria clave, cardiovascular (muerte cardiovascular, infarto no mortal, ictus no mortal u hospitalización por insuficiencia cardiaca), fue del 13,0% frente al 14,8%, con un HR de 0,86 (0,75–0,99). La retirada del tratamiento por hiperpotasemia fue del 2,3% con finerenona y del 0,9% con placebo.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica recomienda la finerenona en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2, desde un filtrado de 25 mL/min/1,73 m² y con un cociente albúmina/creatinina de 30 mg/g (3 mg/mmol) o más, para reducir la insuficiencia renal y los episodios cardiovasculares (clase I, nivel de evidencia A); según una nota de la guía, los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD pedían un potasio de 4,8 mmol/L o menos para entrar y excluyeron a quien tenía una enfermedad renal no diabética importante conocida, como una estenosis de la arteria renal clínicamente relevante. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca la recomienda en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC10 · Finerenona con albuminuria, junto al IECA o al ARA-II
• En este ESPACIOC5 · La finerenona y sus estudios
• Artículo originalFIDELIO-DKD: Bakris GL, et al. N Engl J Med 2020
• Artículo originalFIDELITY, el análisis conjunto de FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD: Agarwal R, et al. Eur Heart J 2022

Qué se preguntó

Si la finerenona, añadida al IECA o al ARA-II, reducía los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con una enfermedad renal crónica menos avanzada que la de FIDELIO-DKD. Su variable principal era cardiovascular.

Qué encontró

Con una mediana de 3,4 años, la variable principal fue del 12,4% con finerenona y del 14,2% con placebo, con un HR de 0,87 (0,76–0,98), sobre todo por menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, con 0,71 (0,56–0,90). La primera variable secundaria, renal, con un descenso del filtrado del 40% o más, fue del 9,5% frente al 10,8%, con un HR de 0,87 (0,76–1,01); la misma con un descenso del 57% o más dio 0,77 (0,60–0,99). La muerte por cualquier causa dio 0,89 (0,77–1,03), según la ficha técnica de la finerenona. La retirada por hiperpotasemia fue del 1,2% frente al 0,4%. En el análisis conjunto FIDELITY, con 13.026 personas de los dos estudios y una mediana de 3,0 años, la variable cardiovascular dio 0,86 (0,78–0,95) y la renal con un descenso del filtrado del 57% o más, 0,77 (0,67–0,88); el 40% tenía un filtrado de más de 60 y entró solo por la albuminuria.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica recomienda la finerenona en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2, desde un filtrado de 25 mL/min/1,73 m² y con un cociente albúmina/creatinina de 30 mg/g (3 mg/mmol) o más, para reducir la insuficiencia renal y los episodios cardiovasculares (clase I, nivel de evidencia A); según una nota de la guía, los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD pedían un potasio de 4,8 mmol/L o menos para entrar y excluyeron a quien tenía una enfermedad renal no diabética importante conocida, como una estenosis de la arteria renal clínicamente relevante. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca la recomienda en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC10 · Finerenona con albuminuria, junto al IECA o al ARA-II
• En este ESPACIOC5 · La finerenona y sus estudios
• Artículo originalFIGARO-DKD: Pitt B, et al. N Engl J Med 2021
• Artículo originalFIDELITY, el análisis conjunto de FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD: Agarwal R, et al. Eur Heart J 2022

Qué se preguntó

Si la semaglutida subcutánea protegía el riñón en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica, con una variable principal renal.

Qué encontró

Se paró antes de tiempo, por recomendación tras un análisis intermedio preespecificado, con una mediana de 3,4 años. Hubo 331 primeros episodios con semaglutida y 410 con placebo, con un HR de 0,76 (0,66–0,88). La parte renal dio 0,79 (0,66–0,94) y la muerte cardiovascular, 0,71 (0,56–0,89). El filtrado bajó cada año 1,16 mL/min/1,73 m² menos con semaglutida. La MACE dio 0,82 (0,68–0,98) y la muerte por cualquier causa, 0,80 (0,67–0,95). Los efectos adversos graves fueron del 49,6% frente al 53,8%; según la guía ESC 2026, la retirada definitiva por efectos digestivos fue del 4,5% frente al 1,1%.

Qué cambió en la consulta

Se publicó después de la guía ESC 2023 de diabetes. La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica recomienda la semaglutida subcutánea, 1,0 mg a la semana tras subir la dosis poco a poco, en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 y un filtrado de 25 a 49 mL/min/1,73 m² con un cociente albúmina/creatinina de 100 mg/g o más, o de 50 a 74 con un cociente de 300 mg/g o más, para reducir la progresión renal y los episodios cardiovasculares, sea cual sea el control de la glucemia (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• Artículo · 01/09/2024Estudio FLOW: Semaglutide reduce eventos y mortalidad en diabetes y enfermedad renal crónica
• En este ESPACIOC10 · Semaglutida con albuminuria y un filtrado de 25 a 74
• En este ESPACIOC5 · Lo publicado después de la guía
• Artículo originalFLOW: Perkovic V, et al. N Engl J Med 2024

Qué se preguntó

Si empezar a la vez la finerenona y la empagliflozina bajaba la albuminuria más que cada una por separado.

Qué encontró

A los 180 días, la combinación redujo el cociente albúmina/creatinina un 29% más que la finerenona sola (0,71; 0,61–0,82) y un 32% más que la empagliflozina sola (0,68; 0,59–0,79). El cociente mediano al inicio era de 579 mg/g. La hipotensión sintomática, el fracaso renal agudo y la hiperpotasemia que obligó a retirar el tratamiento fueron poco frecuentes. Su variable es el cociente, no la insuficiencia renal ni los episodios cardiovasculares.

Qué cambió en la consulta

Se publicó después de la guía ESC 2023 de diabetes. La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica recomienda en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica el iSGLT2 desde un filtrado de 20 mL/min/1,73 m² (clase I, nivel de evidencia A) y la finerenona desde un filtrado de 25 con un cociente albúmina/creatinina de 30 mg/g o más (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC10 · Finerenona con albuminuria, junto al IECA o al ARA-II
• En este ESPACIOC5 · Lo publicado después de la guía
• Artículo originalCONFIDENCE: Agarwal R, et al. N Engl J Med 2025

Qué se preguntó

Si la finerenona, añadida al IECA o al ARA-II, bajaba la albuminuria en la diabetes tipo 1 con enfermedad renal crónica.

Qué encontró

En 6 meses, el cociente albúmina/creatinina bajó un 34% con finerenona y un 12% con placebo; el cociente entre los dos grupos fue de 0,75 (0,65–0,87). El efecto adverso más frecuente fue la hiperpotasemia, en 12 personas (10,1%) con finerenona y en 4 (3,3%) con placebo; 2 (1,7%) dejaron la finerenona por ella. El filtrado bajó 5,6 mL/min/1,73 m² con finerenona y 2,7 con placebo; volvió a acercarse al inicial al retirar el fármaco. Su variable es el cociente, no la insuficiencia renal ni los episodios cardiovasculares.

Qué cambió en la consulta

La diabetes tipo 1 no está en la indicación de la ficha técnica de la finerenona ni en las recomendaciones de las guías.

Para profundizar

• ArtículoFinerenona en diabetes tipo 1 y enfermedad renal crónica: resultados del ensayo FINE-ONE
• En este ESPACIOC10 · Finerenona con albuminuria, junto al IECA o al ARA-II
• Artículo originalFINE-ONE: Heerspink HJL, et al. N Engl J Med 2026

Qué se preguntó

Si la sotagliflozina, empezada justo antes o justo después del alta por un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, reducía las muertes cardiovasculares y los nuevos ingresos y visitas urgentes por insuficiencia cardiaca en la diabetes tipo 2.

Qué encontró

El estudio se paró antes de tiempo, con una mediana de seguimiento de 9,0 meses. La primera dosis se dio antes del alta en el 48,8% y a una mediana de 2 días después del alta en el 51,2%. Hubo 245 episodios de la variable principal con sotagliflozina y 355 con placebo, 51,0 frente a 76,3 por cada 100 pacientes-año (HR 0,67; 0,52–0,85; p<0,001). La muerte cardiovascular dio un HR de 0,84 (0,58–1,22) y la muerte por cualquier causa, de 0,82 (0,59–1,14). La diarrea fue más frecuente con sotagliflozina (6,1% frente a 3,4%), igual que la hipoglucemia grave (1,5% frente a 0,3%). La hipotensión (6,0% y 4,6%) y el fracaso renal agudo (4,1% y 4,4%) fueron similares en los dos grupos. El beneficio fue el mismo en los dos subgrupos preespecificados según el momento de la primera dosis.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda empezar un iSGLT2 en el hospital en la insuficiencia cardiaca descompensada, una vez estabilizado el paciente, para mejorar la calidad de vida y los síntomas de congestión y reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (clase I, nivel de evidencia B1). La sotagliflozina no está comercializada en España.

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Los iSGLT2 y sus estudios
• ESPACIOInsuficiencia cardiaca, el mapa de sus estudios, con diabetes y sin ella
• Artículo originalSOLOIST-WHF: Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2021

Qué se preguntó

Si la finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides, reducía el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada, con diabetes o sin ella.

Qué encontró

Con una mediana de 32 meses, hubo 1.083 episodios de la variable principal en 624 de las 3.003 personas con finerenona y 1.283 en 719 de las 2.998 con placebo (cociente de tasas de 0,84; 0,74–0,95; p=0,007). Los episodios de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca fueron 842 frente a 1.024 (cociente de tasas de 0,82; 0,71–0,94). Murió por una causa cardiovascular el 8,1% con finerenona y el 8,7% con placebo (HR 0,93; 0,78–1,11). Con finerenona hubo más hiperpotasemia y menos hipopotasemia. El estudio se publicó después de la guía ESC 2023 de diabetes.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un antagonista del receptor de mineralocorticoides en la insuficiencia cardiaca sintomática sea cual sea la FEVI, esteroideo con la FEVI reducida y esteroideo o no esteroideo con la FEVI preservada, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular (clase I, nivel de evidencia A). FINEARTS-HF usó la clasificación de la FEVI vigente entonces; cómo se traduce a la de hoy se explica al final, en «La nomenclatura de cada estudio y la de hoy».

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · La finerenona y sus estudios
• ESPACIOInsuficiencia cardiaca, el mapa de sus estudios, con diabetes y sin ella
• Artículo originalFINEARTS-HF: Solomon SD, et al. N Engl J Med 2024

Qué se preguntó

Si la semaglutida a la dosis que se usa para bajar peso mejoraba los síntomas y la limitación física y bajaba el peso en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada asociada a la obesidad, en personas con diabetes tipo 2.

Qué encontró

A las 52 semanas, la puntuación del KCCQ subió 13,7 puntos con semaglutida y 6,4 con placebo (diferencia de 7,3; 4,1–10,4; p<0,001). El peso bajó un 9,8% con semaglutida y un 3,4% con placebo (diferencia de 6,4 puntos porcentuales; 5,2–7,6). Con semaglutida, la distancia de la prueba de marcha de 6 minutos aumentó 14,3 metros más (3,7–24,9), la variable jerárquica, que incluía la muerte y los episodios de insuficiencia cardiaca, dio una razón de victorias de 1,58 (1,29–1,94) y el cambio de la proteína C reactiva, un cociente de 0,67 (0,55–0,80). Hubo efectos adversos graves en el 17,7% con semaglutida y en el 28,8% con placebo. El estudio se publicó después de la guía ESC 2023 de diabetes.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca dice que debe considerarse la semaglutida o la tirzepatida en la insuficiencia cardiaca sintomática con una FEVI del 45% o más y un IMC de 30 kg/m² o más, con diabetes o sin ella, para bajar peso y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida (clase IIa, nivel de evidencia B1).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Lo publicado después de la guía
• En este ESPACIOH3 · Los fármacos que también bajan peso
• ESPACIOInsuficiencia cardiaca, el mapa de sus estudios, con diabetes y sin ella
• Artículo originalSTEP-HFpEF DM: Kosiborod MN, et al. N Engl J Med 2024

Qué se preguntó

Si la tirzepatida reducía la muerte cardiovascular o el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y mejoraba el estado de salud en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y obesidad.

Qué encontró

Con una mediana de 104 semanas, la muerte cardiovascular o el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca ocurrió en 36 personas con tirzepatida (9,9%) y en 56 con placebo (15,3%), con un HR de 0,62 (0,41–0,95; p=0,026). El empeoramiento de la insuficiencia cardiaca fue del 8,0% y el 14,2% (HR 0,54; 0,34–0,85) y la muerte cardiovascular, del 2,2% y el 1,4% (HR 1,58; 0,52–4,83). A las 52 semanas, el KCCQ subió 19,5 puntos con tirzepatida y 12,7 con placebo (diferencia de 6,9; 3,3–10,6; p<0,001). Dejó el tratamiento por efectos adversos, sobre todo digestivos, el 6,3% con tirzepatida y el 1,4% con placebo. Según su registro en ClinicalTrials.gov, el estudio no pedía diabetes para entrar y excluía la HbA1c del 9,5% (80 mmol/mol) o más y la diabetes mal controlada; el resumen no dice cuántos tenían diabetes. Se publicó después de la guía ESC 2023 de diabetes.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca dice que debe considerarse la semaglutida o la tirzepatida en la insuficiencia cardiaca sintomática con una FEVI del 45% o más y un IMC de 30 kg/m² o más, con diabetes o sin ella, para bajar peso y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida (clase IIa, nivel de evidencia B1).

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Lo publicado después de la guía
• En este ESPACIOH3 · Los fármacos que también bajan peso
• ESPACIOInsuficiencia cardiaca, el mapa de sus estudios, con diabetes y sin ella
• Artículo originalSUMMIT: Packer M, et al. N Engl J Med 2025

Qué se preguntó

Si bajar peso con una intervención intensiva sobre la dieta y la actividad física reducía los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con sobrepeso u obesidad, con un seguimiento previsto de hasta 13,5 años.

Qué encontró

El estudio se paró antes de tiempo por un análisis de futilidad, con una mediana de seguimiento de 9,6 años. El grupo de intervención perdió más peso durante todo el estudio, un 8,6% frente a un 0,7% al año y un 6,0% frente a un 3,5% al final. También bajó más la HbA1c y mejoraron más, al principio, la forma física y todos los factores de riesgo cardiovascular salvo el colesterol LDL. La variable principal ocurrió en 403 personas con la intervención intensiva y en 418 del grupo control, 1,83 y 1,92 episodios por cada 100 personas-año (HR 0,95; 0,83–1,09; p=0,51).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda que las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad procuren perder peso y aumentar el ejercicio físico, para mejorar el control metabólico y el perfil global de riesgo cardiovascular (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOH3 · Cuánto peso perder y cómo
• Artículo originalLook AHEAD: Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013

Qué se preguntó

Si la semaglutida reducía los episodios cardiovasculares en personas con enfermedad cardiovascular y sobrepeso u obesidad que no tenían diabetes.

Qué encontró

Con una media de seguimiento de 39,8 meses y de tratamiento de 34,2, la MACE ocurrió en 569 de las 8.803 personas con semaglutida (6,5%) y en 701 de las 8.801 con placebo (8,0%), con un HR de 0,80 (0,72–0,90; p<0,001). Dejó el tratamiento por efectos adversos el 16,6% con semaglutida y el 8,2% con placebo. El estudio se publicó después de la guía ESC 2023 de diabetes.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos dice que debe considerarse la semaglutida en el síndrome coronario crónico sin diabetes con sobrepeso (IMC de 27 kg/m² o más) u obesidad, para reducir la mortalidad cardiovascular, el infarto o el ictus (clase IIa, nivel de evidencia B). Los resultados de SELECT son de personas sin diabetes; los de cada arGLP-1 en la diabetes están en su tema de este mapa.

Para profundizar

• En este ESPACIOH3 · El estudio SELECT en personas sin diabetes
• En este ESPACIOC5 · Lo publicado después de la guía
• Artículo originalSELECT: Lincoff AM, et al. N Engl J Med 2023

Qué se preguntó

Si el ácido acetilsalicílico prevenía el primer episodio cardiovascular en la diabetes sin enfermedad cardiovascular y cuántas hemorragias añadía.

Qué encontró

Con una media de 7,4 años, hubo episodios vasculares graves en el 8,5% con ácido acetilsalicílico y en el 9,6% con placebo (658 frente a 743; cociente de tasas de 0,88; 0,79–0,97; p=0,01). Hubo hemorragias mayores en el 4,1% y el 3,2% (314 frente a 245; cociente de tasas de 1,29; 1,09–1,52; p=0,003), sobre todo digestivas y otras extracraneales. El cáncer digestivo (2,0% y 2,0%) y el cáncer en conjunto (11,6% y 11,5%) fueron similares en los dos grupos. Con estas cifras, por cada 91 personas tratadas durante una media de 7,4 años se evitó un episodio vascular grave; por cada 111, hubo una hemorragia mayor más.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes dice que puede considerarse el ácido acetilsalicílico (de 75 a 100 mg al día) en la diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática ni revascularización previa, para prevenir el primer episodio vascular grave, si no hay contraindicaciones claras (clase IIb, nivel de evidencia A). Según una nota de la guía, lo son un riesgo alto de hemorragia por una hemorragia digestiva o una úlcera péptica en los 6 meses previos, una hepatopatía activa, como la cirrosis o la hepatitis activa, o la alergia al ácido acetilsalicílico.

Para profundizar

• En este ESPACIOC8 · Prevención cardiovascular en la diabetes
• En este ESPACIOH1 · La diabetes y el corazón en una imagen
• Artículo originalASCEND: ASCEND Study Collaborative Group. N Engl J Med 2018

Qué se preguntó

Si la semaglutida aumentaba la distancia que se puede caminar y mejoraba los síntomas y la calidad de vida en la enfermedad arterial periférica con claudicación y diabetes tipo 2.

Qué encontró

El estudio se hizo en 112 centros de 20 países; la mediana de edad era de 68 años y el 25% eran mujeres. A las 52 semanas, la distancia máxima caminada era 1,21 veces la del inicio con semaglutida y 1,08 veces con placebo, en medianas estimadas, con un cociente de tratamiento de 1,13 (1,06–1,21; p=0,0004). Según la ficha técnica de la semaglutida, la diferencia media fue de 26 metros (12–41). Los efectos adversos graves que podían deberse al tratamiento afectaron al 1% con semaglutida y al 2% con placebo; no hubo muertes relacionadas con el tratamiento.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de enfermedad arterial periférica y aórtica recomienda en la diabetes tipo 2 con esa enfermedad los arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c inicial o la que se busque y el resto del tratamiento de la diabetes (clase I, nivel de evidencia A). STRIDE midió la distancia caminada y no los episodios cardiovasculares. Se publicó después de esa guía.

Para profundizar

• En este ESPACIOC5 · Lo publicado después de la guía
• Artículo originalSTRIDE: Bonaca MP, et al. Lancet 2025

Qué se preguntó

Si revascularizar enseguida, con angioplastia o con cirugía, además del tratamiento médico intensivo, reducía la muerte y los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con cardiopatía isquémica estable. A la vez, si importaba que los fármacos para la glucemia sensibilizaran a la insulina o la aportaran.

Qué encontró

Antes del sorteo, el médico elegía si la revascularización sería con angioplastia o con cirugía. A los 5 años, la supervivencia fue del 88,3% con revascularización y del 87,8% con tratamiento médico (p=0,97). Sin muerte, infarto ni ictus siguieron el 77,2% y el 75,9% (p=0,70). En el grupo en el que se había elegido la cirugía, la muerte, el infarto o el ictus ocurrieron en el 22,4% con revascularización y en el 30,5% con tratamiento médico (p=0,01; p de interacción=0,002); en el de angioplastia no hubo diferencias. Entre las dos estrategias de fármacos, la supervivencia fue del 88,2% y el 87,9% (p=0,89) y la ausencia de muerte, infarto o ictus, del 77,7% y el 75,4% (p=0,13). La hipoglucemia grave fue del 5,9% con la estrategia que sensibiliza a la insulina y del 9,2% con la que la aporta (p=0,003).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda la revascularización miocárdica en el síndrome coronario crónico con diabetes si la angina persiste pese a los fármacos antianginosos o si hay una zona extensa de isquemia documentada, de más del 10% del ventrículo izquierdo (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

• En este ESPACIOC9 · Los estudios en la persona con diabetes
• ESPACIOSíndrome coronario crónico, el mapa de sus estudios, con ISCHEMIA
• Artículo originalBARI 2D: BARI 2D Study Group. N Engl J Med 2009

Qué se preguntó

Si, con el tratamiento médico intensivo y los stents farmacoactivos, la angioplastia daba los mismos resultados que la cirugía en la diabetes con enfermedad coronaria multivaso.

Qué encontró

La edad media era de 63,1 años, el 29% eran mujeres y el SYNTAX medio era de 26,2. La angioplastia se hizo con stents de sirolimus (51%) o de paclitaxel (43%). El seguimiento mínimo fue de 2 años, con una mediana de 3,8 entre los supervivientes. A los 5 años, la muerte, el infarto o el ictus ocurrieron en el 26,6% con angioplastia y en el 18,7% con cirugía (diferencia de 7,9 puntos; 3,3–12,5; p=0,005). Por separado, la muerte ocurrió en el 16,3% y el 10,9% (p=0,049) y el infarto en el 13,9% y el 6,0% (p<0,001); el ictus fue más frecuente con cirugía, del 2,4% con angioplastia y del 5,2% con cirugía (p=0,03). En el seguimiento ampliado, 25 de los 140 centros siguieron a 943 personas durante una mediana de 7,5 años. Con las 1.900 personas y todo el seguimiento, la mortalidad fue del 24,3% con angioplastia y del 18,3% con cirugía (HR 1,36; 1,07–1,74; p=0,01); entre las 943 del seguimiento ampliado fue del 23,7% y el 18,7% (HR 1,32; 0,97–1,78; p=0,076).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda en el síndrome coronario crónico con diabetes y enfermedad multivaso significativa (de al menos dos arterias coronarias principales) que no responde bien al tratamiento médico la cirugía de revascularización antes que el tratamiento médico solo y antes que la angioplastia, para mejorar los síntomas y el pronóstico (clase I, nivel de evidencia A). Con un riesgo quirúrgico muy alto, dice que debe considerarse la angioplastia antes que el tratamiento médico solo, para reducir los síntomas y los episodios adversos (clase IIa, nivel de evidencia B).

Para profundizar

• En este ESPACIOC9 · Los estudios en la persona con diabetes
• ESPACIOSíndrome coronario crónico, el mapa de sus estudios, con ISCHEMIA
• Artículo originalFREEDOM: Farkouh ME, et al. N Engl J Med 2012
• Artículo originalFREEDOM, el seguimiento ampliado: Farkouh ME, et al. J Am Coll Cardiol 2019