SYNTAX Score Residual: Otra vuelta de tuerca

El SYNTAX score (SS) es una medida angiográfica cuantitativa que trata de medir la complejidad técnica del tratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria, de suerte que, a mayor puntuación, mayor complejidad. Esta herramienta de desarrolló en el seno del ensayo clínico SYNTAX¹, y desde entonces ha sido ampliamente difundida y utilizada:

• En la cohorte de los pacientes PCI del ensayo SYNTAX, el SYNTAX score demostró ser predictor de eventos adversos a corto y medio plazo.
• La comparación de CABG y PCI estratificada por los terciles del SYNTAX score (0-21, 22-32 y >32) ha servido en muchos artículos para especular sobre la utilidad de una técnica revascularizadora u otra según la puntuación SYNTAX. Estas comparaciones post-hoc y por subgrupos han conseguido difuminar la conclusión primigenia del ensayo SYNTAX: CABG es superior a PCI para el tratamiento de la enfermedad coronaria de del tronco o tres vasos.
• Las últimas guías clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología incluso hacen recomendaciones sobre el tratamiento revascularizador en base a la puntuación SYNTAX².
• Los investigadores del ensayo SYNTAX informaron a principios de este año de una nueva escala: el SYNTAX score II, en que, además de la cuantificación angiográfica de la complejidad de las lesiones, se añadía la edad, el sexo, la creatinina, la EPOC, la vasculopatía periférica la FEVI o la lesión del TCI para mejorar la predicción del riesgo en los pacientes con enfermedad coronaria compleja³.

Los mismos investigadores del SYNTAX han publicado recientemente en Circulation una nueva escala: el SYNTAX score residual (rSS)⁴. En esta nueva entrega del ensayo SYNTAX, los autores han analizado el impacto de la puntuación SYNTAX de las lesiones residuales no tratadas (rSS) después de la implantación de los stents en la rama PCI. Si bien la idea no es original de los autores de este artículo (ya fue utilizada en el estudio ACUITY⁵), sí que tiene especial interés por validarse en el seno de la muestra de los pacientes del ensayo SYNTAX.

En el presente artículo en Ciculation, Farooq et al. calcularon la puntuación SYNTAX de las lesiones no tratadas con stents en 890 pacientes de los 903 de la rama aleatorizada de PCI del estudio SYNTAX. En total, 504 pacientes de los 890 (56,6%) tenían un rSS mayor a 0, es decir, más de la mitad de la muestra de los pacientes PCI recibieron una revascularización incompleta.

Los autores del artículo dividieron en tres terciles a los pacientes con algún grado de revascularización incompleta según la puntuación rSS: ≤4 (n=184), 4-8 (n=167) y ≥8 (n=153); y los compararon con los que tuvieron un rSS=0 (revascularización completa, n=386). Los pacientes con rSS>0 eran mayores, tenían más comorbilidades, una puntuación original del SYNTAX score más alta, más lesiones, bifurcaciones y oclusiones totales; más afectación de la DA. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el número de stents implantados, la longitud total de stents implantados o el porcentaje de pacientes que recibieron más de 100 mm de stents.

Al comparar el riesgo acumulado de eventos en los 4 grupos a 5 años, la puntuación rSS>0 aumentaba la mortalidad (p<0,001), el riesgo de muerte, ictus o infarto (p<0,001); el riesgo de muerte, infarto, ictus o reintervención coronaria (p<0,001); de infarto miocárdico (p<0,001); de reintervención coronaria (p<0,001), y probable o definitiva trombosis de los stents (p=0,005). Al ajustar por otras variables en un análisis de riesgos proporcionados de Cox, el incremento de tercil del rSS (es decir, a medida que aumentaba el grado de revascularización incompleta), se multiplicó de forma independiente por HR=1,65 (IC 95% 1,41-1,92, p<0,001) la mortalidad a 5 años.

Hasta aquí, de este subestudio del ensayo SYNTAX se deducen dos importantes conclusiones:

• Un 56,6% de los pacientes de la rama PCI recibieron una revascularización incompleta.
• La revascularización incompleta incrementó el riesgo de cualquier de los eventos estudiados a 5 años: mortalidad, infarto, reintervención coronaria, trombosis del stent,...

Por último, los autores efectuaron un análisis estratificado de la revascularización incompleta. Así, hallaron que, con puntuaciones residuales mayores que 0 y menores que 8, no se detectó una mayor mortalidad con respecto de la revascularización completa (rSS=0, 8,5%; rSS 0-4, 8,7%; rSS 4-8, 11,4% ;p=0,61); mientras que para puntuaciones mayores que 8, sí existían diferencias significativas (35,3% vs. 8,5%, p<0,001). Esto les permitió concluir que el SYNTAX score residual puede ayudar a determinar un nivel razonable de revascularización incompleta.

Sistemáticamente, la literatura ha demostrado que la revascularización incompleta es un factor pronóstico adverso tras CABG o PCI. Este es el primer estudio que matiza y relativiza este principio, si bien lo hace con argumentos muy débiles. De hecho, especular a partir de qué puntuación de rSS puede ser más o menos seguro revascularizar de forma incompleta a un paciente parece, cuanto menos, osado.

La pregunta es: ¿qué importancia debemos dar a las escalas SYNTAX?

El estadístico kappa ponderado (Κw) mide la concordancia de dos observaciones cuando individuos distintos o un individuo en distintos momentos hacen la misma medición. Se considera que la concordancia es buena si Kw>0,75, y mala si es Kw<0,4.

En 2009, los investigadores del SYNTAX publicaron el primer estudio de concordancia del SS empleando las angiografías de los pacientes del estudio, que fueron evaluadas por técnicos expertos de Cardialysis BV (Rotetterdam, Holanda), corelab angiográfico del ensayo. El estadístico Kw para el acuerdo en la puntuación global de los pacientes fue 0,45, para el diagnóstico de bifurcaciones 0,41, y para la concordancia en el tercil (0-22, 23-32, >32) fue 0,52. La concordancia interobservador fue regular, y por tanto, la reproducibilidad del SS es cuestionable. Por otro lado, todas las hipótesis llevadas a cabo sobre las diferencias entre CABG y PCI en los distintos estratos de SYNTAX score carecen de evidencia suficiente puesto que son el resultado de análisis por subgrupos y post-hoc.

En base a estos dos argumentos, resulta paradójico el uso tan extendido del SS, y su implementación en las guías clínicas de revascularización coronaria dentro de los algoritmos de toma de decisiones.

SYNTAX score II es una escala compleja y de baja concordancia, que no ha sido validada en una muestra grande de pacientes. Su uso, por engorroso, de poca utilidad, y cuestionable poder pronóstico, no se ha extendido como su predecesora.

El nuevo rSS sólo nos permite afirmar que, si es mayor que 0, el riesgo del paciente aumenta; es decir, que la revascularización coronaria incompleta es peor que la completa.

Las nuevas escalas que se incorporen a la práctica clínica habitual deben facilitar la toma de decisiones por parte de los médicos para, así, incrementar la seguridad y la eficacia del tratamiento del paciente. Estas tres escalas no parecen, en ningún caso, destinadas a tal efecto. Antes bien, parece que su único propósito es matizar o difuminar certidumbres que no merecen ninguna estratificación ni puntuación, a saber:

• Que la cirugía coronaria sigue siendo el tratamiento más efectivo en la enfermedad coronaria del tronco o tres vasos.
• La revascularización coronaria ha de ser todo lo completa que sea posible.

Enlaces:

1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein P, et al. Percutaneous coronary intervention versus coaronary artery bypassgrafting for severe coronary artery disease. N Eng J Med. 2009;360:961-72.
2. Kolh P, Wijns W, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;38:1-52.
3. Farooq V, van Klaverern D, Steyerberg EW et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and vvalidation of SYNTAX score II. Lancet. 2013;381:639-50.
4. Farooq V, Serruys PW, Bourantas CV, et al. Quantification of Incomplete Revascularization and its Association With Five-Year Mortality in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) Trial Validation of the Residual SYNTAX Score. Circulation. 2013;128:141-51.
5. Rosper GF, Kirtane AJ, Genereux P, et al. Impact of the presence and extent of incomplete angiographic revascularization after per- cutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes: the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial. Circulation. 2012;125:2613-2620.
6. Serruys PW, Onuma Y, Garg S, et al. Assessment of the SYNTAX score in the SYNTAX study. Eurointervention. 2009;5:50-56.

Sobre el Autor

Dr. Manuel Carnero Alcázar

• Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga.
• Doctor en Medicina por la UCM.
• Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona.

Cargos previos:

• Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid.

Cargo actual:

• Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
• Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.