ECG 11/3/13 BUEN DIA. TAQUICARDIA CON COMPLEJOS ANCHOS (IMAGEN DE BCRI), DE SIMILAR MORFOLOGIA A COMPLEJOS DE BASE., FC 150 x'. EN LA TIRA DE CONTROL, DESPUES...
ECG 25 de Marzo 2013 Fantástico chat!!!.
Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?....
ECG 06 Mayo 2013 Por cierto, gracias a todos los que participáis activamente. A los que leeis sin escribir por vergüenza o miedo a hacer el ridículo... ¡¡¡Pues...
El paciente de la semana pasada (al que se le ha implantado un marcapasos bicameral normofuncionante). Se le va a dar de alta. Hacemos el ECG pre alta y vemos lo siguiente. ¿Qué pasa ahora? ¿Funciona bien?
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ceferino vallejo llamasBuenos días. Ni siquiera hay que saberse la herramienta TBC, para darse cuenta que el dispositivo no funciona bien. El ECG está obtenido con la calibración convencional y ya a primera vista, se puede observar un Ritmo de Escape Ventricular a unos 36 l.p.m. que toma el mando de la actividad ventricular ante la existencia de un Ritmo Sinusal con BAV completo y un MCP que no soluciona el problema. Hay un evidente fallo de captura cuando el cable ventricular del DDD estimula y para evitar la asistolia subsecuente, aparece el ritmo de escape ventricular. Quizás el cable ventricular se ha desprendido del ápex y por tanto el musculo cardiaco no se contrae, aunque el MCP estimule correctamente no hay activación ventricular efectiva. Aplicando la regla TBC, hay Bradicardia sin espigas menor de 40 lpm y hay Caos. Es preciso solucionar el problema urgentemente. Un saludo y muchas gracias. 4 hace meses
Ramón SalgadoBuenos días: Parece que el cable se ha salido de sitio. Recuperamos la herramienta TBC y descartamos taquicardia con espigas así como bradicardia sin espigas. Hay bradicardia, es este caso con espigas que no conducen a unos 35-40 lpm con lo que podemos decir que presenta la C de CAOS por fallo de captura y por consiguiente, antes de que se caiga al suelo, hay que recolocarle el cable de estimulación. Un saludo4 hace meses
manuelBuenos días. La duda que me plantea es que sí creo que hay espigas para conducir a 75 lpm, pero existe un fallo de captura. Creo que algunas espigas se integran en el QRS, y modifican su morfología. Del resto, no tengo nada que aportar diferente a mis compañeros. 4 hace meses
José Sainz de Murieta GarcíaBuenos días. ECG con calibración estándar. Ritmo sinusal a 70. Con disociación AV por bloqueo completo. Ritmo ventricular de escape a 42. El MP bicameral parece que sensa aurícula y estimula tras un periodo AV de 200ms pero no captura. MP disfuncionante. No hay alta se queda.4 hace meses
JavierHola, me parece un MCP disfuncionante. Creo que hay fallo de sensado y de captura. Ritmo de base es un BAVC.4 hace meses
APRILIADisociación aurículo-ventricular, con ondas P por un lado a 75 lpm y complejos QRS anchos con morfología de BRI a 40 lpm por otro. Hay varias muescas que hacen dudas cuáles realmente corresponden con espigas de marcapasos y cuáles son artefactos. Pero diría que se trata de un marcapasos bicameral, con fallo de sensado y captura tanto el electrodo auricular como el ventricular4 hace meses
FranciscoDisociacion AV completa con escape ventricular en ápex de VD y MP que parece dislocado el cable V, ya que sensa aparentemente bien A y hay caos por fallo de captura ventricular.4 hace meses
Antonio Manuel Andújar MartínBuenos días. Calibración estándar. Ritmo de escape ventricular a 39 lat/min. Eje izquierdo. QRS ancho con morfología de BRI HH. Se visualizan espigas de marcapasos a diferentes distancias del QRS NO seguidas de QRS, compatible con " CAOS", letra "C" de la regla TBC --> Marcapasos bicameral NO funcionante, problablemente por fallo de captura. Un saludo.4 hace meses
Javier HiguerasYa es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG se ven bien en V2-3 y DIII. Una rayita vertical justo antes del QRS. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor...Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG se ven bien en V2-3 y DIII. Una rayita vertical justo antes del QRS. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV. .VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada .VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia. .DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula. . V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón
Hay otro concepto que os añado: - MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD - MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas: - Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular. - Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga. - Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona bit.ly/2Od1PXr
También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: amzn.to/2o13xQ8Mostrar más4 hace meses
Javier HiguerasAhora pasamos a la explicación del ECG de esta semana. Ritmo sinusal a 75 lpm (prohibido decir “ritmo de marcapasos”) con estimulación ventricular mediado por marcapasos pero ahora vemos que las espigas no se siguen de complejos QRS. Los complejos QRS son propios, están rítmicos entre sí y no hay relación con las ondas P (los PR son erráticos). Así que el paciente tiene un bloqueo AV completo y el marcapasos lo ve (no tiene fallo de sensado) y estimula pero el ventrículo “no captura” esa energía. Tiene fallos de captura. En nuestro algoritmo TBC tiene Caos.
Como anécdota vemos, detrás del tercer QRS hay una espiga auricular que se sigue de su aurícula y luego una espiga ventricular que no es capturada, por lo que parece que el cable auricular sí funciona.
@HiguerasJavier 4 hace meses
Javier HiguerasAlgunos habéis comentado que tiene fallos de sensado, pero no es así. Si os fijáis hay una onda P y luego espera siempre el mismo tiempo (la distancia entre la p y la espiga siempre es igual). Eso es porque el marcapasos es capaz de leer la actividad auricular y esperar lo que tiene programado. Si hubiera fallos de sensado estas distancias Onda P-espiga serían azarosas, sin ningún patrón. Además no vemos espigas de marcapasos sobre los complejos QRS porque el marcapasos sí que ve la actividad ventricular. Si no sensara la actividad ventricular es muy probable por la frecuencia ventricular que alguna espiga la viéramos encima de los QRS... Vamos que solo tiene fallos de captura del cable ventricular4 hace meses
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