ECG 11/3/13 BUEN DIA. TAQUICARDIA CON COMPLEJOS ANCHOS (IMAGEN DE BCRI), DE SIMILAR MORFOLOGIA A COMPLEJOS DE BASE., FC 150 x'. EN LA TIRA DE CONTROL, DESPUES...
ECG 25 de Marzo 2013 Fantástico chat!!!.
Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?....
ECG 06 Mayo 2013 Por cierto, gracias a todos los que participáis activamente. A los que leeis sin escribir por vergüenza o miedo a hacer el ridículo... ¡¡¡Pues...
Paciente de 75 años al que se le ha implantado un marcapasos y está de vuelta en la planta. A la vista del ECG. ¿Qué tipo de marcapasos lleva? ¿Funciona bien?
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ceferino vallejo llamasBuenos días. El dispositivo funciona bien, pues aplicando la magnífica herramienta TBC: No hay Taquicardia con espigas mayor de 120 lpm, no hay Bradicardia sin espigas menor de 40 lpm y no hay caos. Dicho de otra forma: no se aprecian fallos de sensado, ni de captura y las espigas se suceden regularmente a 75 lpm, precediendo inmediatamente a cada QRS. Yo creo que es un MCP secuencial DDD o VDD, monopolar -espiga pequeña-. Sería más fácil adivinar el tipo de MCP si conociéramos la patología que ha obligado a implantarlo (sabiamente, lo calla el Dr Higueras), pero conociendo los distintos tipos de dispositivos existentes, yo he seguido el siguiente razonamiento por exclusión: desde luego no es un AAI ya que está estimulando en el ápex del Ventrículo derecho, pues el QRS estimulado es ancho con morfología de BCRI y polaridad negativa del QRS en las derivaciones de cara inferior y V1 -queda así, también descartada la posibilidad de que fuera un dispositivo de nueva generación con...Buenos días. El dispositivo funciona bien, pues aplicando la magnífica herramienta TBC: No hay Taquicardia con espigas mayor de 120 lpm, no hay Bradicardia sin espigas menor de 40 lpm y no hay caos. Dicho de otra forma: no se aprecian fallos de sensado, ni de captura y las espigas se suceden regularmente a 75 lpm, precediendo inmediatamente a cada QRS. Yo creo que es un MCP secuencial DDD o VDD, monopolar -espiga pequeña-. Sería más fácil adivinar el tipo de MCP si conociéramos la patología que ha obligado a implantarlo (sabiamente, lo calla el Dr Higueras), pero conociendo los distintos tipos de dispositivos existentes, yo he seguido el siguiente razonamiento por exclusión: desde luego no es un AAI ya que está estimulando en el ápex del Ventrículo derecho, pues el QRS estimulado es ancho con morfología de BCRI y polaridad negativa del QRS en las derivaciones de cara inferior y V1 -queda así, también descartada la posibilidad de que fuera un dispositivo de nueva generación con estimulación fisiológica-; por otra parte sabemos que a medida que aumenta la edad aumenta la prevalencia de Fibrilación Auricular, por lo que creo que no es un VVI -que cada vez se implanta menos, también porque puede asociar de forma no despreciable Sindrome de Marcapasos-; está claro que la utilidad de un V00 se circunscribe a situaciones muy concretas -sobre todo durante actos quirúrgicos- y por tanto, descarto esa posibilidad; tampoco es un resincronizador (no hay doble espiga y el QRS es muy ancho), así que sólo puede ser un MCP secuencial (DDD o VDD) que mantiene la sincronía AV, lo cual es muy beneficioso para el paciente. Lectura sistematizada: R.S. con estimulación ventricular mediada por MCP a 75 l.p.m., la onda P mide unos 120 ms de anchura con morfología bifásica +/- en las derivaciones de cara inferior (posible Bloqueo Interauricular y/o Crecimiento Auricular Izquierdo), el periodo AV está programado a unos 200 ms, el QRS es ancho con morfología de BCRI y eje izquierdo, el QT es normal, y no son valorables voltajes y repolarización. Muchas gracias y un saludo. Mostrar más4 hace meses
ceferino vallejo llamasReleyendo mi comentario, tengo que corregir una errata: el cable de estimulación es bipolar y por eso la espiga es pequeña. Si fuera monopolar, sería necesaria la participación de la carcasa del MCP para cerrar el circuito y está muy distante de la punta del cable, por lo que la espiga es mas grande.4 hace meses
Ramón SalgadoBuenos días: Respondiendo a las preguntas como se lo intentaría explicar a un alumno: Electro un poco vibradillo, hay que ponerle algo de ganas al leerlo. Se aprecia una secuencia P (PR largo) - espiga - QRS, que, por cierto, se repite en todos los complejos. Así que desde aquí podemos decir que ESP (estimula, sensa y está programado) de la siguiente manera: Estimula en ventrículo, Sensa en aurícula y ventrículo (está mirando la aurícula para lanzar un QRS tras un PR de 200 si no lo hace el ventrículo por si mismo) y dispara a demanda de la aurícula aunque se inhibiría en el caso de tener un QRS propio. Por tanto primera pregunta VDD. Segunda pregunta, más fácil de responder gracias a nuestra querida herramienta TBC: T no hay Taqui CON espigas, B no hay Bradi SIN espigas y C no hay CAOS. Por consiguiente es un marcapasos normofuncionante. Un saludo4 hace meses
Cristina Buenos días . Ritmo sinusal a 75lpm con estimulación ventricular secuencial mediada por MPS en modo DDD o VDD ( en este caso sensa aurícula y ventrículo y estimula ventrículo) . MPS normoposicionado en apex del VD , eje superior izdo y bloqueo de rama izda. No hay fallos de detección ni de estimulación ni de ritmo segun regla TBC --->ergo funciona bien.4 hace meses
FranciscoRitmo sinusal a 75 lm, con MP secuencial-bicameral estimulando en ápex de VD, probablemente DDD por bloqueo AV avanzado,normofuncionante, sensa A y se inhibe y estimula V tras 200 ms.4 hace meses
GERARDO CARLOS FILIPPABuen día. Ritmo marcapasos bicameral. Estimula modo VDD predominantemente. Sensa y captura correctamente.4 hace meses
José Sainz de Murieta GarcíaBuenas noche. ECG con calibración estándar. P sinusal a 72, pr 200ms, estimulación ventricular mediada por MP normofuncionante (según la regla TBC. Hace todo bien, sensa, estimula y captura), está colocado en apex del ventrículo izdo. (QRS negativos en cara inf. y en V1). Es un MP secuencial funcionando en modo VDD.4 hace meses
jose gregorio thorrens riosHola. Parece un marcapaso en modo DDD. Tiene espiga pequeña, se inhibe cuando hay QRS propio del paciente, morfologia de bloqueo de rama. Funciona bien, no cumple con ninguno de los paràmetros del algoritmo TBC.4 hace meses
APRILIARitmo sinusal a 75 lpm, estimulación ventricular mediada por marcapasos, normofuncionante. 4 hace meses
Javier HiguerasYa es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG en V2-4 se ven bien. Una rayita vertical justo antes del QRS. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor...Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG en V2-4 se ven bien. Una rayita vertical justo antes del QRS. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV. .VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada .VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia. .DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula. . V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón
Hay otro concepto que os añado: - MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD - MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas: - Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular. - Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga. - Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona bit.ly/2Od1PXr
También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: amzn.to/2o13xQ8Mostrar más4 hace meses
Javier HiguerasY ahora sí os pongo el desenlace del caso de esta semana, aunque sea a estas horas.
Ritmo sinusal a 75 lpm (prohibido decir “ritmo de marcapasos”) con estimulación ventricular mediado por marcapasos secuencial. Esto lo vemos porque el segmento PR (que en marcapasos se llama AV) es siempre igual. El marcapasos es capaz de ver que existe actividad auricular, esperar el PR que le hemos programado y estimular en el ventrículo. Después de cada espiga vemos un QRS. Así que vemos tiene un marcapasos secuencial (podría ser VDD o DDD) que funciona bien
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