ECG 11/3/13 BUEN DIA. TAQUICARDIA CON COMPLEJOS ANCHOS (IMAGEN DE BCRI), DE SIMILAR MORFOLOGIA A COMPLEJOS DE BASE., FC 150 x'. EN LA TIRA DE CONTROL, DESPUES...
ECG 25 de Marzo 2013 Fantástico chat!!!.
Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?....
ECG 06 Mayo 2013 Por cierto, gracias a todos los que participáis activamente. A los que leeis sin escribir por vergüenza o miedo a hacer el ridículo... ¡¡¡Pues...
El paciente de la semana pasada (os recuerdo, 71 años, que acude por presíncope con bloqueo AV completo y que tenía al alta un ECG que mostraba fallo de sensado del marcapasos) está de nuevo listo para irse a casa. El ECG al alta muestra lo siguiente. ¿Le darías de alta?
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ceferino vallejo llamasBuenos días. El ritmo propio del ECG previo era con QRS anchos (había BCRD + HBPRI), en el ECG de hoy los complejos no son anchos, sólo hay HBPRI, bueno…es posible porque los trastornos de la conducción pueden ser dinámicos, pueden progresar -llegando el presincope o el sincope por BAV completo- y también pueden ser intermitentes -en este caso, podría ser que la rama derecha conduzca ahora-, por esto mi primera impresión es que hay ritmo propio. Pero luego veo que el MCP dispara a través de su electrodo ventricular a 75 l.p.m. (se ven espigas claras delante de los QRSs en todas las precordiales, se distinguen calaramente en V3 y en V4 y puede que también se vea espiga delante del 2ª QRS en derivaciones frontales) y sin embargo, los complejos que siguen no son anchos!!: yo a esto le puedo dar dos explicaciones, el MCP dispara pero el ventrículo no capta -el QRS tras la espiga sería propio- o bien hay estimulación hisiana. En el primer caso, el cable ventricular reconoce la activación...Buenos días. El ritmo propio del ECG previo era con QRS anchos (había BCRD + HBPRI), en el ECG de hoy los complejos no son anchos, sólo hay HBPRI, bueno…es posible porque los trastornos de la conducción pueden ser dinámicos, pueden progresar -llegando el presincope o el sincope por BAV completo- y también pueden ser intermitentes -en este caso, podría ser que la rama derecha conduzca ahora-, por esto mi primera impresión es que hay ritmo propio. Pero luego veo que el MCP dispara a través de su electrodo ventricular a 75 l.p.m. (se ven espigas claras delante de los QRSs en todas las precordiales, se distinguen calaramente en V3 y en V4 y puede que también se vea espiga delante del 2ª QRS en derivaciones frontales) y sin embargo, los complejos que siguen no son anchos!!: yo a esto le puedo dar dos explicaciones, el MCP dispara pero el ventrículo no capta -el QRS tras la espiga sería propio- o bien hay estimulación hisiana. En el primer caso, el cable ventricular reconoce la activación auricular sinusal, pero no se inhibiría a la espera de surja una actividad ventricular propia y también habría fallo de captura porque el QRS tras la espiga sería propio. Y en caso de que fuera un MCP con estimulación hisiana, podría estar funcionando bien pero con un periodo AV sorprendentemente corto y esto me hace pensar que esta hipótesis es sólo eso, una hipótesis mía con pocos visos de realidad. Por otra parte, me sorprende que unas veces se marquen los disparos del MCP en el papel (veo 3 marcas) y otras hay espiga, pero arriba no hay marca de disparo (puede que el electrocardiógrafo necesite un retoque en ese punto…rebelión de las máquinas!!!) En definitiva, el electro está realizado con la calibración convencional y creo que estamos viendo un ritmo propio, sinusal a unos 75 lpm, con eje derecho por HBP de la rama izquierda, pobre crecimiento de onda R de V1 a V3, probable HVI, sin alteraciones relevantes de la repolarización y con un MCP que sigue disfuncionante. No le daría el alta, no al menos sin antes consultar con el Dr Higueras!! Un saludo y muchas gracias. Mostrar más1 hace un año
GERARDO CARLOS FILIPPABuen día. Ritmo sinusal FC 75 Eje +120°. HBPI. En tira de derivaciones precordiales, se evidencia espiga precediendo complejo ventricular propio, compatible con fusión. Chequearía el dispositivo, y prolongaría el AV delay. Buena semana.1 hace un año
APRILIACalibración correcta. Ritmo auricular propio, sinusal a 75 lpm, P normal, PR 170 ms, ritmo ventricular estimulado por marcapasos con el QRS más estrecho que el propio, vemos mejor la espiga en V3-V4. La explicación probable es que el marcapasos sea de estimulación fisiológica. Le daría el alta.1 hace un año
FranciscoRitmo sinusal con periodo AV corto unos 100 ms y respuesta ventricular de MP con QRS más fino por probable estimulación cercana al haz de His. Sin embargo se siguen viendo espigas de caos, con mal sensado ventricular (antepenúltimo complejo de la tira larga) con estimulación auricular y ventricular inadecuadas. Por tanto no daría el alta. 1 hace un año
Antonio Manuel Andújar Martín Buenas tardes, calibración estándar. Ritmo sinusal a 80 lat/min. Eje derecho. Intervalo PR 160 mseg. QRS ancho. Hemibloqueo posterior izquierdo.Intervalo QTc: 461 mseg. Se visualiza mini espiga de marcapasos en V1, V3 y V4 seguida de QRS ancho de latido estimulado. No daría de alta para continuar recolocación del cable.1 hace un año
Cristina Buenas tardes a todo@s... ritmo sinusal con estimulación mediada por MPS fisiológico lo que no sé, es si está en el Hiss o en la rama izda, si no tendrían que ser fusiones y serían más anchos los complejos. . Yo también creo que es altable.1 hace un año
Cristina Ayer vi un Ecg de una dextrocardia y me acordé de Javier y de las charlas debate que teníamos por el chat .1 hace un año
José Sainz de Murieta GarcíaBuenas noches. Calibración estándar. Ritmo auricular propio, sinusal. Frecuencia 75. Eje derecho con voltajes normales. Estimulación ventricular por MP sincrónico con periodo AV programado 160ms. que continua conduciendo con HPI pero sin BRD, con un qrs estrecho. La explicación debe ser la estimulación fisiológica que yo desconocía.1 hace un año
Samuel Buenas noches. Observo ritmo sinusal, eje derecho, estimulación ventricular a 75 lpm sin fallos. Impresiona estimulación hisiana del MPP. 1 hace un año
Javier HiguerasYa es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En V3-4 las vemos –en este ECG, no siempre es así. Una rayita vertical justo antes del QRS. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden...Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En V3-4 las vemos –en este ECG, no siempre es así. Una rayita vertical justo antes del QRS. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV. .VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada .VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia. .DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula. . V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón
Hay otro concepto que os añado: - MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD - MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas: - Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular. - Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga. - Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona bit.ly/2Od1PXr
También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: amzn.to/2o13xQ8 Mostrar más1 hace un año
Javier HiguerasRitmo sinusal. Vemos que luego hay espigas de marcapasos, que os las marco con unas flechas. Rojas. Como veis esas espigas, marcadas con flecha roja, si seguimos en vertical hacia arriba a la parte blanca del papel, veremos la muesca “chivato” que nos anuncia que el aparato cree que ahí hay una estimulación de marcapasos –flecha azul-. Sin embargo en el ECG, también vemos en V3, espigas de marcapasos –flecha amarilla, que si sigo hacia arriba no veo esos “chivatos”. Así, que con este ECg aprendo que el chivato me ayuda a que no se me pase una estimulación… pero no me puedo fiar porque a veces el aparato no las detecta.
Así que analizo como siempre el ECG. Ritmo sinusal, con estimulación ventricular mediada por marcapasos. Después de cada espiga hay QRS y no veo espigas en mitad de QRS-T. El paciente no está lento… En definitiva no veo fallos de sensado ni captura… y no cumple ningún criterio de TBC… así que puedo estar tranquilo.
Llama la atención que los QRS son muy parecidos a los...Ritmo sinusal. Vemos que luego hay espigas de marcapasos, que os las marco con unas flechas. Rojas. Como veis esas espigas, marcadas con flecha roja, si seguimos en vertical hacia arriba a la parte blanca del papel, veremos la muesca “chivato” que nos anuncia que el aparato cree que ahí hay una estimulación de marcapasos –flecha azul-. Sin embargo en el ECG, también vemos en V3, espigas de marcapasos –flecha amarilla, que si sigo hacia arriba no veo esos “chivatos”. Así, que con este ECg aprendo que el chivato me ayuda a que no se me pase una estimulación… pero no me puedo fiar porque a veces el aparato no las detecta.
Así que analizo como siempre el ECG. Ritmo sinusal, con estimulación ventricular mediada por marcapasos. Después de cada espiga hay QRS y no veo espigas en mitad de QRS-T. El paciente no está lento… En definitiva no veo fallos de sensado ni captura… y no cumple ningún criterio de TBC… así que puedo estar tranquilo.
Llama la atención que los QRS son muy parecidos a los que tenía la semana pasada con el hemibloqueo posterior, le falta algo de BRD y que el AV (el PR en el ECG de los marcapasos) no es muy largo. Así que es posible que los QRS sean una “fusión” entre los latidos de marcapasos y los propios. Quizá si al programar el marcapasos, alargamos el AV (PR), el paciente tenga la mayor parte del tiempo conducción ventricular propia y ahorremos batería y tenga una “fisiología más normal”. @HiguerasJavierMostrar más1 hace un año
Cristina Javier, ¿cómo diferenciamos un MPS con estimulación en al rama izda de una fusión en el ECG ? he leido que estos tienen que tener morfologia de rsr en V1 y eso es l que me generaba dudas con la fusión .1 hace un año
Cristina Gracias Amalia, ese vídeo ya lo había visto, la verdad es que ese grupo de enfermería de electrofisiología son muy buenos. gracias.1 hace un año
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