Ablación de campo pulsado (PFA) en fabricación auricular persistente

1. Diseño metodológico del estudio

ADVANTAGE AF es un ensayo prospectivo, multicéntrico, no aleatorizado, con un solo brazo de tratamiento diseñado como ensayo pivotal. Incluyó 260 pacientes, distribuidos en 43 centros con participación de 87 operadores. Todos los pacientes fueron sometidos a ablación con el catéter pentaspline Farapulse, con un protocolo fijo de aislamiento de venas pulmonares y pared posterior. El seguimiento se extendió a 12 meses, incluyendo Holter de 24 horas a los 6 y 12 meses y monitorización transtelefónica (TTM) con monitor de eventos ambulatorio cada 15 días y adicionalmente cada vez que presentaban síntomas.

Los criterios de inclusión fueron estrictos: FAP sintomática refractaria a al menos un antiarrítmico clase I/III, aurícula izquierda <5.5 cm, no ablación de VVPP previa, FEVI ≥40%, NYHA I-II, ausencia de antecedentes de arritmias ventriculares y sin historia de implantes cardíacos. Los criterios de exclusión buscaron eliminar pacientes con sustratos anatómicos anómalos o condiciones que pudieran interferir con la interpretación de los resultados.

En línea con estándares regulatorios estrictos, se emplearon metodologías de análisis apropiadas (Kaplan-Meier, límites de confianza unilaterales del 97.5% y criterios derivados de la documentación de consenso internacional) para fijar umbrales aceptables de eficacia (40%) y seguridad (12%).

- El objetivo de eficacia del 40% coincide con la tasa mínima aceptable de éxito crónico (12 meses) de ablación de FA percutánea definida en el documento de consenso de expertos de la Heart Rhythm Society/European Heart Rhythm Association/European Cardiac Arrythmia Society de 2017, la versión más reciente del documento en el momento de diseñar el protocolo de ADVANTAGE AF.

- El objetivo de seguridad del 12% se seleccionó basándose en un metaanálisis de estudios multicéntricos de alta calidad que incluyeron a pacientes con FA persistente y ablación mediante energía térmica.

Los endpoints primarios fijados fueron:

• Eficacia: éxito agudo más ausencia de recurrencia arrítmica (>30 s en holter/TTM o >10 s en ECG), reablación, cardioversión o incremento de tratamiento antiarrítmico tras un periodo de blanking.
• Seguridad: incidencia eventos adversos mayores predefinidos: muerte, infarto agudo de miocardio, ictus, accidente isquémico transitorio, tromboembolia pulmonar, edema pulmonar, parálisis del nervio frénico no resuelta, complicaciones graves del acceso vascular, bloqueo cardiaco, trastornos gastrointestinales ocurridos en los 7 días siguientes al procedimiento, taponamiento cardiaco o pericarditis en los 30 días siguientes al procedimiento y estenosis de venas pulmonares o fístula atrioesofágica al año de seguimiento.

2. Resultados clínicos: eficacia y seguridad

Eficacia:

• 63.5% de los pacientes cumplieron el criterio primario de eficacia a 12 meses, superando el umbral establecido, 40%.
• La libertad de recurrencia sintomática fue mayor: 85.3%.
• Sólo el 12% de los pacientes permanecía en tratamiento con antiarrítmicos clase I/III al final del seguimiento.

Seguridad:

Uno de los hallazgos más contundentes del estudio es el buen perfil de seguridad de la ablación de campo pulsado (PFA) en este contexto clínico. Estos resultados refuerzan la hipótesis de la especificidad de tejido de la PFA, que preserva estructuras no miocárdicas como el esófago o el nervio frénico, característica ya observada en estudios previos.

• La tasa de eventos adversos mayores fue del 2.3%, significativamente por debajo del umbral establecido de 12%.
• No se reportaron complicaciones graves como fístula atrioesofágica, taponamiento cardiaco, estenosis de venas pulmonares ni parálisis frénica permanente.
• Se observaron casos de edema pulmonar (n=4), infarto miocárdico (n=1, probablemente por vasoespasmo coronario) y pericarditis (n=2), todos manejables, sin secuelas mayores.

Sin embargo, el estudio también aporta observaciones emergentes sobre efectos adversos no necesariamente exclusivos de la PFA, pero que deben ser considerados con cautela. Por ejemplo, la aparición de edema pulmonar en 1.5% de los pacientes plantea interrogantes sobre el impacto hemodinámico del procedimiento, especialmente en presencia de comorbilidades como hipertensión o disfunción diastólica. Igualmente, los casos de hemólisis con insuficiencia renal transitoria evidencian un fenómeno potencialmente relacionado con el alto número de aplicaciones (>90). La interpretación de estos eventos debe contextualizarse dentro de una falta inicial de protocolos estandarizados para hidratación y limitación de energía acumulativa.

3. Discusión crítica de los hallazgos

3.1. Seguridad: el diferencial clave de la PFA

La característica más notable de este estudio es la ausencia de complicaciones térmicas graves. La ablación de la pared posterior, tradicionalmente asociada con riesgo de daño esofágico, se realizó de forma sistemática y sin necesidad de dispositivos protectores ni monitorización esofágica, gracias a la selectividad miocárdica de la PFA. 

Además, eventos graves como taponamiento cardiaco, estenosis de venas pulmonares o parálisis frénica fueron completamente evitados, reforzando lo descrito en registros como MANIFEST-17K. El hallazgo de hemólisis en dos casos, ambos con >90 aplicaciones, señala una nueva alerta a monitorizar, aunque prevenible con hidratación adecuada.

3.2. Eficacia comparable a técnicas establecidas 

Los resultados en términos de eficacia (63.5%) se sitúan en el rango superior de lo reportado en estudios en los que se evaluaron técnicas térmicas como STAR AF II (59%) y CAPLA (52%), y son consistentes con lo observado en la cohorte de FA persistente del estudio PRECEPT (80.4% de éxito sintomático a un año). 

En el ADVANTAGE-AF el criterio clásico de eficacia basado en la recurrencia de episodios ≥30 segundos post blanking arrojó una tasa de éxito del 63.5% pero un análisis adicional basado en recurrencia sintomática elevó esa cifra hasta un 85.3%, evidenciando una disociación relevante entre detección electrocardiográfica y percepción clínica. Más aún, el análisis de la carga arrítmica residual demostró que el 80.8% de los pacientes presentaron una carga <10%, y el 64.5% tuvo cargas extremadamente bajas (<0.1%). De forma coherente, aquellos pacientes con <10% de cargan asociaron de forma consistente una mejoría significativa en calidad de vida (AFEQT), así como una menor utilización de recursos sanitarios (hospitalizaciones, cardioversiones y reablaciones). Estos hallazgos confirman que la carga arrítmica y la recurrencia sintomática no solo reflejan de manera más fidedigna la experiencia clínica del paciente, sino que también predicen con mayor precisión su evolución funcional y necesidad de atención sanitaria. En consecuencia, métricas como la carga arrítmica residual están desplazando progresivamente al criterio binario tradicional de “recurrencia sí o no” como estándar de éxito en los ensayos de ablación por fibrilación auricular.

3.3. Curva de aprendizaje

Un hallazgo relevante es la influencia significativa de la experiencia del operador en los resultados. Al comparar casos realizados por operadores con ≥3 procedimientos frente a los de menor experiencia, se observó un aumento absoluto de 17.4 puntos porcentuales en eficacia (70.8% vs 53.4%). Esta curva de aprendizaje tiene implicaciones prácticas y formativas. Es por tanto fundamental considerar estrategias formativas y de supervisión durante las fases iniciales de implementación de esta tecnología

3.4. Limitaciones del estudio

Entre las principales limitaciones destacan:

• Diseño no aleatorizado: El diseño de un solo brazo limita las conclusiones comparativas frente a otras estrategias terapéuticas. La ausencia de un grupo control, como ablación térmica con radiofrecuencia o crioterapia, impide extrapolar de manera concluyente la superioridad relativa de la PFA. A pesar de ello, el uso de metas históricas de eficacia y seguridad, permite una interpretación razonable de los resultados en relación con tratamientos térmicos establecidos.
• Seguimiento limitado a 12 meses: aunque el seguimiento a 12 meses es estándar en los ensayos de FA, no informa sobre durabilidad a largo plazo (>3 años). 
• Estimación de carga con monitoreo intermitente: No se utilizaron dispositivos implantables, lo cual podría infraestimar recurrencias.

4. Implicacioness clínicas y futuras líneas de investigación

Los resultados de ADVANTAGE AF colocan a la PFA como una alternativa real para la ablación de FAP, ofreciendo un balance riesgo-beneficio altamente favorable. En el contexto actual de medicina de precisión, la posibilidad de realizar ablaciones extensas efectivas con menor daño colateral podría permitir una expansión del tratamiento ablativo a sustratos más amplios o pacientes antes considerados de alto riesgo 

Sin embargo, será crucial avanzar hacia estudios que:

• Comparen directamente PFA con RF y crioablación en FA persistente.
• Evalúen eficacia y seguridad a largo plazo, 3-5 años.
• Definan estrategias optimizadas de ablación (¿es suficiente PVI+PWA?, ¿debe individualizarse el sustrato?).
• Incorporen medidas objetivas de calidad de vida, carga arrítmica continua e impacto económico.

Asimismo, será importante el desarrollo de catéteres focales de PFA (para ablaciones lineales o focales) y su integración con sistemas de mapeo avanzado. 

5. Conclusión

ADVANTAGE AF es un estudio pivotal que establece las bases del uso de PFA en FAP con evidencia sólida de eficacia y un perfil de seguridad elevado. Sus resultados consolidan a esta tecnología como una alternativa viable especialmente por su capacidad para preservar estructuras adyacentes sensibles sin comprometer los resultados clínicos. Su implementación requiere una adopción respaldada por programas de formación específicos, ya que el estudio evidenció una curva de aprendizaje que influye directamente en los resultados. 

En este contexto, la evolución tecnológica debe ser un catalizador hacia la personalización del tratamiento. A futuro será clave definir qué estrategia de ablación resulta más adecuada según el tipo de FA y las características individuales del paciente.