ECG 27 marzo 2023

Buenos días. Creo que en el ecocardio verán hipocinesia inferior y en el cateterismo una obstrucción de la coronaria derecha. Registro bien calibrado y normoposicionado con RS a 90 lpm, eje izdo sin bloqueos ni hipertrofias (¿isquemia?). Onda P de amplitud y morfología normales seguida de QRS estrecho con ondas Q patológicas en II, III (Qs) y aVF con elevación del ST en II, y cogida con pinzas (medio mm) en III, aVF, v4 y v5. D1 plana que me lleva a pensar en la CD No veo alteraciones de la T y por último añadir un Rsr en V1 que me hace pensar que también existe un trastorno de conducción de rama drcha. Juicio diagnóstico: IAM infarto inferior y tto el cateterismo que en enunciado tenemos apuntado. Saludos

El caso de esta semana está muy abierto, es muy de jugársela, así que vamos allá: Los enzimas normales descartan infarto agudo de miocardio, pero este ECG sugiere -casi diría que asegura- la presencia de cardiopatía estructural en el EcoTT y una FEVI reducida. La existencia de dolor torácico con este trazado y enzimas normales, me hacen pensar en embolia de pulmón (Fr C alta y hay datos que podrían significar sobrecarga derecha -R dominante en V1, R muy alta sin onda S en V2-) en paciente con cicatriz inferior -onda Q en II aVF y QS en III- o inferoposterior (esa R dominante en V1 V2 también podría ser perfectamente por cicatriz posterior) y posible aneurisma de ventrículo izquierdo – elevación de segmento ST en el límite, en torno a 1mm en cara inferior y lateral baja con onda Q ya formada formadísima, onda T ya no invertida y enzimas normales!.
Me atrevo bastante menos con el cateterismo, pero no me sorprenderían lesiones ateromatosas en una coronaria derecha dominante. (Si detectara lesión obstructiva aguda, no entendería los enzimas normales, salvo clamoroso fallo repetitivo de laboratorio)
Ya sin especular, pasemos a recoger datos objetivos, descriptivos del trazado: Calibración convencional, RS a unos 94 lpm, Onda P no parece ancha pero con importante componente negativo en V1, PR normal, QRS no es estrecho pero tampoco llega a 120ms (aunque en algunas derivaciones hay una pseudo onda delta que deforma los complejos y esto también habla de cardiopatía estructural, de miocardio anormal y por tanto despolarización inicial no normal que genera en el electro esa “especie de onda delta”) con r´en V1 que más que por trastorno de la conducción podría corresponder a colocación alta de electrodos, Intervalo QT normal, eje izquierdo, voltajes normales salvo la gran onda R de V2 y por último destaca la presencia de las referidas ondas Q inferoposteriores y las relevantes alteraciones de la repolarización ya descritas.
Apasionante caso… bueno, como todos en CardioTeca.
Un saludo y muchas gracias

Llamadme atrevido... pero a mi me parece un vía accesoria posterolateral, sin más.

Buenas tardes. Tiene un infarto antiguo de cara inferior, por lo que en el ecocardiograma espero ver hipocinesia de dicha zona. Las ondas R en v2-v3 + BIRDHH me han hecho pensar en crecimiento/sobrecarga de VD, pero no hay ondas S en V5-V6, por lo que estimo que esas R podrían ser más bien imagen en espejo de la Q en pared posterior. En la coronografía se vería obstrucción de de coronaria derecha antes de la ramificación de la arteria marginal.

Ritmo sinusal, FC 93 LPM, eje izquierdo (-15°) sin completar criterios para hemibloqueo anterior, patrón de bloqueo de la rama derecha. PR 160 ms, ondas Q patológicas en pared inferior. Ondas R alta en V2, V3, sugieren hipertrofia o sobrecarga del ventrículo derecho. Alteración de la repolarización en V4, V5 y V6.
¿Cómo cree que será el ecocardiograma y el cateterismo de la paciente?
Ecocardiograma con probable hipertrofia hipertrofia del ventrículo derecho e hipocinesia en la pared inferior. Fracción de eyección disminuida o preservada.
Coronariografia: coronaria derecha con enfermedad aterosclerótica con obstrucción sub aguda o crónica ya sea por infarto ya establecido o enfermedad aterosclerótica crónica.

Hola , yo tambien veo un Pr corto en I, lll AVl y en V2-3. Tambien me decanto por via accesoria y como la preexcitcaión puede ser muy variada igual esta mujer tiene menos. Así de entrada es lo primero que me parece al ver el ECg esos qrs empastados en su base con ondas delta..y como las vias accesorias pueden dar esas q , no me parece de entrada isquémico. Como siempre uno puede ser feo y del .... pero yo diría que la eco y el cate deben ser normales a no ser que tenga una anomalía de Ebstein.

Calibración correcta. Ritmo sinusal a 96 lpm . Eje 0º, P normal, PR según en qué deivación miremos parece corto o normal. El inicio del QRS está empastado, por lo que parece una onda delta positiva I-AVL, negativa inferior, positiva V2. R alta desde V1, La repolarización es normal. En resumen, creo que el paciente tiene un patrón de preexcitación por vía accesoria posterolateral. Creo que el ecocardiograma y el cateterismo serán normales.

Mujer con dolor torácico + enzimas cardiacas negativas. Descarto de entrada proceso isquémico y miocarditis, sin perder de vista que haya un error de laboratorio.
▪Estandarización (25 mm/seg – 1mV) y amortiguación (rectángulo perfecto) normal.
▪Colocación de cables: correcta. P + en DI y – en aVR. Además, cumple con la ley de Einthoven.
▪Sin interferencias.
▪Ritmo: sinusal. Onda P + en DI y DII. Espacios R-R iguales. Frecuencia cardiaca: 93 lpm.
▪Eje de QRS: - 15°, desviado a la izquierda. Derivación aVF negativa y DI positiva. Corazón en posición horizontal en eje anteroposterior.
▪PR 130 mseg: normal. Constante. Se observa descendido en DII, con tendencia a la elevación en aVR. QRS ancho en DII – DIII – V2 – V3.
▪QRS con morfología de M en V1 (rsr´). Se observa onda DELTA en varias derivaciones, ejemplo: DII, DIII, aVF, V1, V2.
▪ Creo las ondas Q que se observan en el EKG, realmente son ondas delta y no corresponden a infarto antiguo ni reciente de miocardio, se llamarían entonces pseudo Q. Cuando en el EKG hay ondas Q en derivaciones inferiores, DII-DIII-aVF, debo pensar en 4 posibilidades: 1.- colocación incorrecta de cables, si por error se colocan los cables de miembros inferiores en los superiores y viceversa se verán ondas Q en derivaciones inferiores, pero se descarta inmediatamente por la presencia de DI isoeléctrico, totalmente plano. 2.- Q limítrofe, lo cual se descarta por presencia de onda delta y criterios de HVI, además siempre se deben valorar en relación con la clínica 3.- preexcitación, se observa onda delta 4.- miocardiopatía hipertrófica, y en este caso hay criterios de HVI, por ejemplo, eje de QRS desviado a la izquierda, R en aVL mayor de once, índice de Lewis mayor de 17, pero estos criterios no se deben considerar por la presencia de una probable preexcitación. Si se observa onda QS en DIII, estoy obligado a descartar preexcitación, teniendo en cuenta además que no aparece la q de DI.
▪Conclusión: se observa onda delta sin PR corto, lo cual me permite establecer presunción diagnóstica de patrón de preexcitación tipo Mahaim. La preexcitación puede confundirse con IMA, bloqueos de rama e hipertrofias ventriculares por lo cual ante la presencia de esta es mejor no comprometerse con estos diagnósticos. SI HAY ONDA DELTA NO HACER MÁS DIAGNÓSTICOS.
La posibilidad de tromboembolismo pulmonar es remota, no hay taquicardia, el eje de QRS esta desviado a la izquierda, no hay patrón SI,Q3,T3, no hay inversión de ondas T ni descenso del ST, también está en contra la q de DII; solo está a favor el bloqueo incompleto de rama derecha, pero hay una explicación mejor (Ebstein o CIA).
▪La preexcitación perse no causa molestias, esta paciente ingresa por dolor que pudo haber correspondido a una taquicardia supraventricular paroxística, que ya desapareció.
Considero la ecocardiografía y el cateterismo deben ser normales, este tipo de patología se da en corazón estructuralmente sano, pero también se puede asociar a malformación de Ebstein y comunicación interauricular. Requiere estudio electrofisiológico. La asociación a una de estas dos patologías pudiera explicar el rsr´ de 80 mseg. (bloqueo incompleto de la rama derecha) dado que esperaría observar patrón de bloqueo de rama izquierda en V1, en caso de patrón de Mahaim; pero también sería importante repetir el EKG, porque la colocación incorrecta de los electrodos precordiales, en el tercer espacio intercostal, colocación alta, puede generar onda P negativa en V1, bifásica en V2 y el patrón rSr´.
IDX: Patrón de preexcitación tipo Mahaim con posible asociación a anomalía estructural (Ebstein o CIA).

Hola, presenta ritmo regular, sinusal, con FC 95 lxm. Veo BIRDHH con ondas Q patológicas en cara inferior sin ondas T negativas, que indicaría signo de necrosis por infarto antiguo. En la eco veríamos hipocinesia en cara inferior y en el cateterismo podría tener oclusión de la descendente posterior de la CD o CX. Además, observo onda delta más significativo en V2, pero el PR no me llama la atención de primeras, midiéndolo estaría limítrofe, entre 0.12-0.14 seg, no es el característico PR corto del WPW que además cursaría con taquicardia (no es el caso de este ECG), por lo que estoy de acuerdo con Ovidio que me haría pensar en ese raro síndrome de Mahaim, sin PR corto, onda delta y sin taquicardia normalmente. Al ser tan raro me hace dudar que sea una pseudo onda delta, pero no se me ocurre nada mejor. Dx: IM inferior antiguo en paciente con síndrome de Mahaim.

Buenas noches. Observo ritmo sinusal a FC 96 lpm. Presencia de ondas Q en cara inferior. Además, se ve pseudo delta en el QRS con un PR normal (se descarta preexitación), progresión de R invertido de V2-V5 con R/S > 1 en V1. En el ecocardiograma es posible encontrar alteraciones de la motilidad de cara inferior y en el cateterismo una lesión crónica de la CD.

Buenos días. Yo que inclino por onda delta, más claramente visible en DI y aVL, siendo esta preexcitación la explicación de las "Q" y los datos de hipertrofia. ECO y cate normales.

Ya estamos a jueves, así que vamos con la solución. El ritmo sinusal con eje normal (R>s en DII). Llama la atención una onda Q en DII, DIII y aVF… pero también llama la atención un PR muy corto visible en las derivaciones DI y aVL y una onda delta visible en múltiples derivaciones (V2-3,DI y aVL… y en las derivaciones de la cara inferior, puesto que esa supuesta Q es en realidad la onda delta). Así que esperamos que el cateterismo que se le hizo tenga coronarias sin lesiones (así fue) y cambiamos la consulta de revisión en vez de a hemodinámica a electrofisiología, porque realmente tiene un patrón (no había tenido palpitaciones) de Wolf-Parkinson-White @HiguerasJavier

Como este ECG vemos en consulta todos los años, con mozalbetes que vienen asustados a la consulta porque les han dicho que han tenido un infarto...

Buenos días Dr. Higueras. Para mí y otros compañeros, el factor de confusión de este electro ha sido la duración del intervalo PR pues en muchas derivaciones parece mayor de 120 ms y en algunas aparentemente mide unos 160ms (véase por ejemplo en II). Y claro, PR normal y onda delta me parecen conceptos incompatibles (por eso hemos hablado de pseudo onda delta). Quizá en estos casos las mediciones automáticas del aparato puedan tener cierta utilidad.
¿Deberíamos por tanto, revisar el concepto -que yo tenía muy asumido- de que el PR “se mide en la derivación donde sea más largo”?.
Muchas gracias por la resolución del caso y enhorabuena por los 10 años de CardioTeca, una maravilla para el aprendizaje.