ECG 4 Septiembre 2017

Taquicardia de QRS ancho con disociacion A.V.
T.Ventricular.

nada mas ver este ekg; me dan unas ganas de estrellarla con un algoritmo Brugada a ver como se defiende este ekg ante el, ¿taquicardia ventricular? ¿fa con conducción aberrante? ¿taquicardia supraventricular? ¿wolf con taqui?
ante todo la arritmia mas frecuente de un EPOC en un flutter, (flater para los anglo parlantes) por la cardiopatia estructural del epoc y su HTP. Si el paciente está inestable se lleva un chispazo se ponga como se ponga.
Comenzando "despacito";
taquicardia regular de qrs ancho, sin oscilación de la linea de base,
con brugada y sus pasos;
Paso I: ausencia de complejos RS en todas las precordiales>>>>>>>>>>>>> si, aunque el V3 y V4 no lo tengo muy claro,
Paso II: inicio R-nadir S >100 ms en cualquier derivación precordial>>>>>>> no
Paso III: Disociación aurículo-ventricular>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> no
Paso IV: Criterios de morfología para TV tanto en V1-V2 como V6>>>>>>>> no
aunque no lo tengo muy claro, apuesto por
Taqui Parosistica con Conducción aberrante

Buenos días. Después de algunas semanas sin participar, allá voy: taquicardia con QRS ancho a unos 300 l.p.m. No me atrevo a decir que sea regular. Puede ser una FA conducida con aberrancia o una TV. Un saludo a todos y feliz semana.

Buenas: Taquicardia regular de QRS ancho: TC ventricular hasta que no se demuestre lo contrario.
Vemos ritmo regular a 300lpm. Datos que apoyan la taquicardia ventricular:
- Disociación AV: El 4º latido en la DIII parece ser un latido de fusión. Además veo muescas cóncavas dentro de los QRS, que indican conducción retrógrada de ventrículo (región donde parte el estímulo) hacia aurícula.
- Criterios de origen ventricular del estímulo (además de lo ya dicho): Onda R inicial en aVR (indica estímulo desde ápex hacia aurículas). La concordancia positiva en precordiales puede indicar tanto TV como TSV, por lo que no lo acojo como criterio que apoye mi hipótesis.
- Criterios de conducción lenta ventricular: Duración del QRS mayor de 160mseg. Distancia desde la onda R hasta el nadir de la onda S > 100mseg (criterio aplicado en V2).
- Criterios de morfología de rama distinta de la morfología de bloqueo de rama al uso: Morfología de BRI, con V1-2 donde veo onda R amplia, duración de >60mseg hasta la onda S, y muescas en porción descendente.

Al venir tolerando mal la taquicardia, habría que realizar cardioversión eléctrica sincronizada con el pulso, tras sedación y aplicación de oxígeno al 100%.

Taquicardia regular de QRS ancho, muy rápida, a más de 200 lpm. Hay cierta variabilidad entre los distintos complejos QRS pero no como en una FA prexcitada. QRS muy ancho salvo en aVL, aunque es difícil precisar donde empieza y acaba el complejo. Eje muy desviado hacia el cuadrante superior-izquierdo (complejos monofasicos con R+aVR), indica TV. Los criterios morfologicos tambien indican TV. No claros datos de disociacion auriculo-ventricular. No concordancia en precordiales. R-Nadir S < 100 ms.
Conclusión: TVMS.

Flutter ventricular

Para mí es fa con respuesta rápida con haz aberrante

Hola a todos!!
Taquicardia regular QRS ancho a 300 lpm,es una TV hasta que no se demuestre lo contrario,si esta hemodinamicamente estable le administraria amiodarona, si esta inestable desfibrilacion sincronizada.un saludo

Buenas noches: El registro de 12 derivaciones muestra Taquicardia Regular de QRS ancho a una Fr Ventricular de 290-300 lpm. Desde el punto de vista teórico, exclusivamente diagnostico, se plantea el diagnostico diferencial entre Taquicardia Ventricular y Taquicardia Supraventricular con conducción aberrante. Desde la óptica clínica y dado que el paciente"acude por palpitaciones y mal estado general", asumo que existe inestabilidad hemodinámica ( pero no ausencia de pulso ). Por tanto, creo que la situación es tributaria de Cardioversión Eléctrica en cualquiera de ambas posibilidades. Dicho esto, sólo tengo dudas: por un lado, me llama mucho la atención que en aVL se diría que los complejos QRS son estrechos!! lo que me desconcierta mucho (no sé muy bien cómo explicarlo de manera sencilla, pero esto y las imágenes de la derivación V3 me llevan a considerar la opción de que estemos ante una Taquicardia SV por reentrada AV a través de un haz anómalo con preexcitación ventricular - en esta derivación V3 parecen observarse ondas P con intervalo PR a todas luces corto y posible onda delta que ensancharía esos complejos QRS- ). Si pienso en que el paciente tuvo una F.A., puede ser que esté en TTo con Farmacos Antiarritmicos clase Ic de la clasificación de Vaugham-Williams y sabemos que unos de sus posibles efectos adversos es la aparición de Flutter Auricular con conducción 1:1, por tanto esta podría ser otro mecanismo que justificaría que nos encontremos ante una Taquicardia Supraventricular. En la derivación aVF también podríamos adivinar la presencia de ondas P y algún latido de fusión e incluso de captura, lo cual nos hablaría de TSV...... Sobran también los motivos para pensar en TV ( los complejos QRS no presentan morfología típica de BCRD ni BCRD, la edad del paciente también podría apuntar mas en esta dirección.....). Como he dicho, muchas dudas a la hora de etiquetar el origen topográfico de la arritmia, pero pocas a la hora de su manejo terapéutico: CVE.
Muchas gracias y un saludo para todos.

Los presencia de algún latido de fusión o incluso de captura nos hablaría de TV, no de TSV como dije en mi comentario. Disculpas y buenas noches.

Hola, así, a simple vista ,creo que no es una TV. Porque hay complejos los suficientemente estrechos como para no serlo, por ejemplo en avL y se insinúa cierta morfología de BRD. Repasando sistemáticamente los C. de Brugada, tampoco se cumplen. En este paciente las posibilidades por orden de probabilidad que yo considero son:
1- TSV con BRD (podría ser un (A ) fluter u (B) Taqui Auricular, (C) FA muy rápida que por lo tanto se hace regular, aunque aquí lo esta bastante y es menosprobable.
2- Taquicardia con pre-exitacion , los complejos en III parecen tener una onda delta aunque creo que no se puede saber con este ecg. Si el paciente tiene algo de pulso y no esta muy inestable pondría Adenocina para ayudar en el diagnostico. Saludos !

Hola!! es la primera vez que lo intento, pero vamos a allá!
Taquicardia regular de QRS ancho, como bien han dicho, TV hasta que no se demuestre lo contrario, pero si usamos los criterios:
1. No encuentro capturas ni fusiones. 2. Concordancia positiva en precordiales. 3. onda R en aVR 4. Eje abigarrado, 5. Morfología BRDHH con complejo R en V1... Definitifamente me inclinaría a TV
Ahora, para ser un poco más ambiciosos: Frecuencias muy rápidas, QRS límite (visible en V2), con eje izdo, valoraría una Taquicardia ventricular fascicular (en cuyo caso, tratamiento con Verapamilo y cruzar los dedos)

Mi primera participación taquicardia supraventricular con aberrancia de RP largo, via accesoria oculta impresiona lateral izquierda. en AVL se ve ritmo sinusal.

Hola. Mi opinión fa conduccion rapida ventricular con repercusion hemodinamica probable por vL qrs estrechos irregulares sin linea isoelectrica aunque como esta rapido es dificil verlo.Podria ser con bloqueo frecuencia dependiente con imagen bcrdhh, aunque en d3 hay qrs con imagen bcrihh y bcrdhh. Bueno gracias.

Buenos días:
Taquicardia de complejo ancho casi 300 lat/min. No parece cumplir Criterios de Brugada para TV. Aún así la etiquetaría de TV hasta demostrar lo contrario.
Viendo el antecedente de FA, podría tratarse de la misma con una respuesta ventricular rápida, aunque no parece "suficientemente irregular".
Creo que se presentan 2 opciones de tratamiento: Tratamiento farmacológico vs CVE. Parece que el paciente está relativamente estable. Monitorización cardiorrespiratoria y podríamos empezar por dosis de carga de amiodarona IV (aunque últimamente en mi medio (urgencia hospitalaria) está "de moda" la CVE sincronizada). No es desechable la opción de adenosina IV que puede ayudarnos al diagnóstico de la taquicardia.
Un abrazo a todos.

BUEN DÍA creo que si tratamos al paciente tendremos luego el diagnostico retrospectivo de su trast del ritmo. por la clínica que se relata deberíamos cardiovertir este ritmo .

Perdonad las horas, pero sí, estamos a jueves, casi a viernes (para los usuarios Europeos) y por fin vamos a solucionar este ECG que da miedito, ¿eh?

- Taquicardia regular de QRS ancho a 200 y muchos latidos por minuto (270 aprox). Aquí tenemos un problema. En nuestro algoritmo que os he enseñado miles de veces hay que pensar que es una TV, porque es lo que puede matar a nuestro paciente, hasta que no se demuestre lo contrario. Vamos a jugar con el ECG -porque hemos venido a esta página a jugar, porque en la vida real, con esa FC da un poco igual el diagnóstico etiológico. A 300 lpm no va a aguantar mucho, así que hay que cardiovertirlo ASAP (=As Soon As Possible), idealmente con cardioversión eléctrica-
- Bien. Juguemos. El criterio que aquí llamamos "del teléfono" (Hola muy buenas, tengo un paciente que tuvo un infarto hace años y ahora viene con taquicardia QRS ancho... = TV). Este parece que no lo tiene.
- Signos electrocardiográficos definitorios de TV. Disociación AV. Hay alguna muesca en DIII (ante penúltimo latido) que uno podría pensar que es una onda P... aVL está muy vibrado y alguien podría ver ahí alguna P.... Yo sinceramente no veo nada definitivo. Capturas y fusiones= latidos raros, distintos al predominante en la taquicardia: tampoco se ven.
- Análisis de los QRS. V2-4 parece que son positivos (pico estrecho para arriba). V5 parece que es negativo (pico estrecho para abajo). En V1 y V6 no soy capaz de mojarme. No sé si es QRS positivo o negativo. En cualquier caso por ese V5 parece que no cumple lo de que todas las precordiales tengan la misma polaridad o por lo menos no estoy seguro por esos V1-6.
- Anchura. Los QRS son anchos, no cabe duda, pero no mucho. Si nos fijamos en V3-4 casi parecen estrechos...
- Morfología. En alguna derivación (v3-4) podría parecer que tiene una onda delta, pero a diferencia de la FA preexcitada aquí los QRS son todos iguales (con "el mismo grado de preexcitación") y son regulares... casi descarta la FA preexcitada...

Y llegados a este punto puedo decir que no cumple más criterios de TV que el de taquicardia regular de QRS ancho... pero que está a 300 lpm, que lo tomo como tal y que le doy un chispazo...

Si no estuviera inestable (que lo está porque a 300 lpm no se sobrevive mucho tiempo), o estando inestable mientras me preparan el desfibrilador quitándole todas las cosas que tiene encima el carro de paradas (la cafetera, la bata del jefe, etc, etc) le puedo hacer masaje del seno, y si lo hago bien...¡¡tachán!! va la taquicardia y se abre... ¿por qué? porque en realidad se trata de un flúter auricular con conducción 1:1. Cuando uno tiene un nodo hiperconductor y es capaz de dejar pasar al ventrículo todos los estímulos que se originan en un flúter.. pasa esto una taquicardia que electrocardiográficamente se parece a una TV... y vitalmente también, porque las taquicardias no matan por su nombre, sino por la FC que alcanzan o por el corazón enfermo que tiene de base.

Ahora me pongo con vuestros comentarios

Ahora me meto con vosotros para mejoraros:

-"El adenocort creo que esta contraindicado en asma y también en Époc, y este se lo tiene" Está contraindicado sobre todo si tiene hiper reactividad bronquial... hay asmáticos según su historia clínica que no lo son, o que lo fueron de niño y EPOC sin reactividad bronquial. En cualquier caso, a 300 lpm mejor no jugar.

-"Monitorización cardiorrespiratoria y podríamos empezar por dosis de carga de amiodarona IV (aunque últimamente en mi medio (urgencia hospitalaria) está "de moda" la CVE sincronizada).""(en cuyo caso, tratamiento con Verapamilo y cruzar los dedos)" A 300 lpm mejor no jugar con la AMD, o verapamil. Sólo lo vas a hipotensar más. Cuando quiera cardiovertir el paciente estará ya frío... mejor el chispazo.

-"Mi primera participación taquicardia supraventricular con aberrancia de RP largo, via accesoria oculta impresiona lateral izquierda." ¿Cómo sabes que es lateral izquierda si es oculta? Oculta significa que no veo la onda delta en el ECG de superficie.

-"se diría que los complejos QRS son estrechos!! lo que me desconcierta mucho (no sé muy bien cómo explicarlo de manera sencilla" No. No es fácil de explicar. Incluso a veces en las TV hay alguna derivación en la que los QRs no son tan anchos. En una supra todavía más veces se ve este fenómeno.

-"Al final estoy entre taquicardia antidromica . (por vía accesoria) y TV." El diagnóstico diferencial correcto, por orden de gravedad y frecuencia sería: TV>fluter 1:1>taquicardia antidrómica (esto es más raro que un perro verde. Yo que peino alguna cana, y no soy arritmólogo, he visto una en mi vida. Siempre que lo digáis en un informe -salvo que seais arritmólogos que veréis alguna más por sesgo de selección- os estáis confundiendo.

-"A favor TVMS sería latido captura ( se observa, 4 latido en derivacion III y primer latido empezando precordiales derechas )" Te compro que ese latido es raruno y puede confundir. Si te fijas es un momento en el que la línea del ECG esta haciendo una montaña rusa -paciente hiperventilando probablemente- y creo que esa diferencia de QRS tiene más que ver con eso que con una verdadera captura-fusión. En cualquier caso si lo ves y lo diagnosticas de TV y lo cardioviertes también le salvas la vida...

-"Hola!! es la primera vez que lo intento, pero vamos a allá!" ¡Bienvenida Paula. Ojalá te veamos por aquí todas las semanas!

Y creo que nada más...
@HiguerasJavier

Muchas gracias Javier, lo que has comentado de "Análisis de los QRS. V2-4 parece que son positivos (pico estrecho para arriba). V5 parece que es negativo (pico estrecho para abajo)" no lo sabía, lo de los picos estrechos para ver la dirección del QRS me ha encantado.

"no lo sabía, lo de los picos estrechos para ver la dirección del QRS me ha encantado." Es la única manera de saber la polaridad de los QRs cuando éstos son tan anchos...

"Los latidos de captura y fusiono son más típicos de las taquicardias ventriculares que supraventricular es, no?" Correcto

JAVIER BUEN DIA ES ENTONCES FLUTTER 1.1 ?

Hola Javier y todos... entonces aquí la clave es la FC que es a 300, no ? eso ya de por sí apoye mucho un flutter( vs TV)?
Otra cosa, tan peligroso en la REALIDAD es poner Adenosina ? dura pocos segundos y como decias solo en los EPOC con reactividad o en los "severos". Nunca vi un problema con Adenocina pero tu tienes mas experiencia. Se abriría y tendriamos el diagnostico. Aqui en el tratamiento irias a por lo facil y serguro: amiodarona. O arriesgarse lcon Fleca/propa?

Hola Javier y todos... entonces aquí la clave es la FC que es a 300, no ?" No. El fluter se diagnostica por exclusión. 300 es una fc típica de fluter 1:1 pero tb de TV.

tan peligroso en la REALIDAD es poner Adenosina ? dura pocos segundos" no. Lo peligroso es dejar a alguien a 300 Lpm. Si aciertas y es un fluter estaría en unos segundos otra vez a 300 y el paciente seguiría en riesgo. Si te equivocas y es una tv no estás haciendo nada por el ote. Al final dejas al pte en riesgo. A esa FC mejor chispazo rápido.

"Qué criterios para descartar TSV?" Otro error de concepto. Los criterios son para descartar TV que es lo grave.

"Entonces es un fluter 1:1?" Si