Paciente de 60 años gallego, que está en Madrid para visitar a su hijo. Tuvo un síncope de esfuerzo hace unos días (caminar en llano) en el que cae fulminado como “si le hubieran pegado un tiro”, y otro en reposo estando sentado sin que mediara ninguna situación externa tipo cambio de medicación, ingesta etílica abundante, etc. Ingresa en cardio como posible síncope vagal para estudio.
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-Este electro está mal hecho han cambiado el brazo destecho por el izquierdo , la onda p es negativa en l y + en AvR es lo primero que veo al revisar la morfología de las ondas p y por ello avR es avL. y l esta al revés, y ll es lll.
Por lo demás :
-ritmo sinusal a unos 55lpm ( bradiarritmia), eje si lo recolocamos todo, el eje sería l + , isodifasico en ll y lll mas negativo que +negativo luego de unos -30º , yo diría que normal.
-QT en rango, ( no llega al 1/2 de dos RR), sin alteraciones significativas en la repolarización.
El electro no me dice mucho en cuanto a patología estructural , no veo Q de IMA previo , ni QT alargado , ni signos de hipertrofia, pero el síncope de esfuerzo y en reposo son de etiología cardiológica hasta que se demuestre lo contrario ( yo sigo ese axioma) , y habría que hacerle una ecocardio , una prueba de esfuerzo , y los estudios completos del síncope y comprobar que no es la causa, incluso yo me atrevería a hacerle un masaje del seno carotídeo en urgencias para ver que no hace pausas significativas sintomáticas.
Bueno seguiré pensando después de leer otros comentarios.
Nada de bradiarritmia ( quería poner bradicardia) y lo del cambio de brazos explicarlo mejor que a mi me ha quedado liado
Sabeis compañeros que yo hace unos meses era una amante de los ecg pero por necesidad ( en urgencias se ven un montón ) y ahora lo soy por vocación.
¡¡¡¡ gracias Javier ¡¡¡ sacas lo mejor de nosotros eres un gran profesor.
Aquí va mi interpretación: en primer lugar considero, como opina cristina, que hay grandes sospechas de inversión de electrodos en miembros superiores pues no sólo se invierte el eje de P sino que esto mismos acompaña de inversión de eje de qrs, siendo este último dato el más fuerte para pensar en otros origen del estímulo eléctrico. Dejando está aclaración, observo ritmo sinusal, fc: 55-60, pr constante de aprox 200-220 ms, eje qrs: 0, qrs :80 ms, buena progresión de R de V1 a V6, sin signos de alteración de la conducción intraventricular, sin signos de HVI. No observo trastornos significativos de ST ni T. Arritmias no objetivables, ni preexitacion.
En Limpio el pte presenta ecg que objetiva bradicardia sinusal, con probable bloqueo AV de 1er grado. Lo observado en el ecg no logra justificar la causa de sus cuadros sincopales, por lo que habrá que completar la evaluación para determinar los distintas causas de síncope.
Ritmo sinusal a 60 lpm aprox, eje hiperdesviado hacia unos -150º, lo cual me hace pensar al igual que a los compañeros que deben estar cambiados los electrodos de las derivaciones de miembros, pero no se cuales. PR normaL limite (unos 200 ms), QRS estrecho, progresion normal de las R en precordiales. Repolarizacion normal. QT normal. Con este electro no veo la causa del sincope pero opino que hay que repetir el ECG con las derivaciones bien colocadas, ecocardiograma, Holter de 24 horas o monitorizacion con telemetria... Desde luego yo con la explicacion clínica no lo etiquetaria de sincope vagal sino cardiológico hasta que se demuestre otra causa y probablemente arritmico. Si todos los estudios iniciales fueran negativos otra opcion es colocar Holter subcutaneo o un registrador de eventos de larga duracion.
Rítmico a 60 lpm ( pero no creo que sea sinusal la P es - en DI), eje desviado a la derecha, PR normal, QRS estrecho, T negativa en I, II, AVL. Buena progresión de QRS en precordiales. QT normal.
Por la clínica que cuenta el paciente no creo que sea un vasovagal y menos si el sincope se produce estando sentado. Buscaría causa cardiológica posiblemente alguna patología valvular (tipo estenosis), me decanto más bien por una estenosis aórtica. Lo primero que haría seria auscultar, muchas veces el oír un soplo nos puede redirigir hacia la sospecha diagnóstica, aunque el EKG nos parezca anodino.
En primer le haría un Eco-cardio para buscar estenosis aórtica (que por las características del síncope, apunta más a estenosis severa).
Si no encuentro nada en el Eco, seguiría con un Holter, para buscar alteraciones en conducción (alguna FA paroxística...).
Esta en Ritmo Sinusal, y es arritmico, pero los electrodos están cambiados, I y AVL tienen morfología de AVR y éste de I o AVL. II no sé si será II, y ya no sé si III y AVF son quien dicen ser. Contando con que AVR es I, el eje estaría horizontalizado o algo a la izquierda, sin hemibloqueo anterior. Mirando las precordiales, se confirma el RS 50 o 56 lxm, con conducción normal, PR de unos 200 msg,, buena progresión de R, ST, T y QTc normales. El II que aparece tiene morfología empastada simulando un bloqueo intraventricular. Ciñendonos a éste ECG probablemente no explique la causa de los síncopes que parecen ser cardiogénicos, por producirse con el esfuerzo y en reposo. Habria que implantarle un Holter o un dispositivo registrador de eventos, valorar posible cardiopatía estructural mediante una eco y según resultados, continuar con otra p. complemetarias (p. de esfuerzo). Siento no poder sacar más de éste ECG, pero seguro que habrá mucho más, como veremos el jueves.
FC 55 y 68 lpm aproximadamente
RR irregular (en DII RR van a 55 y luego van a 68lpm...creo que es arritmia respiratoria)
PR dentro de los 200ms
Complejos QRS dentro de los 120ms
El valor del Intervalo QT corregido es: 376 mseg. El Intervalo QT está dentro de la normalidad.
ME LLAMA LA ATENCIÓN:
T negativa de ramas simétricas (DI, DII, AVL
Supra ST más de 3mm en derivación precordial V2
Melladuras de D2 y AVF (“orejas de conejo”)
Eje desviado la derecha DI negativo; avf isodifasica; desviación extrema?
POR QUÉ AVR LA T ESTA POSITIVA? MALA COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS?
Prueba de la mesa inclinada, prueba de inclinación o "Tilt Test"
qué test es más sensible y especifico para disgnóstico sincope vasovagal y como lo trato?
repito el ECG creo que fue mal tomado no pierdo nada :)...pero si hay algo de fondo
Vamos, animaos
la P no me parece sinusal porque es negativa en I y positiva en aVR aunque es positiva en II, el eje a su vez es indeterminado ya que el QRS es negativo en I y aVF por lo que miraría si han puesto bien las derivaciones. Ritmo regular ,aunque se van espaciando un pelín los intervalos RR, a unos 60 lpm.
PR en torno a 200 ms, QS en I y aVL, no mas ondas Qs patológicas, buena transición de las Rs sin signos de hipertrofia ventricular, sin alteraciones en la repolarización salvo T negativa en I, QTc de unos 420.
El cuadro clínico de sincope brusco y fulminante que una vez apareció con el esfuerzo y otra en reposo orienta a síncope cardiogénico, luego exploración física, anamnesis (que sentía antes del sincope, si tenia dolor en el pecho, si el corazón le latia rápido, etc) con factores de riesgo cardiovascular.
Con los QS de I y aVL me pregunto si el paciente ha tenido una isquemia silente y las causas de su síncope son pequeñas rachas de TVMS y si este paciente sería candidato de coronariografia. o si no un holter para ver si vemos lo que le pasa durante el síncope. pro no se la verdad.
Un saludo!
-Lo primero hacer una buena Hº clínica y si es posible que lo describa un testigo presencial ( aspecto, coloración , tiempo de recuperación …) revisar la medicación que lleva ( por si toma alfabloqueantes prostáticos , otros vasodilatadores , colirios...), en que momento y situación le pasó ( con estos calores hay mas síncopes y el clima de Galicia y Madrid cambia un poquito, si ha sido postprandrial el de reposo).
-Yo creo que es raro que sea un valvular importante ( aórtico ) y el ECG sea normal, pero por supuesto hay que auscultarlo.
-hacerle masaje del seno carotídeo monitorizado y toma tensional tumbado y de pie.
De todas formas el que sea brusco sin pródromos , a mi también me parece arrítmico ( probablemente una bradiarritmia como una pausa significativa o disfunción sinusal).
A este paciente se le habrá realizado una RX tórax , analítica y una ecocardio y pienso como Aprilia deberían ponerle un holter de entrada no implantable y luego tras revisarlo decidir las siguientes pruebas.
Si los episodios han sido separados en el tiempo ( varios días), creo que tras descartar cardiopatía estructural se le podría citar para la lectura del holter aconsejándole que evite esfuerzos y que salga acompañado.
A neuro no lo mandaría aunque estoy segura que según donde y como le han hecho un Tac craneal.
Posible infarto lateral alto, y no sé si la R desde V2, pudiera tratarse de una Q, aunque no me cuadraria una lesion de la DA con infarto lateral alto (¿1D?), ni como esto podría haber afectado al nodo sinusal
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo regular a 60 lpm aprox.
-Al parecer el ritmo no es sinusal (luego volveré con esto).
-Ondas P de duración y voltajes normales; hay alteraciones en la polaridad de las mismas: onda P negativa en DI y positiva en aVR (cuando debería ser de forma contraria).
-PR en el límite superior de la normalidad.
-Eje con desviación extrema (“en tierra de nadie”).
-En todo el trazado llama la atención la configuración de los QRS. Se destaca el complejo QRS negativo en DI, y los voltajes decrecientes en precordiales. Por otra parte, la duración de los QRS es normal.
-Con respecto a la repolarización, se ve una alteración en la polaridad de las ondas T (negativas en DI y positivas en aVR; similar a lo que ocurre con las ondas P).
INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Como primer hallazgo importante tenemos los QRS negativos en DI (mas precisamente, todas las ondas son negativas en DI). Y como nos explicaba Javier en un Telegraph, ante este hallazgo deberíamos repetir el estudio ya que es posible que se hubiesen colocado los electrodos de manera incorrecta. Pero como no tenemos esta posibilidad, voy a tratar de ir analizando las otras causas posibles de QRS negativos en DI:
-1- Mala colocación de los electrodos de los miembros: como ya lo mencione es una alternativa en este caso; se descartaría volviendo a repetir el ECG. Pero viendo únicamente este trazado, lo que me hace dudar de esta posibilidad es la pobre progresión de R en precordiales (aunque podría ser que los electrodos estuvieran mal colocados y el paciente tenga alguna causa que determine la pobre progresión en precordiales).
-2- Hemibloqueo posterior izquierdo: creo que se descarta porque los QRS en el plano frontal no tienen la configuración característica de este trastorno (rS en DI-aVL y qR en DII-DIII-aVF).
-3- Vía accesoria con onda delta negativa en DI: creo que esta posibilidad se descarta porque la polaridad de la onda P en DI también está afectada, y además el PR no está acortado.
-4- Infarto antiguo de la cara lateral: aunque la onda Q en aVL suma puntos para este diagnóstico, llama la atención la polaridad de las ondas P en DI y aVR.
-5- Dextrocardia: tanto la polaridad invertida de todas las ondas en DI y en aVR (negativas en DI y positivas en aVR), como el eje desviado y la pobre progresión de la R en precordiales creo que avalan este diagnóstico.
Así que de todas estas posibilidades me quedo con dos: 1) mala colcoación de los electrodos, ó 2) Dextrocardia. Y me inclino más por esta última, por los motivos que he explicado. De todas maneras, volvería a repetir el ECG una o dos veces más siguiendo esta secuencia:
1.Repetir el ECG verificando la correcta colocación de los electrodos (para descartar que el primer ECG hubiese sido realizado con los electrodos de los miembros invertidos).
2.En caso de que el trazado anterior hubiese salido igual que el primero, volvería a repetir el ECG pero con los electrodos precordiales en la parte derecha del tórax (derivaciones precordiales derechas). Con este trazado verificaría la presencia de dextrocardia al ver como la onda R va ganando amplitud en las derivaciones derechas.
Veremos como se resuelve este caso!!! Saludos a todos!!!
Diagnostico diferencial:
-electrodos de los miembros superiores cambiados.
-Ritmo auricular extopico.
-Dextrocardia.
En el Ecg observamos p - en D1 y + en avr ,con complejo qrs de la misma morfología,de ser que los electrodos estén cambiados solo repitiendo el Ecg ,colocando bien los electrodos lo sabremos,también vemos un voltaje decreciente de los QRS en las precordiales con ondas s profundas en v2-3-4,esto es debido al alejamiento de la despolarización según se desplaza a la izquierda y se aleja de la situación del corazón.la dextrocardia con imagen en espejo es característica de la presencia de ondas p negativas en D1 que nos dice que la aurícula derecha esta ala izquierda de la aurícula izquierda,los voltajes decrecientes de v1-v6 indica que los ventrículos se hallan a la derecha de los electrodos precordiales habituales.
El ritmo auricular e tópico bajo se acompaña de p-r cortos,y el eje de la onda p es negativa en cara inferior.
Mi diagnostico seria una dextrocardia,siempre recordando repetir el Ecg revisando los electrodos y hacer un Ecocardiograma buscando una patología estructural ( me gustaría una estenosis pulmonar) ,para explicar el cuadro sincopal de mi paciente.un abrazo a todos mis colegas .
Venga Javier dinos que tiene este señor gallego y que nos invite a una mariscada. :)
P que parece sinusal en todas las derivaciones menos en DI que es negativa y aVR que es positiva a 65 lpm. Eje indeterminado (negativo en DI y aVF). Dos cosas que mosquean para repetir el ECG antes de seguir estrujando las meninges.
QRS negativo en DI, pero con QRS finos, estrechos, no parecen muy afectados. De hecho si me fijo en aVL se parece mucho a lo que vemos habitualmente en aVR y si me fijo en aVR se parece mucho a lo que vemos habitualmente en aVL Y DI está invertido.... El PR está en el límite (200 ms). La morfología de la onda P es normal, quizá bajo voltaje en DII.
En las precoridales los voltajes son normales (no microvoltajes) aunque es verdad que llama la atención que V5-6 tengan los QRS más pequeños qeu los de V2-3 La repolarización (Q y ST en estos es normal.
Así que lo primero que hago cuando veo tanta anomalía es... repetir el ECG.... y mirar si en ECG Telegraph hay algo sobre el tema ;-): http://www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/ecg-telegrama-1.html
- La dextrocardia es más rara que un perro verde, pero existe. Así que hay que conocerlo. Hay que pensar que las precordiales estás poniendo las derivaciones en lugar donde no hay corazón... luego no tiene que haber onda R. Yo no tengo ninguna en mi colección, pero mirad esta que he encontrado en internet: http://cdn.lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2011/03/Dextrocardia1.jpg No hay nada de R en las precordiales... Ante la duda podemos hacer una Rx torax o repetir el ECG con las derivaciones bien puestas...
- Onda delta o Q no vemos así que ni WPW ni escara inferior
- Hemibloqueo posterior. Puede ser puro, y entonces QRS estrecho, pero lo más normal es que se asocie a QRS ancho por otros trastornos de la conducción (BRD, por ejemplo). En el HPI las derivaciones DII y DIII son positivas
- Error en la realización del ECG. Este ECG lo cumple todo. DI invertido, cambio de aVR por aVL y DII por DIII (más dificil de ver)... Y la onda P negativa en DI por postiva en aVR y sin embargo negativa también en aVL... Todo esto es un cambio de derivaciones que hay que conocer porque es el error más frecuente. Brazo derecho por brazo izquierdo. Con que os quedéis con que QRS negativo con p negativo en DI es un ECG mal hecho que hay que repetir hasta que se demuestre lo contrario me conformo.
Así que tenemos un paciente con un síncope de perfil muy cardiogénico con un ECG muy anodino (BAV 1 er grado en el límite).... Pues lo ingresamos, porque además parece que sea lo que sea lo que tiene se ha puesto así últimamente...
Ingresó con telemetría y... permanezcan atentos a sus pantallas. La semana que viene veremos más....
Respiro y seguimos
-“Menos mal que el ECG se lo hicieron en la capital del reino.Aquí" no solemos confundirnosos con los electrodos"” Te sorprenderías lo que uno ve en la capital del reino y en grandes hospitales del mismo reino… Ahora bien…. No me creo que en tu reino no se produzcan situaciones similares… porque son frecuentísimos
-“No parece que las pegatinas esten mal puestas,” Las pegatinas no. Los electrodos que van enganchados a ellas sí ;-)
-“Posible infarto lateral alto, y no sé si la R desde V2, pudiera tratarse de una Q, aunque no me cuadraria una lesion de la DA con infarto lateral alto (¿1D?), ni como esto podría haber afectado al nodo sinusal “ Correcto, es muy difícil de explicar… porque no es lo que ocurrió. De todas formas… acuérdate: P y QRS negativo en DI es un ECG mal hecho hasta que no se demuestre lo contrario.
-“De todas formas el que sea brusco sin pródromos , a mi también me parece arrítmico ( probablemente una bradiarritmia como una pausa significativa o disfunción sinusal).” Caliente, caliente… La semana que viene veremos lo que hacía este angelito…
-“A neuro no lo mandaría aunque estoy segura que según donde y como le han hecho un Tac craneal.
“ Totalmente de acuerdo. Un síncope casi nunca es por causa neurológica (entendiendo por síncope lo que es realmlente un síncope: pérdida fugaz y transitoria de la consciencia –importante los dos conceptos “fugaz” breve, y “transitoria” vuelve espontáneamente a la consciencia.
-“Con los QS de I y aVL me pregunto si el paciente ha tenido una isquemia silente y las causas de su síncope son pequeñas rachas de TVMS” Fíjate lo importante que es tener claro la primera premisa. Onda P y QRS negativo en DI es ECg mal hecho hasta que se demuestre lo contrario… Y nos dejamos de infartos previos, TVs etc y por ende… de cateterismo….
-“ Yo tras exploracion física y ecocardio le dejaría monitorizado bien con telemetria en planta de hospitalizacion” Yo también…(e incluso antes del ecocardiograma ;-)
-“A mí el PR me parece francamente alargado...” Hombre, francamente… En el límte y va que chuta, ¿no?
-“qué test es más sensible y especifico para disgnóstico sincope vasovagal y como lo trato?” La historia clínica. Se tratan con medidas higiénico dietéticas-posturales. Queda claro que el perfil de este síncope no es vasovagal…
-“En primer le haría un Eco-cardio para buscar estenosis aórtica (que por las características del síncope, apunta más a estenosis severa).” Bien tirado. No está de más el eco… pero con el fonendo ya puedes descartar la estenosis aórtica .
Y creo que nada más por ahora. ¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
Salvo que el paciente tuviera " la suerte" de sufrir uno en el tiempo de monitorización mientras permanece en la sala de observación de urgencias y que uno de los 2 médicos que estamos ( suele ser un residente de familia R3-4 y un adjunto) lo viéramos ,
Es decir si lo ingresamos la telemetría se la hace la enfermera de planta cuando pasa a tomar constantes por turno y su familia si tiene , pero menos es nada .
De todas formas como tú dices la guerra la ganamos los de primera línea haciendo las cosas bien.
1)antiarritmicos como adenosina o verapamil?
2)cuando hablas de antiarritmicos nodo av a cuales te refieres ,bbloqueantes,-2
Creo que esta duda se parece mucho a otra que me hizo otro compañero del foro. Está claro que no lo estoy explicando bien.... o no me estáis leyendo (http://www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/viewdiscussion/132-ecg-13-julio-2015.html?groupid=1) No hay nada que frene el nodo AV que nosotros le podamos dar (y eso incluye adenosina, verapamil y diltiazem y betabloqueantes) que frene a una taquicardia cuando un marcapasos está seguiendo a algo que ocurre en la aurícula porque el marcapasos está diseñado para curar un bloqueo AV (que es la máxima expresión de un frenado del nodo AV). El marcapasos bypasea el nodo AV. Todo lo que yo le dé para frenar el nodo AV será bypaseado por el mp. Sólo puedo hacer dos cosas: quitarle la arritmia como sea (CVE- o farmacológica:flecainida, propafenona, amiodarona, dronedarona, vernakalant, procainamida... hay muchos, cada uno tiene sus indicaciones) o reprogramar el mp para que no siga a la aurícula (VVI)
-"una estenosis aortica,ahora hablando de este ecg no nos daria ondas t invertidas en precordiales?" Sí, y en DI, aVL. Pero en medicina vale lo que afirma no lo que niega (salvo el dímero D ;-)
-no se canse de enseñar.
-explique bien y no aburra.
-lo haga con ganas y a pesar de que sea verano , invierno, vacaciones…
-que sea serio cuando toca.
-que ilusione , cree curiosidad y ganas de aprender.
y no te digo más porque te ablandas…y yo también.
Gracias por tu tiempo.
Mis comentarios eran exclusivamente para Javier como docente .
Aqui el lema es que cuanto más seamos y comentarios pongamos mas aprendemos tanto de los errores como de los aciertos.
Buenas noches .
Gracias a todos. Mañana más.