Paciente femenina de 9 años, natural de Guinea Ecuatorial, de raza negra. Recién llegada de su país natal. Sus padres la traen a la consulta porque no puede seguir el ritmo de sus compañeros en clase. La niña está delgada, tiene acropaquias en los dedos. Se me ha estropeado el fonendo y no la puedo auscultar ;-)
Perdonad que el ECG sea en blanco y negro pero creemos que merece la pena por su valor docente.
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-rs a a unos 70-80lpm, eje 180º, t negativa en avl, en precordiales morfologia de BCRDHH con R altas hata v4 y T negativa asimetrica hasta V3. ( no veo claros signos de crecimiento auricular ), QTen rango.
-una niña de 9a con acropaquias ( problemas cardiopulmonares ). ese corazón con signos de crecimiento y sobrecarga /dilatación derecha…buscaría patología que afecte a cavidades derechas congénitas.
-pues me voy a buscarlo…luego sigo.
Me parece que la niña puede tener una cardiopatía congénita que causa hipertrofia ventricular derecha. Como primera posibilidad diría que se trata de una Tetralogía de Fallot por ser la cardiopatía congénita cianosante más frecuente en mayores de 1 año (aunque no dicen que tenga cianosis puede que haya pasado desapercibida por ser de raza negra). Cuadra con esto que tenga retraso en el desarrollo (delgada, le cuesta seguir a sus compañeros) o tenga acropaquias. Con ese ECG podría ser cualquier otra cardiopatía congénita con hipertrofia del VD (CIA, Estenosis pulmonar, etc.), pero sin más pistas me inclino por la Tetralogía.
Todo esto, que demuestra sobrecarga ventricular derecha, en una niña de 9 años con disnea de esfuerzo, acropaquias (hipoxia tisular crónica) y crecimiento retardado nos indica la probable existencia de una cardiopatía congénita que aumente presiones en ventrículo derecho.
Por frecuencia, cabría pensar en una Tetralogía de Fallot, una estenosis aislada de la pulmonar o una comunicación interauricular significativa, produciéndose en los tres casos una sobrecarga del ventrículo derecho.
No se describen en ningún momento en el caso clínico crisis hipoxémicas claras, típicas de la Tetralogía de Fallot, ni squatting, pero siendo esta la cardiopatía congénita más frecuente, y siendo habitual en ella el retraso de crecimiento, la limitación de la actividad física y las acropaquias, opino que debería ser la primera a descartar.
En cualquier caso, debería realizarse un ecocardiograma a esta niña para filiar la cardiopatía y decidir el tratamiento más adecuado, que probablemente sería quirúrgico (con reparación definitiva o paliativa del defecto/defectos estructurales, según el caso).
yo me decanto por un chagas,
sinusal 80 lpm, eje - en i y debilmente positivo en avf, inv de t en vi a v3, por hipertrofia de vd,
El ecg es muy claro que tiene un crecimiento y una sobrecarga cronica del Ventriculo Derecho
Ritmo sinusal.
Frecuencia 75-80 lpm.
Onda P: probable auriculomegalia izquierda (componente negativo en V1).
QRS: 120ms, EEM + 150º, BCRD + HBPI. Criterios de voltaje para HVD + rotación horaria del eje en el plano horizontal.
ST y onda T: Alteraciones de la repolarización secundarias al BCRD.
QTc: 450 mseg (Bazett).
En suma: RS, 75 lpm, BCRD + HBPI. HVD.
Interpretación: (no recuerdo mucho de pediatría) Pienso que la paciente es portadora de una cardiopatía congénita, cianozante, con comunicación interventricular, con cortocircuito derecha-izquierda. Probablemente una tetralogía de Fallot.
Saludos!
En definitiva, en el contexto de ntra joven pte, este electrocardiograma nos muestra agrandamiento de cavidades derechas pudiendo corresponder a cor pulmonale o cardiopatia congénita que cursa con gran htp.
Ritmo sinusal. PR normal. Eje indeterminado por -160º. QRS levemente ancho (120 ms), positivo en precordiales derechas por marcada hipertrofia de VD con signos de sobrecarga de presión.
Es un ECG propio de cardiopatías congénitas con sobrecarga de presión de VD pero típico del Fallot que encaja perfectamente con los datos clínicos tenemos.
A confirmar con Eco.
Otras posibilidades a descartar son la estenosis valvular pulmonar, VD de doble salida, transposición de grandes vasos, HTP primaria.
La CIA, CIV y otros cortocircuitos con flujo pulmonar aumentado provocan sobrecarga de volumen pero no de presión, salvo que ya tengan HTP severa y estén en situación de Eisenmenger
excelente caso!
desde ya espero con ansias al jueves.
Ritmo sinusal a 90 lpm, eje derecho a 160° aprox....PR normal, QRS ancho con patron de BCRDHH.
Sobrecarga del ventriculo derecho con rS en V5 y V6 y R mellada alta en V1, V2 y V3. T invertida de V1 a V3 y aVR.
Por ser una niña es normal que tenga un eje a la derecha, pero no así y no mostrando esa gran sobrecarga de cavidades derechas.
Comparto el dx con la mayoría y me voy específicamente por Tetralogía de Fallot. (aunque no se porque la morfología de la onda P me hace pensar en CIA)
RS ? - con onda P neg en III- a 65lpm, eje150º, PR 130mseg, QRS 110 con rsR en precordiales derechas y datos de sobrecarga derecha.
El patrón sugiere datos de sobrecarga de volumen en cavidades derechas y, además probablemente resistencias vasculares pulmonares elevdas (R>15mm en derivaciones derechas).
Mi primera sospecha diagnóstica sería una cardiopatía congénita: CIA o Fallot.
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal regular a 85 lpm aproximadamente.
-Eje desviado a la derecha.
-Onda P de amplitud y duración normales (en V1 pareceria que el componente negativo de la P esta fuera de los limites normales, inidcando un posible crecimeinto auricular izquierdo, pero la duración de esta onda en DII es normal).
-PR normal.
-QRS ancho con imagen de BCRD. R alta en V1, con R en V1 + S en V5 de aproximadamente 45mm (hipertrofia VD).
-Alteraciones secundarias de la repolarización (por el bloqueo de rama y la hipetrofia ventricular).
INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Los datos aportados de la paciente nos indican una posible cianosis central (acropaquia digital), quiza no advertida clinicamente por su piel oscura. También nos hablan de un problema en el crecimiento. Estos datos, mas la edad de la paciente y el trazado electrocardiografico patológico (HVD + BCRD) creo que me orientan hacia una CARDIOPATIA CONGENITA. Y dentro de este grupo de patologias tendria que pensar, en un primer momento, en aquellas que se expresan con cianosis:
1) TETRALOGIA/TRILOGIA DE FALLOT: en este caso, la HVD seria una alteración primaria (parte de la cardiopatia).
2) GRUPO EISENMENGER: inversion de la dirección del shunt en cardiopatias congenitas inicialmente con shunt de izquierda a derecha por el desarrollo de HT PULMONAR; basicamente las siguientes: a-comunicación interauricular (CIA), b-comunicación interventricular (CIV), c-conducto arterioso persistente (CAP). En estos casos, la HVD podria ser consecuencia de directa de la cardiopatia o una expresión de la hipertension pulmonar secundaria.
Habria que realizar una auscultación cuidadosa y luego un ecocardiograma para confirmar la posible cardiopatía estructural.
Aprovecho que etamos en el debate número 100 para felicitar y agradecer a todos los que trabajan para que este foro tenga la calidad que tiene, y especialmente a Javier por su excelente manera de compartir sus conocimientos!
Saludos a todos!!!
-"Aprovecho que etamos en el debate número 100 para felicitar" Querídisimo Franco, como se puede ver en la foto que adjunto... este es el caso 99. El 100 será la semana que viene...
-Ritmo sinusal a 85 lpm,desviación del eje hacia la derecha.RR regular. Imagen de BRDHH.Signos de crecimiento-sobrecarga de cavidades derechas. R altas en V1 indicativas de HTP. Sospecha de cardiopatía congénita: CIA ,Fallot... Hay que solicitar ETT.
Ritmo sinusal a 80 lpm. Eje a 150º , PR normal . QT normal.
Onda p de duración y amplitud normales . Positiva en I ,II negativa en III e isodifásica en avF y V1
QRS ligeramente ancho con morfología de BCRDHH . R dominante en V1-V4 y rS en v5, V6 .
Al contrario de los que ocurre en e un ECG normal la onda R tiene una amplitud máxima en V1 y va decreciendo progresivamente hasta V6 que junto a la onda S dominante en I y aVL puede ser compatible con un situs inversus ? ( salvo mala colocación de los electrodos)
Alteraciones de la repolarización secundarias al BCRDHH . Sobrecarga de cavidades derechas
Onda S dominante en I y aVL (hemibloqueo posterior izquierdo ?)
Por el contexto clínico hay que descartar una cardiopatía congénita como primera posibilidad y por la procedencia geográfica , patología infecciosa que pueda afectar al miocardio
Ritmo regular a 80 /85 lpm. Se observa onda p anterior a cada complejo QRS, con intervalo PR estable (0.16 seg aprox). La onda P es positiva en II, aVF, V4,V5 y V6, no así en III (ritmo sinusal)
Aunque no esté seguro por falta de resolución me atrevería a decir que se obesrvan ondas P picudas en II, aVF pero no en III. Este dato nos hace clasificarla como onda P congenitale. Cabe mencionar la morfología de onda P en V1. No es de gran voltaje (importante para diagnóstico diferencial)
El complejo QRS está en el límite (0.12 seg) y presenta una morfología bizarra en II y aVF. Se observa bloqueo completo de rama derecha. En la derivación III se observa una melladura “notch” en R (CROCHETAGE pattern) (Importante para diagnóstico diferencial)
Presencia de hipertrofia ventricular derecha (R dominante V1-V4 + inversión de onda T V1-V3 + desviación derecha del eje + desplazamiento del punto de transición hacia la izquierda, onda R iguala a onda S en V5-V6)
En resumen:
- Onda P congenitale
-Hipertrofia ventricular derecha
-Morfología QRS bizarra en II y aVF
-Crochetage en III
Diagnóstico diferencial:
ECG con hipertrofia ventricular derecha y dilatación de aurícula derecha en una paciente de 9 años de edad nos debe encaminar a:
-Cardiopatía Congénita
-Hipertensión Pulmonar asociada a equistosomiasis
La equistosomiasis puede desarrollar una hipertensión pulmonar. Los pacientes infectados por equistosomiasis se encuentran preferentemente en áfrica subsahariana y esta paciente proviene de Guinea Ecuatorial, luego habría que tenerlo en cuenta.
Sin embargo me inclino más por cardiopatía congénita. La paciente presenta acropaquias luego presenta algún rasgo de fallo de oxigenación tisular, clasificando la cardiopatía congénita en cianótica:
-Tetralogía de Fallot
-Ebstein
-Comunicación interauricular (CIA)
De entre estas tres, podemos sospechar en una comunicación interauricular debido a un signo en el ECG. El Crochetage pattern observado en la derivación III. Consiste en una melladura a nivel de la onda R en las derivaciones inferiores (II, III o AVF). La sensibilidad y especificidad es bastante alta para defecto del septo auricular.
Por último, destacar que la enfermedad de Ebstein puede asociarse con CIA. Hay varios datos de este ECG que apuntan a la posibilidad de que la paciente pueda tener un Ebstein (junto con la CIA). Presenta una morfología QRS bizarra que se observa en pacientes con Ebstein. (Aunque ese patrón bizarro de QRS en II y AVF podría deberse también a la propia hipertrofia ventricular derecha + el bloqueo de rama derecha).Sin embargo, no presenta una onda P picuda en V1 que sí se observa habitualmente en Ebstein, lo que me hace dudar.
Un saludo!
ritmo sinusal a 84 lpm. el eje me cuesta porque en I si lo veo negativo pero en aVF no se negativo también? eje indeterminado?. PR normal. QRS ancho con morfología de BRD (Rr'), con voltajes aumentados (me hago mucho lio con lo de las hipertrofias donde puedo mirarlo bien para entenderlo?) y en V1 predominantemente positivo por eso diría crecimiento del ventrículo derecho. presenta alteraciones de la repolarización (inversión de las ondas Ts en precordiales, pero supongo que serán por la hipertrofia y el BRD).
Sobre la cardiopatía congénita que sea la causa no tengo mucha idea pero debe ser una en la que se sobrecargue el VD, y por las acropaquias me iría más a una cardiopatía congénita cianótica. De estas que hayan llegados a estos años pensaría en una tetralogía de Fallot o anomalía de Ebstein, pero esta última dice el Nelson que suele asociar eje con desviación izquierda que no veo en el ECG.
Luego me quedaría con la Tetralogía de Fallot que además es la cardiopatía congénita cianótica más frecuente en la infancia. para el diagnóstico, exploración, auscultación, radiografía de tórax, ecografía. a mi las cardiopatías congénitas me lían mucho asique seguro que lo tengo todo mal jeje pero hay que intentarlo!
Un saludo
Supongo que tiene hipertrofia de VD por shunt izda derecha ,o bien que el shunt haya evolucionado a sd. eisenmenger y que ahora presente insuf respiratoria y por eso no pueda seguir el ritmo de sus compañeros, aunque creo que este síndrome se producía con más años de evolución. Las acropaquias reflejan posible hipertensión pulmonar. Por hiperaflujo pulmonar. Diría una CIV, más que una CIA que tiene más tiempo de evolucion antes de dar síntomas de insuf. Respiratoria por hipertensión pulmonar.
Aquí va mi descripción.
-Ritmo sinusal, a 80 lpm. (esto nos indica que la niña ahora no tiene nada muy grave… nuevo)
-Eje derecho. QRS negativo en DI y positivo en aVF (la R es mayor que la S, aunque tiene una buena S). Acordaros de lo que hablamos en un ECG telegraph. El diagnóstico diferencial del eje derecho: ECG mal hecho >Crecimiento VD>HPI
-Conducción PR normal, QRS en el límite de la anchura (120 ms), que con el RR’ de V1 y la S de V6 y DI, pues nos da para llamarle BRD.
- Voltajes R brutal en V1, con una T negativa muy llamativa, que no es típica (la R tan brutal) de un BRD al uso. Así que sugiere fuertemente un crecimiento del VD muy importante (más si añadimos el eje derecho y la corta edad de la paciente).
Los voltajes auriculares están en el límite. Sinceramente creo que no cumple el criterio de P>2’5 mm en DII, sí cumple que en DIII sea de pequeño voltaje para tener una P congenitale (ECG_Telegraph 7: http://bit.ly/1IQNyWS). Y los criterios de QRS de crecimiento de QRS tampoco los cumple (ECG Telegraph 5http://bit.ly/1J1YGpm.)
-Repolarización QRS mellados por doquier, con T negativa asimétrica de V1-3
Un respiro y seguimos con el diagnóstico diferencial.
La infecciosa
.tipo chagas: Lo siento pero el Chagas es una enfermedad americana, no africana. Es verdad que hoy en día, puedes ser africano y haber vivido en latino américa… pero no es lo más frecuente. Además la afectación cardiaca del Chagas aparece muchos años después de la infección por lo que quizá no es lo más probable en una niña de 9 años. (la inefable wikipedia confirma esto: http://bit.ly/1zOTyyN)
. esquistosomiasis: A diferencia del Chagas, esto sí que es africano. Quizá la única pega es que nuestro paciente tiene 9 años, y quizá los problemas infecciosos tardan un tiempo en producir un cor pulmonale. Pero bien tirado (te confieso que he tenido que estudiarme si esto producía cor pulmonale) (y esto: http://es.wikipedia.org/wiki/Esquistosomiasis)
La Congénita:
También habéis dado en los diagnósticos diferenciales más frecuentes y probables.
La CIA y el Ebstein producen crecimiento de cavidades derechas. Aquí os dejo dos links a dos ECGs de estas patologías (http://binged.it/1uJBaqH y http://binged.it/1DlgCq2). Podéis ver que sí, produce R en V1 pero no tan exagerada como la de nuestro ECG.
El Fallot. Esto es lo que tenía nuestra paciente. Clínica insidiosa pero aniquiladora (acropaquias), un soplo (que no tenía el fonendo estropeado) sistólico de la estenosis pulmonar, pero también continuo por la CIV, que variaba según el foco –dificilísima la auscultación de esta paciente para cardiólogos de adultos no habituados-. Tiene un crecimiento brutal de las cavidades derechas, que es traducida en el ECG por la R gigante en V1, con esas T negativas asimétricas (que recuerdan a las de la HVI cuando las vemos en V4-6) y ese eje derecho tan llamativo.
En resumen, y para no asustar al audiotorio (que no es necesario saber tanto para acertar con esta cría): Niña, africana recién llegada (=posibilidad de embarazo y parto no controlado y no auscultada en su vida), cianótica (difícil de ver en los individuos de raza negra) con acropaquias, y un ECG con un crecimiento brutal de VD… hay que derivarla a un servicio experto en cardiopatías congénitas y no jugar más. Así lo hice yo. La paciente ya está operada y su madre vino a verme muy contenta por lo que yo me enteré del diagnóstico definitivo después de la cirugía.
Respiro y seguimos con vuestros comentarios que una semana más han estado geniales
-“(me hago mucho lío con lo de las hipertrofias donde puedo mirarlo bien para entenderlo?” Permanece atento a las próximas entregas de ECG_Telegraph: como muestra un botón, pero habrá más http://bit.ly/17mR8wE ;-)
-“presenta alteraciones de la repolarización (inversión de las ondas Ts en precordiales, pero supongo que serán por la hipertrofia y el BRD.” Correcto
-“Aunque no esté seguro por falta de resolución me atrevería a decir que se obesrvan ondas P picudas en II, aVF pero no en III. Este dato nos hace clasificarla como onda P congenitale” Estrictamente hablando no llega a cumplirlos
-“Se observa bloqueo completo de rama derecha. En la derivación III se observa una melladura “notch” en R (CROCHETAGE pattern) (Importante para diagnóstico diferencial)”Con esto me habéis ganado. Os prometo que me he tenido que estudiar que signo era este. Os adjunto uno que he encontrado en Internet de una CIA (http://binged.it/1DlgCq2)…. Como veis los QRS son más estrechitos, menos voltajes, por lo tanto ahí es donde canta tanto ese signo. QRS más “normales” y sin embargo presencia de melladura. Sin embargo en el QRS de nuestro paciente no sé si se puede decir que es un Crochetaje o si es una muesca en el QRS como tienen todas las hipertrofias severas. Yo me apunto más a esta teoría. Aquí va más información sobre Crochetaje: http://www.slideshare.net/smcmedicinedept/ecg-crochetage-sign
https://ecgrhythms.wordpress.com/2015/01/05/crochetage-pattern/
-“GRUPO EISENMENGER: inversion de la dirección del shunt en cardiopatias congenitas inicialmente con shunt de izquierda a derecha por el desarrollo de HT PULMONAR; básicamente las siguientes: a-comunicación interauricular (CIA), b-comunicación interventricular (CIV), c-conducto arterioso persistente (CAP). En estos casos, la HVD podría ser consecuencia de directa de la cardiopatía o una expresión de la hipertensión pulmonar secundaria.” Por supuestos esto no lo hemos comentado. Porque quizá es demasiado joven para tener un Eisenmenger. Pero no cabe duda de que el ECG lo que sugiere es hipertensión pulmonar, hipertrofia de cavidades derechas, etc…
Y nada más. Espero que hayáis aprendido tanto como yo... ¿Dudas?
Mi preocupación es la siguiente: con la cantidad de bloqueos de rama derecha que vemos y que en la mayoría de las ocasiones damos como "sin significación patológica" cuando no hay más alteraciones en el ECG, ¿deberemos tener en la cabeza este concepto y buscarlo? No en vano la CIA es la cardiopatía congénita más frecuente en adultos.
Gracias.
(no pudo pegar el enlace, si poneis JACC crochetage pattern os saldrá )
Tengo varias dudas:
- El patrón QRS presenta una especie de doble pico en S (II y aVF). Se debe a una aberrancia en la conducción intraventricular ? Se encuentra solo en casos de hipertrofia (ya sea izq o derecha) masiva, o puede encontrarse en algún otro caso?
- En el caso en que este ECG cumpliese los criterios para dilatación de aurícula derecha, ( más de 2,5 mm etc), en la derivación I no debería verse onda P verdad? Es que es algo que me chocaba cuando lo analicé, si de verdad tiene dilatación de aurícula derecha entonces no debería verse (creo yo) onda P en I
Con respecto a este caso, al tener 9 años y una hipertrofia tan masiva del ventrículo derecho como indica el ECG, eso debería hacernos pensar en algo que desarrolle una hipertrofia más rápidamente y más severamente también? Como es el caso de una Comunicación interventricular en vez de una interauricular?
Muchas gracias!
"Con respecto a este caso, al tener 9 años y una hipertrofia tan masiva del ventrículo derecho como indica el ECG, eso debería hacernos pensar en algo que desarrolle una hipertrofia más rápidamente y más severamente también? Como es el caso de una Comunicación interventricular en vez de una interauricular?" Claro, aunque si navegas un poco en internet buscando ECGs de CIV verás que son menos "espectaculares que el Fallot.
" En el caso en que este ECG cumpliese los criterios para dilatación de aurícula derecha, ( más de 2,5 mm etc), en la derivación I no debería verse onda P verdad?" Las cosas que se diagnostican sumando criterios... pues eso, son poco fiables. Son mas interesantes los criterios que estan que los que falta.
"Mi preocupación es la siguiente: con la cantidad de bloqueos de rama derecha que vemos y que en la mayoría de las ocasiones damos como "sin significación patológica" cuando no hay más alteraciones en el ECG, ¿deberemos tener en la cabeza este concepto y buscarlo? No en vano la CIA es la cardiopatía congénita más frecuente en adultos." Tenemos que tenerlo encuenta y buscarlo. Y si lo hallamos, coger el fonendo y auscultar... y saber que en nuestro pais no es facil encontrar CIAs en adultos sin tratar... y mucho mas en poblacion adulta. Asi que con todos estos datos hay que valorar si se pide alguna prueba de imagen para descartarlo. Quiero decir que en una poblacion de abuelos azules es mas probable que esa muesca no signifique mas que tienes una HVD importante, porque la probabilidad pretest es de cor pulmonale... por tabaco
Venga, mas dudas
Perdonad la falta de tildes, no se por que hoy se me ha escacharrado esto...
Por cierto, este es el link al nuevo ECG_Telegraph de esta semana:
http://www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma.html?view=entry&id=96
@HiguerasJavier @cardioteca
-no sólo aportas conocimientos (tu y los propios compis que participan ), también aportas sentido común a la hora de valorar las pruebas…y eso en medicina es importantísimo.
-buen "finde" y Feliz San Valentín a nuestros ecgfrikis
Bienvenida, siéntete como en casa
Bienvenida y me uno a los dichosos de descubrir este sencillo pero fantástico instrumento clínico y de aquellos que hacen el intento de descubrir su "derecho y reves ". Abrazos colegas desde Córdoba argentina. Manuel