Paciente 81 años varón. Viudo, vive sólo. Enviado por síncope y BRD por su médico de atención primaria. El paciente dice que estaba sentado después de comer en la silla y sintió que se le iba la luz de los ojos y no sabe cómo acabó en el suelo (tiene un hematoma en las costillas). No está seguro si se quedó dormido por ser la hora de la siesta. Hace un año notó lo mismo (se le iba la luz de los ojos) pero no perdió el conocimiento.
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Es conveniente saber si el BCRD es de nuevo o antiguo
Es necesario hacer Ecocardio para descartar patología estructural, ver función ventricular, cavidades derechas, descartar TEP
Hay que hacer Holter ECG para buscar trastornos del ritmo o de la conducción
Mi duda es..... Dado que el paciente está estable, podríamos hacerle el estudio de forma ambulatoria o es necesario ingresarle ante un electro así?. Gracias.
Existe morfología de SIQ3T3, que junto con clínica, pudiera tratarse de TEP. Solicitaría TC, después de comprobar función renal, posible despisaje de procesos trombogenicos (oncologicos, coagulopatias, aunque con 80 años.., trombocitosis)
No me parece que haya datos de TEP; sin taquicardia, disnea, dolor torácico, ni que sepamos TVP ni factores de riesgo.
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal a 85 lpm
-Eje desviado a la derecha
-PR en el límite superior de la normalidad
-P negativa en V1 > a 0.04 seg (posible agrandamiento auricular izquierdo?)
-QRS anchos con morfologia de BCRD; qR en II-III-aVF y rS en I-aVL (HBPI)
-Repolarización normal
-QTc levemente aumentado (460-480)
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1) En primer lugar, ante la presencia de Bloqueo Bifascicular (BCRD + HBPI) pensaria en un síncope de origen cardiaco (podría ser que tuviera BAV completo de forma intermitente). Probablemente necesitaria un marcapasos.
2) Como segunda opción podría considerar el TEP, aunque siendo el síncope la unica manifestación clínica no me parece muy probable.
3) Y por último, y en base al QTc levemente aumentado, me atreveria a pensar en una Torsade de Pointes como causa de los síncopes (es muy decabellada esta idea?); interrogaria al paciente por los medicamentos que toma.
En este caso clínico las opciones que se me ocurren son dos:
- TEP: A favor el episodio de síncope y el patrón S1Q3T3 que vemos en el ECG. En contra, quizás está poco taquicárdico.
- HPIHH + BRDHH = Bloqueo bifascicular. El diagnostico de HPIHH debe realizarse en ausencia de crecimiento de VD (cosa que en este caso desconocemos…). A favor de esta opción está un episodio similar hace años (aunque no llegara a ser sincopal podría sugerir un trastorno de conducción como ya se ha dicho).
Onda P visible
R-R regular
QRS ancho 0,16 ms
PR menor que RP
Trastorno de la repolarización
eje desviado a la derecha 130 grados aproximadamente
BRD con morfología r'sR (v1-v2-v3)
RS 80 lpm aprox
Probable auriculomegalia izquierda
PR 180 ms
QRS 140 ms, qR en DIII y AvF, rS en DI y AvL, patrón rsR' en precordiales derechas, EEM +110º
Sin alteraciones de la repolarización.
QTc 443 ms (Bazett).
En suma: RS, 80 cpm, AI, BCRD, HBPI?
*Si bien la morfología qR en DIII y AvF, rS en DI y AvL es característica de HBPI, tengo dudas en cuanto a este diagnóstico, ya que el EEM aqui es <120º y coexiste con BCRD.
Habría que descartar otras causas de eje desviado a derecha para plantearlo con mas seguridad. ¿Qué piensas tu Javier?
En cuanto a la causa del síncope, también creo que sea cardiogénico, debido a un trastorno de la conducción. Posiblemente BAV paroxístico.
Relizaría ecocardiograma y holter (eventualmente loop ECG).
Saludos!
Bienvenidos: Luis Eduardo (Ya era hora!!!, para ser mi residente que hayas tardado...¡¡¡2 años en escribir!!!, pero más vale tarde que nunca), Franco, Pablo Pastor, Familiologa (que aunque había participado hace unos meses la echábamos de menos) y Fermín (que no sé si te di la bienvenida la semana pasada). Sentiros como en casa. Espero que merezcamos vuestra confianza y vuestra inversión de tiempo se vea recompensada.
Y a tí, que nos acabas de conocer y no te atreves a escribir por miedo al ridículo, sólo te puedo animar a hacerlo. Aquí nadie hace el ridículo. Como mucho uno se va quitando el miedo de describir los ECGs, para no errar donde importa, en la urgencia, en la consulta.... ¡¡ánimo!!
Y si os gusta, ya sabéis, hacednos publicidad. ¡¡Cuántos más seamos, mejor!!!
Rirmo sinusal 80lpm , eje derecho, pequeña onda q en ll,lll y avF, con R mayor en lll q en ll , s en v5-6 : HBPI, morfología de rsR en v1 con qrs de 120ms : BCRDHH, bloqueo bifascicular.
-el paciente presenta un "síncope" no presenciado" por nadie" después de comer , luego creo q hay q hacer diagnóstico diferencial entre postprandial y cardiogénico e incluso mediado por fármacos .( nuestros mayores toman muchas "droguillas")
-no creo q aqui el dímero.d aporte mucho pues es posible q esté alto por el hematoma q presenta y yo también pienso q la sobrecarga aguda del ventrículo derecho, le hubiera provocado disnea e hipotensión persistente , salvo q no fuera un TEP masivo.
-y el famoso masaje del seno carotídeo ( de las guías), este paciente con una auscultación normal carotídea sería candidato aunque veamos ya un trastorno en la conducción..no??
-yo creo q sería candidato a completar estudio cardiológico y dado q vive solo, ingresarlo para ello.
ritmo sinusal a unos 75-80 lpm, eje posiitivo en avf y negativo en i, eje derecho,
como bien dicen los compañeros tiene una q negativa en ii, iii, avf,
en v1 el qrs es mayor, y con la morfologia y sus características podemos hablar de bloqueo de rama derecha,
- ante todo hemos de saber la medicación que esta tomando este paciente y prestar mucha atención a los pacientes polimedicados, así como las posibles interacciones entre los distintos fármacos que esta tomando el paciente. (criterios de beers)
- ciertamente el paciente en el electro tiene un s1q3t3, El signo de McGin–White (S1, Q3, T3) sólo se presenta en alrededor de 15% de los pacientes con TEP. (Angiología 2005;57:215–218.)
- hemos de tener en cuenta que el paciente tuvo un episodio similar anterior.
- ante todo hemos de hacer una historia del paciente; si ha tenido encamamiento, si lleva 2 semanas en la cama por un catarro que no cura, si esta triste y se pasa el dia viendo la tele (esta viudo), ante todo tenemos que unos factores de riesgo débiles (OR<2), tenemos; reposo en cama por mas de 3 dias, reposo prolongado, ancianos, obesidad, venas varicosas, embarazo/anteparto. (Circulation 2003; (Supple.1) 107:9-16)
- no sabemos si el paciente tiene disnea, ni tampoco hace referencia a la hemoptisis.
- "se le iba la luz de los ojos" me hace mucho pensar de un sincope vasovagal, por la edad que tiene (recuerdo que en superior de 40 años, perdón si me equivoco), ha de hacerse un masaje del seno carotideo, me viene a la memoria, la irrigacion del nodo sa, y las ondas q que tiene este paciente, ¿pudo afectarse el nodo en un infarto previo?
- yo haría, pido dd, si negativo> ingreso en cardiologia para estudio.
ritmo sinusal a 90 lpm, eje negativo en I y positivo en aVF, que creo que, aVR negativo, luego al menos está entre 120-180 º luego desviación derecha. onda P normal, PR dentro de rango, QRS ancho, presenta Qs en II, III y aVF, más llamativa la de III, rr' en V1 y hasta V3, onda S ancha en I, aVL y V5-V6. luego morfología de BRD, T negativa en III. resto normal.
me parece algo complicado, primero tras la historia y exploración física trataría de pensar en causas que me puedan dar esa alteración en el ventrículo derecho, el BRD que como cuanta clínica de un año quizás sea crónico, una neumopatía quizás lo podría explicar. pero la cuestión es los 2 episodios sincopales que parece que ha tenido el paciente. quizás ha tenido una arritmia que ahora no vemos que sea la causa en cuyo caso estería bien tener el ECG si se puede en el momento de la clínica. y después la verdad que me parece un ECG difícil porque aunque tiene S1Q3T3 no parece algo agudo, quizás se trate de un señor con una neumopatía que ha desarrollado HTP y cor pulmonale crónico?, la verdad no lo sé. un ECG muy interesante gracias!
un saludo!
Descripción:
Ritmo sinusal a 80 lpm, con eje derecho, PR normal, Bloqueo de rama derecho, voltajes normales (Quizá p de baja amplitud), y Q en DII, DIII (mayor en DIII que en DII), y S ancha en V6 (no demasiado profunda pero sí ancha).
Respiramos y vamos a ver que significan esas alteraciones de la repolarización.
- De entrada me encanta que penséis en un TEP a las primeras de cambio. Así salvaréis muchas vidas y diagnosticaréis muchos TEPs que a otros médicos se les ha pasado.
- Pero siempre que uno ve el QRS negativo en DI (S>R) tiene que pensar en dos cosas. La primera que te han cambiado los latiguillos de lado. Ergo, que el ECG está mal hecho... Esto sobre todo es así, si el resto del ECG es normal, con QRS estrecho... Si veo BRD que acompaña a ese DI muy negativo, tengo que pensar en un hemibloqueo posterior. Los criterios diagnósticos electrocardiográficos del HPI son:
.Onda r en I y aVL (esto significa que no puede el QRS empezar por una onda Q, tiene que haber una mini R) seguidas de ondas S profundas. Nuestro cliente la tiene.
.Ondas q en cara inferior (II, III y aVF). Estas ondas q son pequeñas y estrechas (20 ms) y van seguidas de ondas R prominentes (mayor en III que en II). Las ondas q que se ven en presencia de un infarto de miocardio inferior son más anchas (> = 40 ms) y profundas. Nuestro paciente las tiene.
.Eje del QRS desviado hacia la derecha (entre + 90 y + 140º). Consecuencia normal de tener un QRS en DI negativo y positivo en aVF. Nuestro paciente lo tiene.
.Habitualmente la duración del complejo QRS es normal. Esto es así en el HPI exclusivo. Esto es raro. Es más frecuente (y peligroso) que se asocie a BRD. Nuestro paciente tiene BRD por lo que tiene el QRS ancho.
.Las ondas T no suelen presentar alteraciones. Tal cual
Luego nuestro paciente anda como un pato, tiene pico de pato, hace cua cua (=síncope) como un pato... Luego va a ser un pato (=HPI)
¿Podría ser un TEP? Electrocardiográficamente sí. Ya sabéis que lo más frecuente en un TEP es qeu el ECG sea normal, luego la taquicardia sinusal, y luego ya las alteraciones habituales (BRD, T negativa de V1-2, y el famoso y poco sensible y especifico S1Q3T3)
Respiro y concluyo y me meto con vuestras opiniones.
- Sí, síncope. Porque uno no acaba en el suelo en una siesta normal. Y porque aunque no lo creáis, y sea un síntoma muy de siesta, los primeros síntomas de un BAV completo paroxísticos son así. Fugaces "apagones de luz", que los pacientes notan especialmente sentados viendo la tele (no sé si lo notan porque están tranquilos y la mujer los pilla, o por qué, pero es muy característico. ¿Vagal estando sentado? Poco frecuente. ¿Vagal si nunca había tenido nada vagal? Pues salvo que le hayan puesto un fármaco hipotensor o un alfa bloqueante por la próstata es muy raro.
- El tratamiento. Un Bloqueo de rama y síncope que no se pueda explicar de otra forma tiene una indicación de marcapasos de IIb B. Si además tiene un estudio electrofisiológico patológicos tiene una indicación IB (ver guidelines que os adjunto). En estas guías, después de hablar de la importancia del Estudio EF, al final dice "En pacientes ancianos quizá sea mejor implantar marcapasos directametne si tiene bloqueo de rama síncope". Estoy totalmetne de acuerdo con esto, y más si uno tiene HPI. De los tres fásciculos el HPI es duro. Le cuesta bloquearse. No así el HAI. Si uno depende su vida del HAI y ya tiene síncope, el marcapasos diría yo que es mandatorio.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/29/2281.full.pdf
- Vuestras opiniones, y mi crítica, para mejorar, ya sabéis:
- "TEP". Hija, Eva, no seas tan lacónica. Me encanta que lo tengas tan claro, pero una descripcioncita del ECG, no nos habría sobrado... ;-)
-"Hay que hacer Holter ECG para buscar trastornos del ritmo o de la conducción" El holter si lo usamos mal puede darnos información errónea. Este paciente ha tenido un sólo síncope. Si tú le pones un holter y ese día no tiene síncope es muy probable que no tenga eventos relevantes, y uno se queda tranquilo y ... la caga. Por favor, síncope y alteración en la conducción valoración preferente por el cardiólogo y/o ingreso para monitorizar y valorar seriamente el implante de marcapasos.
-"se recomienda implantar un monitor de eventos." No es descabellado, pero cuando uno ya ha tenido síntomas como un síncope... Eso es esperar a que se muera, que en el MIR siempre es la incorrecta. Otra cosa es una sintomatología rara, mareos sin caída, etc.
-" El diagnostico de HPIHH debe realizarse en ausencia de crecimiento de VD (cosa que en este caso desconocemos…)." De acuerdo también le haríamos un ecocardiograma
-"s característica de HBPI, tengo dudas en cuanto a este diagnóstico, ya que el EEM aqui es <120º y coexiste con BCRD." En diferentes manuales dan un valor de corte distinto. Da igual. La cosa es que tienes un eje derecho, que no tiene por qué tener un paciente con BRD.
- "criterios de beers" Juan María, cuando uno escribe un palabrostio en nuestra página lo tiene que explicar. Yo no tengo ni idea de lo que son los criterios de Beers y estoy perezoso para preguntárselo a Google. ¿Te importa?
Y nada más compañeros. Comentadme las cosas que he dejado poco claras
@HiguerasJavier @cardioteca
es para identificar fármacos que esten causando iatrogenia en los pacientes polimedicados y añosos, eliminar los fármacos que no estén haciendo un claro beneficio, cuando aparece en diraya (andalucia) tres folios de medicacion activa del paciente, ¿no se le podrá quitar a este paciente alguna pastilla?, que a su vez va a facilitar el cumplimiento del resto y mejorar su adherencia terapeútica
como en este caso es un claro ejemplo sería identiticar el hipotensor y el alfa bloqueante para la prostata.
es una lista de indicaciones de farmacos que deben de evitarse en pacientes añosos y polimedicados
una consulta por favor si me puede responder. En un electro con R-R variable (ritmo no regular) ¿cómo saco la FC? tómo el R-R más corto?
Gracias Franco. Los que tenéis mérito sois vosotros. Al fin y al cabo yo conocí al paciente, vi como me contaba el síntoma... Tengo cierta ventaja sobre vosotros. Vosotros sí que hacéis aquí una cosa muy dificil. Pero espero que os dé resultados.
Y como os digo todas las semanas... Si os mola... haced publicidad de la página por ahí. Cuántos más seamos mejor.
Ah, y otra cosa. La semana que viene... atentos a vuestras pantallas.... Porque habrá sorpresa...