Paciente de 71 años que diabético. Acudió por dolor torácico de más de 12 h de evolución. Mínimo movimiento enzimático (Troponina I 0,07 -normal hasta 0,05) en la primera determinación. Mientras se duda cuál es el manejo apropiado, se incorpora para ir al baño se sincopa y tiene este ECG que es similar a la del ingreso. Con el diagnóstico que sospecha, ¿qué complicación descartaría primero?
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Yo creo que habría que colocar derivaciones derechas y posteriores para descartar infarto del ventrículo derecho; si se confirma realizaría ETT urgente a pie de cama para valorar disfunción del VD y ACTP 1ª urgente (posiblemente la arteria responsable sea la CD). Evitar nitratos y vasodilatadores, y administrar volumen para mejorar la precarga del VD. Sería interesante saber si tiene elevación de la PVY e hipotensión que dirigiría aún más el diagnostico. El síncope podría ser explicado por la hipotensión a causa del infarto en el VD.
Ritmo sinusal a 100 lpm (taquicardia)
PR 200, ligeramente descendido.
Eje normal: + en I y en AvF.
QRS de voltajes normales con supradesnivelación V4, V5, II.
Diagnóstico más probable: pericarditis o miocarditis.
Un saludo.
- Elevación difusa del ST, especialmente en II.
- La elevación del ST no corresponde a ningún territorio concreto irrigado por una coronaria (difícil creer en el pan-IAM)
- No existe descenso del ST salvo en aVR. Esto me lleva a decir que no existen descensos del ST especulares como los que se suelen ver en los IAM.
- Descenso difuso del segmento PR especialmente en II
- Dudoso bajo voltaje del ECG en general, le doy significado por el contexto clínico pero en otro paciente por tener 71 años + diabetes lo hubiera considerado normal (como casi siempre, tener un ECG basal de referencia ayuda en estos casos)
- BAV 1er grado justito (PR 200 ms). No le doy importancia ahora mismo ni creo que tenga nada que ver con el síncope. Repetir el ECG tras la resolución de su patología para confirmarlo.
La elevación enzimática ligera junto con estos datos electrocardiográficos (que a mi parecer si fuera un IAM y lleva 12h de dolor torácico debería ser un ECG más florido) me sugieren que este paciente, a pesar de tener sus 71 años y ser diabético, no está padeciendo un IAM, sino un episodio de pericarditis aguda.
La causa del síncope "incorporarse para ir al baño" suena a hipotensión ortostática hasta que se demuestre lo contrario, teniendo en cuenta que se encuentra con tendencia a la taquicardia (100 lpm), es decir tono simpático ya aumentado, y los 71 años que tiene, es probable que el reflejo simpáticomimético de sus barorreceptores no sea capaz de compensar la disminución del volumen sistólico por la reducción del retorno venoso hacia al corazón.
El síncope estaría aún más justificado especialmente si consideramos que una de las complicaciones que puede conllevar la pericarditis es el derrame y taponamiento cardíaco, el cual disminuye aún más el retorno venoso cardíaco por presión sobre la aurícula derecha, pero el hecho de que se haya sincopado no me hace decir que este paciente tenga un taponamiento cardíaco, obviamente en este paciente buscaría signos y síntomas de taponamiento como ingurgitación yugular, disnea, hipotensión en reposo, etc.
La complicación a pensar es en el derrame/taponamiento pericárdico. La prueba a realizar para descartarlo es una ecocardio.
Gracias por todo!
sinusal a unos 90 lpm, esta ligeramente taquicárdico, ¿como esta la tensión?
¿presenta congestión? ¿reflujo hepatoyugular?
eje plano, en la derivacion iii las deflexiones negativas propias de la normalidad son inexistentes,
en avr hay un desnivel del st que si le damos la famosa vuelta al ekg nos puede parecer otra cosa,
como puede ser un ascenso de st y desenso del pr
ademas en esta derivacion se puede intuir una leve elevacion del pr, le haría unas posteriores y unas derivaciones derechas y tendría algún dato mas, ademas de una ecocardio para ver si hay algun defecto de la contracción, asi derrame por descenso de pr,
adecuada progresión de r en la precordiales, aunque la isquemia en diabeticos puede ser mas silente que en los no diabéticos,
por que no han pedido un dimero d ?
puede ser que al incorporarse para ir al baño al hacer el esfuerzo se ha hecho el solo un test de esfuerzo, siendo positivo,
descartaría tep,
Un saludo
A estas alturas parece haber cierto consenso en que parece una pericarditis.
Solo añadiría que podría ayudar al diagnóstico explorar si el dolor cambia con la postura, respiración, tos...
También me surge la duda de si, para calcular la elevación del punto J debe mirarse con respecto a la línea basal TP o al inicio de la Q (o de la R en su ausencia).
Saludos
Yo diría que el síncope es debido a un bajo gasto por agravamiento de hipoTA al incorporarse nuestro paciente y esta hipoTA podría darse: 1) En el marco de un IAM inferolateral con afectación del Ventrículo derecho (la Troponina podría no empezar a elevarse de manera relevante a partir de las 12h del inicio del cuadro - sólo se ha medido la inicial de la obligada seriación- y por otra parte las ausentes ondas Q también podrían aparecer mas tardiamente en el EKG o incluso no llegar desarrollarse nunca aún existiendo infarto miocardico). Se impone pues colocar electrodos derechos. 2) En el contexto de una Pericarditis Aguda con Derrame Pericardico significativo y repercusión hemodinámica (ya se ha apuntado que, siendo generosos, la supradesnivelación del segmento ST podría considerarse bastante generalizada y además apuntaría también en esa dirección el Bajo Voltaje en el plano frontal). Lógicamente hay que realizar Ecocardiografía y 3) Tampoco se debería olvidar la posibilidad de que existan Embolia Pulmonar, trastornos del ritmo cardiaco de caracter paroxístico (por ello no captados en en este trazado) o trastornos endocrinometabólicos (el paciente es diabético y algunas ondas T sin llegar a ser gigantes sí son bastante grandes).
Muchas gracias y un cordial saludo.
Francamente, aunque no hay datos de las características del dolor, y a pesar de que es conocido el hecho de que en pacientes diabéticos el IAM puede pasar más desapercibido, el hecho de que hayan transcurrido 12 horas desde el inicio del dolor hasta el momento de acudir a urgencias, unido a la pobre elevación de las Troponinas no invita a pensar mucho en un SCA.
Pero volvamos al ECG que es para lo que estamos aquí. Tenemos una elevación convexa del segmento ST en prácticamente todas las derivaciones, lo cual nos guía a pensar en una pericarditis aguda.
La principal complicación de la misma que deberíamos sospechar por el síncope sufrido por el paciente es el derrame pericárdico, que haya ocasionado un taponamiento.
Imprescindible conocer las constantes vitales (TA sobre todo), y realizar urgentemente ecocardiograma con subsiguiente pericardiocentesis si se confirma diagnóstico.
Aunque el paciente sea diabético y de edad avanzada, sospecharía una pericarditis aguda antes que un infarto: lleva 12 horas con dolor, no ha elevado troponinas y el ascenso del ST es generalizado y con morfología en colgadura. Haría una ecocardiografía para descartar derrame pericárdico/taponamiento que pudieran justificar el síncope.
Un saludo!!
Pues buscando alteraciones del SCA pero siendo intentando ser metódico, el ascenso de punto J (+60ms después), sin seguir una distribución propia de ningún territorio coronario, no sobrepasa para mi ojo inexperto los 2 mm sobre esa línea isoeléctrica bien maja (en continuidad con PR) además de poderse apreciar la “colgadura” famosa de perocarditis.
¡Un saludo y feliz septiembre para todos!
- ritmo sinusal a unos 100 lpm ( taquicardia) .
- descenso PR en l, ll y cara lateral y ascenso en Avr
- elevación difusa ST salvo Avr y V1
Si a todo eso le unes la clínica y la mínima elevación enzimática pues no queda otra que pensar en una Pericarditis aguda y ante el síncope descartar Derrame pericárdico /Taponamiento.
Este caso me tiene bastante liado desde el momento que leí el enunciado. Os cuento cómo lo veo:
ECG bien calibrado y realizado. RS a unos 100 lpm con un PR límite de 200. Eje eléctrico a unos 60º. Hasta ahí bien. Elevación tontorrona y difusa del ST un poco por todas partes: I,II, aVR, V4,5 y 6. Onda T aplanada en III y rara en el resto de las derivaciones. No sé muy bien por dónde cogerla y el enunciado me lía mucho. ¿algo metabólico?. Resto sin más hallazgos salvo una posible hipertrofia auricular, voltaje tirando a bajo y Qt normal.
A la vista de las enzimas casi que podemos descartar el SCACEST pues 0,07 en un diabético a las 12h se explica casi que con el pinchazo de la insulina o al sacarle la sangre.... pero ahí tenemos la clínica y el ECG. Más que nunca nos viene al pelo una ECO y vemos qué va a ser.
Mi apuesta una pericarditis cuyo derrame explique los mareos, el voltaje (a ver si el abordaje que se está discutiendo es si hacer una pericardiocentesis o no) y las alteraciones del st sin enzimas o una miopericarditis que en sí misma te marea sin hacer falta que se derrame nada... (en cuyo caso supongo q también elevarían enzimas).
Lo dicho, ECO y a ver qué tenemos y de manejo el habitual: estabilizar, tranquilizar, diagnosticar y tratar la causa.
Un saludo!!!
RS llegando a la taquicardia. Voltajes justos. Conducción con P y PR en el límite, pero descendido en cara inferior y precordiales izquierdas, elevado en aVR. Repolarización: elevación ST difusa, sin imagen especular ni Q. QT normal.
Matizar las características del dolor, buscar fiebre y roce pericárdico. Los niveles de troponina se explican mejor por afectación subepicárdica que por isquemia. Seguimiento ECG. Hacer ECO para valorar posibles complicación (de la pericarditis idiopática/viral derrame 50%, taponamiento la cuarta parte de estas) y ttº con AAS/aines para prevenir pericarditis constrictiva.
Probable diagnóstico: pericarditis aguda, o miopericarditis por la discreta elevación de troponina.
A descartar como causa del síncope derrame pericárdico/taponamiento.
ST algo descendido en AVR y V1. Junto con la alteración del percentil de troponina en un paciente diabético de 71a. no se puede descartar un SCA con afectación de la coronaria Derecha, por eso la propuesta de CORONARIOGRAFIA es plausible. Eje AVL 60º. La elevación difusa del ST en más derivaciones junto con el descenso de PR en varias derivaciones, obliga a descartar como complicación secundaria, una pericarditis o miopericarditis, que obligará a realizar ECOCARDIOGRAMA y valorar derrames y trastornos segmentarios de la motilidad en VI, VD y FEVI. No parece TEP por la clínica y si que el paciente está inestable hizo un sincope y obliga a descartar SCACEST y pericarditis.
Taquicardia sinusal a 110 lpm, con eje, conducción, voltajes normales.
Repolarización: Elevación de ST visible en múltiples derivaciones (DI, DII, V3-6, menos visible pero presente en DIII y aVF y descenso de ST en aVR), convexa. Descenso de PR visible en varias derivaciones.Todo ello es complatible con pericarditis.
El hecho de que el paciente esté taquicárdico y se haya sincopado y tenga un ECG que sugiera pericarditis obliga a hacer un eco para descartar derrame pericárdico que esté taponando al paciente.
-"Elevacion generalizada del ST con descenso del mismo en Avr y V1 con dolor toracico ,me da igual como esten las enzimas,al "cate " directo y luego Dios dira. IAM como primer diagnostico a descartar" En este juego electrocardiográfico que es cardioteca tienes toda la razón. En la realidad hay dos cosas que nos tranquilizan. Uno: el dolor era de características claramente pericárdicas que yo os he ocultado para dar menos pistas sobre el diagnóstico. Dos: no hay síndromes coronarios de tronco de 12 horas de evolución. El tronco mata antes.
-"Matizar las características del dolor, buscar fiebre y roce pericárdico." Correcto
-"Imprescindible conocer las constantes vitales (TA sobre todo)" Correcto también. No hay taponado hipertenso.
-"Buenos días después de varias semanas sin participar ahí voy" Ya te echaba de menos, Julio.
Y creo que nada más. Un abrazo a todos