El único estudio randomizado entre amiodarona y procainmaida en taquicardias de QRS ancho (la mayoría taquicardias ventriculares), realizado en un estudio colaborativo español, muestra la superioridad de la procainamida.
La amiodarona tiene ganada una posición en el vademecum cardiológico como droga milagrosa lo que hace que su uso sea ubicuo en todo tipo de arritmias, bien como droga de último recurso, o bien lo que es peor, muchas veces como droga inicial incluso para arritmias benignas. De hecho existe un aforismo que cualquier residente, al menos en España, conoce: "si la arritmia te acojona, amiodarona y si no sabes lo que es Trangorex R"- nombre comercial de la amiodarona en España-. Tal ha sido y es su popularidad, lo cual no está basado en una evidencia clínica clara, que la procainamida es uno de esos medicamentos relegado a una esquina polvorienta del desván del siglo pasado. En el contexto de la taquicardias de QRS ancho estables (la mayoría taquicardias ventriculares) a pesar del uso mayoritario de amiodarona, la evidencia clínica de su uperioridad es notoriamente dudosa. ¿A qué se debe el aplastante uso de la amiodarona?: sin duda a aspectos más relacionados con el "marketing" de la industria farmacológica que a evidencias científicas. En este clima de uso generalizado de la amiodarona recientemente se ha publicado el estudio PROCAMIO por la Dra Ortiz et al (1), en el cual 74 pacientes que acudieron a Urgencias con taquicardia de QRS ancho fueron randomizados a amiodarona (5 mgr/kg IV en 20 mn) vs procainmaida (10 mg/kg en 20 mn). Doce pacientes (6 en cada grupo) fueros excluidos por diferentes motivos. Para aquellos que crean en el poder milagroso de la amiodarona los resultados pueden significar un "shock". Los autores encontraron que en los 62 pacientes finalmente estudiados la procainamida fue superior a la amiodarona, tanto en el objetivo primario (efectos adversos mayores) como en el secundario de terminación aguda. Los pacientes con procainamida tuvieron menos efectos cardiacos mayores (definidos como hipoperfusión periférica, insuficiencia cardiaca, hipotensión severa, aceleración de la taquicardia o transformación en una taquicardia polimórfica) que la amiodarona, y además de forma muy significativa terminó con mayor frecuencia de forma aguda la taquicardia (2/3 vs 1/3). Especialmente interesante es el subgrupo de pacientes con enfermedad estructural cardiaca, dado que la amiodarona se considera casi la única droga a utilizar en los mismos: en ambos objetivos la procainamida fue de nuevo superior a la amiodarona. Los resultados más importantes del estudio se muestran en la siguiente tabla junto con la significación estadística (p) y odds ratio (OR).
Desde un punto de vista metodológico no hay mucho que decir: este es el primer y único estudio randomizado que ha comparado la amidoarona (la droga más usada) con la droga que algunos ya intuíamos era al menos tan eficaz, pero quizás el hallazgo más significativo no sea la inferioridad en la terminación de la amiodarona sino su clara peor tolerancia; si la amiodarona se ha ganado un uso tan universal es en parte debido a su pretendida excelente tolerancia intravenosa (su uso crónico en forma oral tiene bien documentados sus frecuentes efectos adversos graves). Pues bien, la amiodarona presentó efectos secundarios serios en más del 40 % de los pacientes (con o sin cardiopatía estructural). Hay que recordar que una de las indicaciones clásicas de la amiodarona es la presencia de cardiopatía estructural, no tanto por su inocuidad como por la supuesta o cierta malignidad del resto de los fármacos antiarrítmicos. A este respecto, otra clara consecuencia del estudio es la buena tolerancia de la procainamida de forma aguda que sólo presentó efectos secundarios graves en cerca del 10% de los pacientes, de nuevo con o sin cardiopatía, lo que va en contra del pensamiento general que contraindica este fármaco en las cardiopatías estructurales. El estudio, sin embargo, no está exento de limitaciones. Algunas son menores: 1) Se podrían haber utilizado dosis menores totales de amiodarona lo que podría haber reducido sus efectos secundarios pero también su efectividad, ya de por sí baja y 2) la distribución de la procainamida en algunos países es errática. La mayor limitación, sin embargo, viene derivada del tamaño muestral: inicialmente se pensó en reclutar más de 300 pacientes en 26 centros españoles, pero la tasa de inclusión fue lenta e hizo que a los 6 años el estudio se detuviera y finalmente sólo se reclutaran 74 (lo que pone de manifiesto que las taquicardias ventriculares lentas cada vez son menos frecuentes). El tamaño muestral pequeño es sin duda una limitación, y quizás se use como argumento para no abandonar la amiodarona para este contexto clínico, pero hay que recordar que su uso tenía un soporte científico acusadamente débil y además los datos comparativos con procainamida son escasos (2-4). En el estudio de Tomlinson la amiodarona convirtió a sinusal el 15% de los pacientes y un 17% requirieron cardioversión urgente. En el estudio de Marril la tasa de conversión ascendió al 29% similar al estudio actual. Las guías más actuales de tratamiento de taquicardias ventriculares ponen al mismo nivel ambas drogas en este sustrato aunque abogan por el uso de la cardioversión como primera medida (4). ¿Será este estudio suficiente para cambiar las guías clínicas? Probablemente no, aunque en todo caso debería poner a la procainamida un escalón por encima de la amiodarona. Es difícil ir contra una práctica clínica tan extendida. Hay que felicitar a los autores por un estudio único y probablemente irrepetible que añade luz al tratamiento de este tipo de taquicardias.
Referencias:
- Eur Heart J. Randomized comparison of intravenous procainamide vs. intravenous amiodarone for the acute treatment of tolerated wide QRS tachycardia: the PROCAMIO study.
- Tomlinson DR, Cherian P, Betts et al. Intravenous amiodarone for the pharmacological termination of haemodynamically-tolerated sustained ventricular tachycardia: is bolus dose amiodarone an appropriate first-line treatment? Emerg Med J. 2008;25:15–18.
- Marill KA, deSouza IS, Nishijima DK et al. Amiodarone or procainamide for the termination of sustained stable ventricular tachycardia: an historical multicenter comparison. Acad Emerg Med 2010;17:297–306.
- Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A et al. 2015 ESC Guidelines for themanagement of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793–2867.
Comentario del Dr. Jesús Daniel Martínez Alday
Licenciado y Doctor por la Universidad el País Vasco; Acreditado en electrofisiología por La Sociedad Española y Europea de Cardiología. Director del laboratorio de Electrofisiología de la Clínica IMQ Zorrotzaurre, Bilbao, y miembro del staff del laboratorio de Electrofisiología del Hospital Universitario de Basurto, Bilbao. Presidente del Grupo de Trabajo de Síncope de la Sociedad Española de Cardiología. Múltiples publicaciones en el campo de la Electrofisiología Cardiaca.
