Seguridad con el uso concomitante de antiagregantes en pacientes con dabigatrán. Subestudio del ensayo RELY
Estudio donde se analizó el subgrupo del pacientes del ensayo RELY tratados con antiagregantes plaquetarios. Los autores concluyen que en este subgrupo se objetivaron mayores tasas de sangrados pero manteniendo las ventajas de dabigatrán con respecto a warfarina.
El estudio RELY mostró la superioridad de dabigatrán etexilato (150 mg/12 h) frente a warfarina en la reducción de ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular. Además, la dosis de dabigatrán etexilato 110 mg/12 h fue no inferior a warfarina, con una tasa significativamente menor de sangrados. Dada la amplia utilización de antiagregantes plaquetarios en este grupo de pacientes, es necesario evaluar el perfil de eficacia y seguridad de este nuevo anticoagulante oral en este subgrupo. Así, se analizaron estos pacientes mediante un modelo de riesgos proporcionales por el método de Cox ajustando por los factores de riesgo de sangrado: edad, género, uso previo de warfarina, presión arterial sistólica, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, diabetes, accidente isquémico transitorio previo, aclaramiento de creatinina y uso de estatinas previo. El evento de eficacia fue el mismo que el del estudio principal: tasas de ictus y embolismo sistémico. De un total de 18.113 pacientes incluidos en el estudio global, 6.952 (38,4%) recibieron tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico (AAS) o clopidogrel en algún momento del estudio: 5.789 sólo AAS (32,0%), 351 sólo clopidogrel (1,9%) y 812 ambos (4,5%). La dosis de dabigatrán de 110 mg/12 h fue no inferior a warfarina en la tasa del evento primario de eficacia, independientemente de que el paciente recibiera tratamiento concomitante con antiagregantes (HR 0,93; IC 95%: 0,70-1,25) o no lo recibiese (HR 0,87; IC 95%: 0,66-1,15; p de interacción = 0,738). Se encontraron menores tasas de sangrados mayores que con warfarina en ambos grupos (HR 0,82; IC 95%: 0,67-1,00), y en el grupo tratado con antiagregantes (HR 0,79; IC 95%: 0,64-0,96; p de interacción = 0,794). En cuanto a la dosis de dabigatrán etexilato mayor (150 mg/12 h), también redujo las tasas de ictus y embolismo sistémico en comparación con warfarina, aunque este efecto se vio atenuado en el grupo de pacientes que usaban antiagregantes (HR 0,80; IC 95%: 0,59-1,08), respecto a los que no los utilizaban (HR 0,52; IC 95%: 0,38-0,72; p de interacción = 0,058). Los sangrados mayores fueron similares a warfarina, independientemente del tratamiento antiagregante (HR 0,93; IC 95%: 0,76-1,12, en el grupo tratado con antiagregantes; HR 0,94; IC 95%: 0,78-1,15, en el grupo no tratado con antiplaquetarios; p de interacción = 0,875). Si se realiza un análisis tiempo-dependiente, el uso concomitante de un único antiagregante incrementó el riesgo de sangrado mayor (HR 1,60; IC 95%: 1,42-1,82). El uso de doble antiagregación incrementó aún más el riesgo de sangrado (HR 2,31; IC 95%: 1,79-2,98). El riesgo absoluto fue menor con la dosis de dabigatrán 110 mg/12 h que con la de 150 mg/12 h. Los autores, a la vista de estos resultados, concluyen que el uso concomitante de agentes antiplaquetarios con anticoagulantes orales se asocia a un incremento del riesgo de sangrados mayores, pero sin afectar a las ventajas de dabigatrán etexilato con respecto a warfarina que aportó el estudio principal del RELY. Dado que esta combinación es una situación muy habitual en la práctica clínica, habrá que valorar individualmente cada caso para así administrar según el riesgo embólico y hemorrágico una u otra dosis de dabigatrán etexilato o, en otros casos, para valorar mantener o suspender el tratamiento crónico con antiagregantes plaquetarios, como recientemente sugieren las últimas guías de práctica clínica para el manejo de la FA.
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