Lo mejor del 2012 en SCASEST
Siguiendo la tradición inaugurada hace unos años en JACC, y encuadrado en el apartado Year in Cardiology Series, que revisa uno a uno los avances más relevantes en diversos campos de la cardiología, los Dres Giugliano y Braunwald analizan muy someramente los nuevos datos que todos debemos conocer sobre SCASEST y que han visto la luz en publicaciones de alto impacto el último año (junio 2011 y mayo 2012, exactamente).
Enfocado de una manera bastante esquemática, el manuscrito comienza explicando las últimas tendencias epidemiológicas en USA sobre el SCASEST y que, sin duda, dan cuenta de la importancia del tema. Sucintamente, podemos destacar del artículo:
Epidemiología
- Hubo 1,2 millones de altas en 2009 por SCA en USA. El 30% por angina inestable, el resto infartos.
- Las troponinas, cada vez más sensibles están haciendo que aumente el número de diagnósticos de IAMEST en detrimento de las anginas inestables.
- Los IAMEST están aumentando respecto a los IAMCEST, siendo los primeros 2/3 partes del total.
Factores de riesgo
- Nuevos factores de riesgo se han insinuado: disminución de la capacidad cardiorrespiratoria, VIH en tratamiento con inhibidores de la proteasa (comparados con los no tratados con dichos fármacos) y aquellos con niveles bajos de vitamina D.
- Otros: virus del papiloma humano, síndrome de las piernas inquietas, la hierba estimulante cat (que puede producir vasoespasmo coronario).
Biomarcadores
- Han aparecido ensayos de troponina más sensibles, lo que ha hecho que pueda variar eventualmente la interpretación de los mismos. Aunque hay que ser más cuidadosos para interpretar estos nuevos ensayos de alta sensibilidad, permiten excluir más rápidamente la presencia de infarto en pacientes concretos.
- Concentraciones séricas aumentadas de la lipoproteína asociada a fosfolipasa A2 y su porción secretora (LpPLA2 y sPLA2) parecen identificar pacientes en alto riesgo de eventos cardiovasculares.
Imagen
- Se demuestra la importancia del TC de coronarias en la urgencia para el cribaje del dolor torácico (más altas, menos estancia, etc.).
- Imagen invasiva: la OCT se emplea con éxito en puentes de safena. La histología virtual demuestra que el contenido lipídico de la placa puede predecir el no reflow.
Tratamiento antiplaquetario
- Asociación entre reactividad plaquetaria y eventos. Se analizan nuevas dosis y duraciones. Aunque no incorporados concluyentemente en práctica clínica, los test genéticos se usan para investigación en muchos trabajos.
- Interacción clopidogrel e IBP, de nuevo discutida (subestudio del PLATO).
- Prasugrel y Ticagrelor cosechan buenos resultados, alternativas al clopidogrel.
- Nuevos antirombóticos: vorapaxar.
- Se cuestiona el uso pre-cateterismo de los inhibidores de la gpIIb/IIIa.
Anticoagulantes orales
- 2 ensayos fase III con inh FXa en pacientes con SCA, el APPRAISE 2 (7.292 pacientes, 60% SCASEST, apixabán, exceso de sangrado, no reducción eventos isquémicos) y el ATLAS ACS TIMI 51 (15.526 pacientes, 50% SCASEST, rivaroxabán, reducción de eventos).
Sangrado
- Se publican definiciones de consenso así como sugerencias para minimizarlos en el contexto SCA (menos tiempo, bivalirudina, usar gastroprotectores, evitar aines, acceso radial etc.).
- El sangrado se asocia a mayor mortalidad.
Manejo invasivo
- Se refieren principalmente a enfermos de alto riesgo, con beneficio especial con tratamiento invasivo precoz.
- Pacientes con insuficiencia renal crónica se benefician del manejo invasivo precoz.
- La administración de estatinas antes del intervencionismo podría reducir la tasa de nefropatía por contraste.
- Modelos pronósticos predictivos tras intervencionismo: Syntax, CathPCI.
- Stents de tercera generación: muestran mejoras respecto a los stents farmacoactivos previos, sobre todo con reducciones en la trombosis del stent.
Terapias hipolipemiantes
- No diferencias de seguridad entre géneros de atorvastatina a altas dosis. Atorvastatina 80 mg superior a pravastatina 40 mg (PROVE IT TIMI 22).
- Beneficio del control cuidadoso e intensivo de la LDL (menor de 70 mg/dl).
- Estudio con dalcetrapib post-SCA (dal-OUTCOMES) detenido prematuramente fracasa en demostrar beneficio clínico.
- En estudio darapladib (inhibidor selectivo y reversible, oral, de la lipoproteín asociada fosfolipasa A2) y 2 nuevos anticuerpos monoclonales que inhiben la convertasa subtilin/kexin tipo 9 (disminuyen LDL, aumentando su degradación).
Calidad
- Nuevas guías y sugerencias para mejorar la calidad y adecuación a las guías de práctica clínica.
- Importancia de los análisis económicos.
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