Rivaroxabán: Riesgo de hemorragias, Sobredosis, Antídoto y Pruebas de Coagulación

Rivaroxabán puede aumentar el riesgo de sangrado. Por este motivo, está contraindicado en pacientes:

• Con hemorragia activa clínicamente significativa.
• Con una lesión o enfermedad con un riesgo significativo de sangrado mayor, como por ejemplo úlcera gastrointestinal activa o reciente, presencia de neoplasias malignas con alto riesgo de sangrado, traumatismo cerebral o espinal reciente, cirugía cerebral, espinal u oftálmica reciente, hemorragia intracraneal reciente, conocimiento o sospecha de varices esofágicas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o anomalías vasculares intraespinales o intracerebrales mayores.
• Con hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo clínicamente relevante de hemorragia, incluidos los pacientes cirróticos con Child Pugh clases B y C.
• En tratamiento concomitante con cualquier otro agente anticoagulante, p. ej. heparina no fraccionada (HNF), heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), derivados de la heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orales (warfarina, apixabán, dabigatrán, etc.) excepto bajo las circunstancias de cambio de tratamiento a o desde rivaroxabán o cuando se administre HNF a las dosis necesarias para mantener un catéter venoso o arterial central abierto.
• Durante el embarazo y la lactancia.

Las mujeres en edad fértil deben evitar quedarse embarazadas durante el tratamiento con rivaroxabán.

Rivaroxabán: Poblaciones con mayor riesgo potencial de hemorragias

Los siguientes subgrupos de pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir hemorragia y se deberán monitorizar estrechamente en busca de signos y síntomas de complicaciones hemorrágicas. Ante cualquier descenso inexplicado de la hemoglobina o de la presión arterial se debe buscar un posible foco de hemorragia.

La decisión sobre el tratamiento en estos pacientes se tomará tras evaluar el beneficio del tratamiento frente al riesgo de sangrado.

Pacientes con insuficiencia renal:

• Insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min o grave (15 a 29 ml/min).
• No está recomendado en pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min.

Pacientes que reciben concomitantemente otros medicamentos:

• Antimicóticos azólicos por vía sistémica (como el ketoconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol) o inhibidores de la proteasa del VIH (p. ej., ritonavir): no se recomienda el uso de rivaroxabán.
• Medicamentos que afectan a la hemostasia, como los AINE, ácido acetilsalicílico, inhibidores de la agregación plaquetaria u otros antitrombóticos.

Pacientes con otros factores de riesgo hemorrágico:
Rivaroxabán no se recomienda en pacientes con un riesgo aumentado de sangrado, como por ejemplo en caso de:

• Trastornos de la coagulación, congénitos o adquiridos.
• Hipertensión arterial grave no controlada.
• Otra enfermedad gastrointestinal sin úlcera activa que pueda presentar complicaciones hemorrágicas (por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal, esofagitis, gastritis o reflujo gastroesofágico).
• Retinopatía vascular.
• Bronquiectasia o antecedentes de hemorragia pulmonar.

Rivaroxabán: Sobredosis y Antídoto

Debido a la absorción limitada, se prevé un efecto techo, sin aumentos posteriores de la exposición plasmática media, a dosis supraterapéuticas de 50 mg de rivaroxabán y superiores. En caso de sobredosis puede considerarse el uso de carbón activado para reducir la absorción. No existe antídoto específico. En caso de surgir una complicación hemorrágica en un paciente tratado con rivaroxabán, la siguiente administración debe retrasarse o interrumpirse, según proceda.

El tratamiento individualizado de la hemorragia consiste en:

• Tratamiento sintomático, por ejemplo, compresión mecánica, hemostasia quirúrgica, reposición de fluidos.
• Soporte hemodinámico; transfusión de concentrado de hematíes, de plaquetas o plasma fresco congelado. En caso de hemorragia potencialmente mortal, que no puede controlarse con las medidas anteriores, debe plantearse la administración de un agente procoagulante específico, como por ejemplo, concentrado de complejo de protrombina (CCP), concentrado de complejo de protrombina activada (CCPA) o factor VIIa recombinante (FVIIa-r). Sin embargo, actualmente la experiencia clínica del uso de estos productos en pacientes que reciben rivaroxabán es muy limitada.Debido a la elevada fijación a las proteínas plasmáticas es de esperar que rivaroxabán no sea dializable.

Rivaroxabán: Pruebas de coagulación

El tratamiento con rivaroxabán no requiere una monitorización sistemática de la coagulación. La determinación de los niveles de rivaroxabán puede ser útil en situaciones excepcionales, en las que el conocimiento de la exposición puede ayudar en la toma de decisiones clínicas, como por ejemplo, en caso de sobredosis o cirugía de emergencia. Si está clinicamente indicado:

• Determinar los niveles de rivaroxaban mediante métodos de ensayo Anti-FXa con calibradores específicos.
• Valorar la hemostasia del paciente mediante la determinación del tiempo de protrombina (TP) con Neoplastin.

La determinación del INR no sirve para medir la actividad anticoagulante de rivaroxabán. Debido a su mecanismo de acción, los resultados de las siguientes pruebas de coagulación estarán aumentados: TP, tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) e índice internacional normalizado (INR). Las decisiones sobre la posología o el tratamiento no deben basarse en los resultados del INR, excepto cuando se cambia de rivaroxabán a AVK.