A ciencia cierta no, pero las extrasístoles ventriculares en pacientes sanos se caracterizan por...
- Son de gran morfología.
- Sin muescas.
- Sin patrón qR.
- Sin onda T negativa simétrica.
1 Extrasístole ventricular en el ECG: rasgos de corazón sano y de cardiopatía
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 sobre arritmias ventriculares define la extrasístole ventricular como un QRS prematuro y anormal, sin onda P delante, que habitualmente dura 120 ms o más y se sigue de una onda T ancha y opuesta a la deflexión principal del QRS [1]. Llama idiopáticas a las extrasístoles sin cardiopatía estructural, que da por no aparente cuando la exploración física, el ECG basal y el ecocardiograma no muestran alteraciones significativas: la morfología de la extrasístole orienta, pero no basta por sí sola.
Los cuatro rasgos de la píldora de Javier Higueras se refieren a la forma del complejo. El estudio de Moulton y colaboradores (1990) clasificó a 100 pacientes, todos con alguna cardiopatía, según la extrasístole de su ECG: contorno liso o con muescas estrechas, de menos de 40 ms, frente a muescas anchas, de 40 ms o más, o mesetas [2]. Con muescas anchas o mesetas eran más frecuentes los antecedentes de insuficiencia cardiaca (66% frente a 12%) y la miocardiopatía dilatada (38% frente a 2%); el QRS de la extrasístole era más ancho (181 frente a 134 ms de media) y la fracción de eyección, más baja (34% frente a 59%).
Según la guía ESC 2020 de cardiología del deporte, las extrasístoles de los tractos de salida, con eje inferior y voltajes altos en II, III y aVF, suelen aparecer en corazones estructuralmente normales, aunque pueden ser la expresión de una miocardiopatía arritmogénica subclínica [3]. Los criterios internacionales del ECG del deportista de 2017 [4] y el consenso de 2026 de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC) sobre los hallazgos anormales del ECG en deportistas [5] completan la tabla.
| Rasgo | Orienta a corazón sano | Orienta a cardiopatía | Fuente |
|---|---|---|---|
| Número de morfologías | Una sola (monomorfa o unifocal) | Varias (multiforme o polimorfa) | ESC 2022; EAPC 2026 |
| Origen según la morfología | Tracto de salida: eje inferior, con voltajes altos en II, III y aVF. Fascicular izquierda: imagen de bloqueo de rama derecha con QRS relativamente estrecho y hemibloqueo | Imagen de bloqueo de rama izquierda con eje superior (cuerpo del ventrículo derecho); imagen de bloqueo de rama derecha ancha con eje superior o intermedio (ventrículo izquierdo). La de bloqueo de rama derecha con eje inferior queda en riesgo intermedio | ESC 2020; criterios internacionales 2017; EAPC 2026 |
| Anchura del QRS | Menos de 130 ms en la fascicular | Más de 130 ms con imagen de bloqueo de rama derecha y eje superior; más de 160 ms en la del tracto de salida del ventrículo derecho, que puede corresponder a una miocardiopatía arritmogénica incipiente | EAPC 2026; criterios internacionales 2017 |
| Contorno del QRS | Liso, sin muescas anchas ni patrón qR | Muescas anchas (de 40 ms o más) o mesetas; patrón qR | Moulton 1990; Javier Higueras |
| Onda T de la extrasístole | Sin onda T negativa simétrica | Onda T negativa y simétrica | Javier Higueras |
| Acoplamiento | No interrumpe la onda T del latido anterior | Corto: interrumpe la onda T del latido anterior (R sobre T) | ESC 2022; EAPC 2026 |
| Con el esfuerzo | Disminuyen o desaparecen | Persisten, aparecen o aumentan | ESC 2020; criterios internacionales 2017; EAPC 2026 |
| Rachas | Aisladas | Dobletes, tripletes o taquicardia ventricular no sostenida; puede señalar más riesgo de muerte súbita si es polimorfa e iniciada por una extrasístole de acoplamiento corto, o monomorfa con ciclo corto, habitualmente de menos de 300 ms | ESC 2020; ESC 2022; EAPC 2026 |
| ECG basal | Normal | Ondas Q, QRS ancho, alteraciones del ST o de la onda T, voltajes anormalmente altos o bajos, trastornos de la conducción auriculoventricular, patrón de Brugada, QT largo o corto | ESC 2022 |
| Número en un ECG de 10 segundos (deportista) | Una o ninguna | Dos o más; una o más en deportistas de resistencia de alto nivel | Criterios internacionales 2017; ESC 2020 |
Según la guía ESC 2022, predicen el remodelado adverso del ventrículo izquierdo con extrasístoles frecuentes el eje superior, el origen epicárdico, la taquicardia ventricular no sostenida, el acoplamiento más corto y el sexo masculino; las de imagen de bloqueo de rama derecha se han asociado más al realce tardío de gadolinio: en ellas pide considerar especialmente la resonancia magnética. Sobre esa morfología durante el esfuerzo hay una pieza de extrasistolia con imagen de bloqueo de rama derecha y fibrosis. El origen por la morfología se repasa en mapeo y ablación de las extrasístoles ventriculares; Javier Higueras tiene píldoras sobre las taquicardias ventriculares con patrón definido, los criterios de taquicardia ventricular y la diferencia con la extrasístole auricular aberrada.
2 Cómo se ve en el ECG: extrasístoles del tracto de salida
El trazado del caso del Aula ECG de octubre de 2023 es de una mujer de 40 años, sin síntomas, diagnosticada de un prolapso mitral que el ecocardiograma deja en muy dudoso y sin insuficiencia. Muestra ritmo sinusal y dos extrasístoles ventriculares de QRS ancho, liso y alto, positivas en la cara inferior. Javier Higueras las situó en un tracto de salida y, por ser negativas en I y tener rS en V1, probablemente en el del ventrículo izquierdo. Sin otra cardiopatía estructural, según su solución, esta morfología suele tener buen pronóstico; por el prolapso mitral indica una resonancia (fibrosis y disyunción del anillo mitral) y un Holter (número de extrasístoles y rachas de taquicardia ventricular). El caso completo está en Extrasístoles ventriculares probablemente del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
La guía ESC 2022 recoge las extrasístoles frecuentes entre los criterios propuestos de prolapso mitral arrítmico con más riesgo de muerte súbita, junto con la disyunción del anillo mitral, la afectación de los dos velos, el QTc largo o las ondas T negativas en la cara inferior; señala que no hay datos sólidos para estratificar ese riesgo.
3 Qué significa una extrasístole ventricular y qué hacer
Ante extrasístoles frecuentes recién documentadas, la guía ESC 2022 recomienda como primera evaluación un ECG basal de 12 derivaciones, registrar la arritmia en un ECG de 12 derivaciones siempre que sea posible y un ecocardiograma (clase I, nivel de evidencia C). Según su texto, la resonancia magnética se hace si el ECG y el ecocardiograma no permiten descartar una cardiopatía estructural o la clínica la hace sospechar. La carga del Holter, sus umbrales del 10% y del 20%, la derivación desde atención primaria y el tratamiento se detallan en la píldora de extrasístoles ventriculares en atención primaria.
En el deportista
Los criterios internacionales de 2017 consideran anormal encontrar dos o más extrasístoles ventriculares en un ECG de 10 segundos, algo que ocurre en menos del 1% de los deportistas. Citan un estudio en el que, con 2.000 o más extrasístoles en 24 horas, hasta el 30% de los deportistas tenía una cardiopatía estructural, frente al 3% con menos de 2.000 y el 0% con menos de 100. Como mínimo piden Holter, ecocardiograma y prueba de esfuerzo; si el Holter y el ecocardiograma son normales y las extrasístoles se suprimen con el esfuerzo, no recomiendan más estudios en un deportista sin síntomas. Con 2.000 o más al día, rachas de taquicardia ventricular no sostenida o una ectopia que aumenta durante la prueba de esfuerzo incremental, el estudio puede incluir una resonancia con contraste y un estudio electrofisiológico.
La guía ESC 2020 recomienda un estudio a fondo, con antecedentes familiares detallados, para descartar una enfermedad estructural o arritmogénica ante dos o más extrasístoles en un ECG basal, o una o más en deportistas de resistencia de alto nivel (clase I, nivel de evidencia C). Si no hay enfermedad familiar ni estructural, recomienda permitir todos los deportes con revisiones periódicas (I, C). El consenso EAPC de 2026 da más peso a la morfología, el acoplamiento y la relación con el esfuerzo que a la carga; pide un Holter de 24 a 48 horas, preferiblemente de 12 derivaciones y con una sesión de entrenamiento, ante una o más extrasístoles en el ECG de reposo, salvo las fasciculares con QRS de menos de 130 ms. Sobre el deportista hay también piezas de arritmias ventriculares inducidas por el ejercicio, corazón de atleta o miocardiopatía y el atleta máster.
4 Practica con estos ECG del Aula
Cinco casos del Aula ECG con extrasístoles ventriculares, con su trazado y la solución de Javier Higueras:
- Bigeminismo ventricular (2019): 63 años con palpitaciones; extrasístole del ventrículo derecho, negativa en V1, con onda P retrógrada; estudio con ecocardiograma, prueba de esfuerzo y Holter.
- Taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrículo derecho (2016): mujer de 39 años; QRS ancho negativo en V1 y positivo en la cara inferior, con una extrasístole de esa morfología entre dos latidos sinusales.
- Bigeminismo ventricular por intoxicación digitálica (2017): 84 años, fibrilación auricular con una extrasístole por cada QRS normal.
- Taquicardia ventricular no sostenida incesante (2019): 83 años; una extrasístole distinta del QRS propio inicia rachas autolimitadas, que cedieron al subir el betabloqueante.
- Taquicardia ventricular polimórfica por disfunción del marcapasos (2019): extrasístoles cada vez más precoces, hasta que una cae sobre la onda T y desencadena la taquicardia.
Preguntas frecuentes
¿Qué es una extrasístole ventricular y cómo se ve en el ECG (EKG)?
La extrasístole ventricular (EV), también llamada complejo o contracción ventricular prematura, es un latido que nace en los ventrículos antes de tiempo. En el ECG (EKG) se ve como un QRS prematuro y distinto del QRS normal, sin onda P delante, habitualmente de 120 ms o más y seguido de una onda T ancha y opuesta a la deflexión principal del QRS, según la definición de la guía ESC 2022. Javier Higueras añade, en su píldora sobre la aberrancia, que la extrasístole ventricular verdadera deja una pausa compensadora completa. Cuando alterna con cada latido normal se habla de bigeminismo ventricular.
¿Una extrasístole ventricular aislada en el ECG es normal?
Aislada quiere decir que aparece sola, sin formar dobletes ni rachas. Para los criterios internacionales del ECG del deportista de 2017, una sola extrasístole en el ECG no es un hallazgo anormal: lo es encontrar dos o más en un trazado de 10 segundos; la guía ESC 2020 baja el umbral a una en los deportistas de resistencia de alto nivel. El consenso EAPC de 2026 pide un Holter ante una o más en el ECG de reposo, salvo las fasciculares con QRS de menos de 130 ms. Fuera del deporte, la guía ESC 2022 llama idiopáticas a las extrasístoles sin cardiopatía estructural aparente: exploración, ECG basal y ecocardiograma sin alteraciones significativas.
¿Cuándo preocuparse por las extrasístoles ventriculares?
Según la guía ESC 2022, cuando se acompañan de un síncope reciente de posible origen cardiaco, de antecedentes familiares de muerte súbita o de un ECG basal anormal (ondas Q, QRS ancho, alteraciones del ST o de la onda T, voltajes anormalmente altos o bajos, trastornos de la conducción, patrón de Brugada o QT largo o corto). También cuando son de varias morfologías, de acoplamiento corto, con rachas de taquicardia ventricular o aumentan con el esfuerzo. Con el corazón sano, según la misma guía, una carga del 10% de los latidos parece ser el umbral mínimo para que deterioren la función ventricular. La derivación desde atención primaria se detalla en la píldora de extrasístoles ventriculares en atención primaria.
¿Cómo saber en el ECG si una extrasístole ventricular es benigna?
El ECG orienta, pero no da la certeza: para la guía ESC 2022, una extrasístole es idiopática cuando la exploración, el ECG basal y el ecocardiograma no muestran cardiopatía. Orientan a una extrasístole idiopática una sola morfología, el origen en un tracto de salida (eje inferior y QRS alto en II, III y aVF) o en los fascículos (imagen de bloqueo de rama derecha con QRS de menos de 130 ms), el contorno liso, la desaparición con el esfuerzo y un ECG basal normal. Orientan a una cardiopatía las varias morfologías, el QRS muy ancho, la imagen de bloqueo de rama derecha ancha o de bloqueo de rama izquierda con eje superior, el acoplamiento corto y el aumento con el esfuerzo.
¿Qué significa extrasístole ventricular monomorfa?
Que todas las extrasístoles tienen la misma morfología del QRS; la guía ESC 2022 las llama también unifocales. A las de varias morfologías las llama multiformes o polimorfas y las cuenta entre los signos que hacen sospechar una cardiopatía estructural. El consenso EAPC de 2026 sitúa una sola morfología entre los rasgos de bajo riesgo. Aun siendo monomorfa, una extrasístole con imagen de bloqueo de rama derecha de más de 130 ms y eje superior se ha asociado a cicatriz del ventrículo izquierdo.
Referencias
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262.
- Moulton KP, Medcalf T, Lazzara R. Premature ventricular complex morphology. A marker for left ventricular structure and function. Circulation. 1990;81(4):1245-51. doi: 10.1161/01.CIR.81.4.1245.
- Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17-96. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa605.
- Drezner JA, Sharma S, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: consensus statement. Br J Sports Med. 2017;51(9):704-31. doi: 10.1136/bjsports-2016-097331.
- Finocchiaro G, Zorzi A, Abela M, Baggish A, Castelletti S, Cavarretta E, et al. Abnormal electrocardiogram findings in athletes: a consensus statement of the European Association of Preventive Cardiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2026;47(2):152-69. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf646.
