La disección coronaria espontánea es una causa poco frecuente de síndrome coronario agudo, presentándose especialmente en mujeres jóvenes. El diagnóstico debe realizarse mediante coronariografía invasiva y el manejo médico es la opción de tratamiento preferida en la mayoría de ocasiones.
La disección coronaria espontánea es una causa poco común de síndrome coronario agudo (SCA), inicialmente asociada con el embarazo y el período periparto. Sin embargo, las mejoras en el diagnóstico de SCA gracias el empleo de troponina de alta sensibilidad y la realización de coronariografía precoz, han contribuido a la mayor detección y diagnóstico precoz de esta entidad. Además, aunque no hay ensayos clínicos randomizados en el contexto de la disección coronaria espontánea, la evidencia disponible ha aumentado los últimos años gracias a la realización de registros internacionales y la elaboración de documentos de consenso, entre los que destaca el de la ESC-ACCA publicado en 2018.
El presente artículo de revisión repasa aspectos clave de la fisiopatología, la epidemiología, la clínica, los métodos diagnósticos y las opciones terapéuticas recomendadas en pacientes con disección coronaria espontánea.
Así, aunque es cierto que la disección coronaria espontánea puede afectar a ambos sexos, casi el 90% de los pacientes son mujeres entre los 47 y 53 años, de tal manera que entre el 25-30% de los infartos de miocardio que acontecen en mujeres menores de 50 años son causados por esta patología. Además, la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos es menor en estos pacientes. Aunque la causa exacta se desconoce, se cree que se debe tanto a factores predisponentes del paciente como a factores desencadenantes como el estrés físico (ejercicio) o emocional, el consumo de drogas o estímulos hormonales. De hecho, la disección coronaria espontánea es la causa del 20% de los infartos de miocardio durante el embarazo o el período postparto, asociándose en este caso a mayor frecuencia de afectación del tronco coronario izquierdo, afectación multivaso o disfunción ventricular. Por otro lado, aunque la mayor parte de los casos son esporádicos, hasta el 5% de los casos se asocia a mutaciones en genes relacionados con aortopatías o enfermedades del tejido conectivo. Además la disección coronaria espontánea se asocia a una elevada prevalencia de otras anomalías arteriales, como la displasia fibromuscular, presente hasta en el 50% de los casos en algunos registros y que se relaciona con afectación de arterias cervicales, viscerales o periféricas. Sin embargo, no se recomienda el screening sistemático de familiares asintomáticos, excepto en el caso de que se asocie a displasia fibromuscular.
Fisiopatológicamente se trata de una separación de las capas de la pared de una arteria epicárdica debido a una hemorragia o hematoma intramural, asociada o no a un desgarro intimal o una rotura de los vasa vasorum. Ello puede provocar una obstrucción coronaria por compresión de la luz vascular, bien por el flap de disección o por propagación del hematoma intramural.
La presentación clínica es muy similar a la de pacientes con infarto agudo de miocardio de otra etiología, siendo el dolor torácico el síntoma principal y debutando en forma de SCACEST en el 20-50% de los casos.
La coronariografía invasiva es el método diagnóstico de elección, que sirve tanto para diagnosticar como para valorar la presencia de factores de alto riesgo anatómicos que planteen la necesidad de revascularización precoz. Atendiendo a la imagen angiográfica se distinguen cuatro tipos de disección coronaria espontánea, siendo la tipo 2 la forma de presentación más habitual. La arteria coronaria más frecuentemente afectada es la descendente anterior, pero la afectación multivaso se presenta hasta en el 10-15% de los casos. Cuando la angiografía no es suficiente para el diagnóstico, se pueden emplear técnicas de imagen intracoronaria como la ecografía intravascular o especialmente la OCT, que permiten mostrar la luz verdadera y falsa o el hematoma intramural, pero se asocian a complicaciones hasta en el 8% de los pacientes con disecciones coronarias, por lo que su empleo se reserva para casos seleccionados. Además la angiografía por TC coronario puede ser de utilidad en algunos casos, especialmente en el seguimiento, pero tiene limitaciones importantes que hacen que todavía siga siendo la angiografía coronaria mediante cateterismo cardíaco la técnica diagnóstica de elección.
En cuanto a las opciones terapéuticas, el tratamiento médico conservador es la estrategia recomendada por las principales sociedades científicas en los pacientes que permanecen estables clínicamente y presentan adecuado flujo coronario distal (TIMI 2-3). Sin embargo, en algunas ocasiones, especialmente cuando existen factores de alto riesgo anatómicos (afectación multivaso de segmentos proximales o de tronco coronario izquierdo) o clínicos (inestabilidad hemodinámica, angina refractaria) es preciso recurrir a las distintas opciones de revascularización. En este campo, tanto el intervencionismo coronario percutáneo como la cirugía de revascularización coronaria son opciones válidas, pero ambas tienen una mayor tasa de complicaciones. Por ello, en caso necesario debe individualizarse la opción de revascularización más apropiada. Cabe destacar que según algunos registros, menos del 1% de los pacientes con disección coronaria espontánea requieren cirugía de revascularización coronaria, generalmente quedando su uso relegado a casos en los que el intervencionismo percutáneo ha fracasado o su realización tiene un riesgo prohibitivo. Por otro lado, se recomienda el ingreso hospitalario durante un período de al menos 3-5 días para monitorizar la no infrecuente aparición de nuevos eventos isquémicos, en cuyo caso puede ser necesario repetir la angiografía coronaria invasiva o por TC para reevaluar el árbol coronario.
En lo referente al tratamiento médico, éste está basado únicamente en registros y opinión de expertos, pero sí se establecen algunas recomendaciones generales. La anticoagulación debe suspenderse cuando el diagnóstico de disección coronaria espontánea se ha establecido. Así mismo, no se recomienda el uso de fármacos fibrinolíticos. El tratamiento con doble antiagregación plaquetaria debe considerarse en la fase aguda, y aunque se desconoce la duración óptima, puede mantenerse hasta 1 año del evento. Con el objetivo de reducir las recurrencias, presentes hasta en el 18% de los casos, se recomienda la administración de betabloqueantes. Así mismo, se recomienda guiar la prescripción de actividad física apropiada (rehabilitación cardíaca) y ofrecer consejo pregestacional en el caso de mujeres en edad fértil. Por otro lado, aunque es cierto que falta evidencia que demuestre el beneficio a largo plazo del estudio con técnicas de imagen de la afectación vascular extracoronaria, los expertos recomiendan la realización de angiografía por TC o RM del cráneo, tórax, abdomen y pelvis.
Referencias:
- N Engl J Med. Spontaneous Coronary-Artery Dissection.
Comentario del Dr. Pablo Legarra Oroquieta
Licenciado en Medicina por la Universidad de Navarra. Especialidad en Cardiología en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Cardiólogo clínico en la Unidad Coronaria del Complejo Hospitalario de Navarra. Certificación europea de la Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) de la ESC.
