La insuficiencia cardíaca es una de las principales causas de hospitalización en adultos mayores. Estos pacientes enfrentan un alto riesgo de reingreso y muerte después de la hospitalización por insuficiencia cardíaca, y no existe un enfoque estandarizado en la atención durante la transición del hospital al hogar, lo que resulta en oportunidades perdidas para optimizar la atención. Este artículo proporciona una revisión exhaustiva de ensayos clínicos aleatorizados contemporáneos que han evaluado estrategias de descongestión, terapias modificadoras de la enfermedad y servicios de atención médica que informan la atención de pacientes con insuficiencia cardíaca en deterioro. Además, se ofrecen recomendaciones basadas en evidencia para optimizar las terapias y mejorar los resultados durante y después de la hospitalización.
Contexto y Relevancia
La insuficiencia cardíaca afecta a aproximadamente 56 millones de personas en todo el mundo, y es una de las principales causas de hospitalización en adultos mayores de 65 años. Los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca tienen un riesgo de mortalidad hospitalaria que varía entre el 2% y el 17%. El riesgo de mortalidad a los 90 días y al año después de la hospitalización es del 10% y 28% respectivamente, y los reingresos son comunes. Esta situación resalta la necesidad urgente de mejorar las estrategias de atención durante la transición del hospital al hogar para reducir las tasas de mortalidad y reingreso.
Estrategias de Descongestión
Una descongestión adecuada es crucial durante la hospitalización por insuficiencia cardíaca, ya que la congestión residual al alta se asocia con un mayor riesgo de reingreso y muerte. Los diuréticos de asa son fundamentales en la terapia de descongestión y deben ajustarse según el grado de congestión. Además, el bloqueo secuencial de la nefrona, utilizando diuréticos que actúan en diferentes partes de la nefrona, puede mejorar la descongestión durante la hospitalización. Ensayos como el CLOROTIC y ADVOR han evaluado la efectividad de agregar hidroclorotiazida o acetazolamida a los diuréticos de asa, mostrando mejoras en la descongestión clínica, aunque con ciertos efectos adversos asociados.
Terapias Modificadoras de la Enfermedad
Las terapias modificadoras de la enfermedad son fundamentales para mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente aquellos con fracción de eyección reducida. Estas terapias incluyen beta-bloqueadores, inhibidores de la neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI), inhibidores de la SGLT2 y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. Ensayos como PIONEER-HF, PARAGLIDE-HF y EMPULSE han demostrado los beneficios de iniciar estas terapias durante la hospitalización para mejorar los resultados a largo plazo.
Implementación y Optimización de las Terapias
A pesar de la evidencia, las terapias modificadoras de la enfermedad a menudo se subutilizan o se usan a dosis subóptimas debido a comorbilidades, efectos secundarios y costos. Este artículo discute estrategias para optimizar el uso de estas terapias, incluyendo la monitorización cuidadosa de la función renal y los niveles de potasio, la gestión de la hipotensión sintomática y el manejo de los efectos secundarios de las terapias, como la hiperkalemia y la hipotensión.
Transición del Hospital al Hogar
El artículo también subraya la importancia de una planificación adecuada del alta para garantizar la continuidad de la atención y optimizar las terapias después de la hospitalización. Esto incluye el seguimiento cercano, la rehabilitación cardíaca y la referencia a cuidados paliativos o de transición según sea necesario.
Herramientas Digitales y Optimización Algorítmica
La implementación de herramientas digitales y algoritmos para la optimización de las terapias también se destaca como una estrategia clave para mejorar la adherencia a las terapias y los resultados de los pacientes. Estas herramientas pueden facilitar la gestión de la atención y asegurar que los pacientes reciban las terapias más efectivas de manera oportuna.
Conclusión
La atención durante la transición del hospital al hogar representa una oportunidad crítica para mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca. Las estrategias basadas en evidencia discutidas en este artículo pueden ayudar a reducir las tasas de reingreso y mortalidad, optimizando la atención y asegurando que los pacientes reciban terapias efectivas durante y después de la hospitalización.
Referencias:
