ECG 30 septiembre 2024

Buenos días. ECG obtenido en condiciones convencionales de calibración. El trazado tiene dos partes bien diferenciadas: los 4 primeros QRSs son estimulados por un MCP bipolar y a partir del 6º QRS el MCP no estimula, se inhibe porque hay ritmo propio (interpreto que 5º QRS es una Fusión porque hay espiga precediéndolo, pero la morfología no es ni como las de los QRSs previos ni como la de los posteriores). En la primera parte creo que hay una racha de F.A. y el MCP estimula a 70 l.p.m. en modo VVI (ignorando la caótica actividad eléctrica auricular), bruscamente acaba la F.A. (encaja con la sintomatología paroxística y el dolor torácico podría ser anginoso por la pérdida de contribución auricular). A continuación, el N.S. recupera el mando con una frecuencia de unos 70 l.p.m. (la misma a la que está programado el dispositivo) y conduce a los ventrículos, porque en estos momentos no hay un BAV completo que lo impida. No sabemos si el BRI es basal, previo a la TAVI o es posterior a implante valvular, pero la seriación enzimática normal nos descarta IAM.
El BAV secundario a TAVI que requirió el implante del dispositivo sería paroxístico. El MCP es probablemente secuencial (DDD o VDD) y ante una racha de FA, el dispositivo actúa en modo VVI.
El ritmo propio es probablemente sinusal, a unos 70 lpm, con intervalo PR normal, QT normal y conducido a ventrículos con BCRI por lo que la repolarización y voltajes no son valorables (aunque llama la atención el bajo voltaje en las derivaciones V3 a V6).
Muchas gracias y un saludo.

Buenos dias . Es un ritmo de estimulación mediado por MPS que estimula ventriculo , sensa auricula y ventrículo ..con unas hermosas espigas previas a los qrs estimulados, que alterna con ritmo sinusal con morfología de BRIHH. En la tira de Dll se ve muy bien el cambio de morfología tras el cese de la estimulación. Y coincido con Ceferino en que probablemente tiene una arritmia supraventricular probablemente una FA que es la causa de lo síntomas ( leyendo el dispositivo lo sabrán con exactitud) , así que igual hay iniciar Anticoagulación.

Buenos días. Calibración estándar. Impresiona alternancia de ritmo sinusal y fibrilación auricular. Estimulación mediada por marcapasos a 70 lat/min. Marcapasos bicameral secuencial tipo VDD o DDD que pasa a modo VVI si aparece taquiarritmia auricular que podría justificar los síntomas de la paciente. Si FA valorar anticoagulación. Un saludo.

Buenos días. Calibración estándar. Primera parte con fibrilación auricular y BAV (frecuente tras TAVI) con estimulación ventricular mediada por MP. Continua con RS y sin BAV y que se conduce con bloqueo de rama izda. Durante las palpitaciones posiblemente pase a FA y sin BAV. Anticoagular y control de frecuencia.

Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En casi todas las derivaciones, en especial en los primeros 5 QRS –en este ECG, no siempre es así. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues: 
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia. 
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.



Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr



También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8

Os subo un ECG ilustrado para comprender mejor la explicación.

Primero vemos que la mitad del ECG aproximadamente está estimulado por marcapasos y la otra mitad no. En la parte estimulada (corchete rojo) cuesta ver el ritmo que tiene el paciente. Así que nos vamos a la parte del ECG con conducción ventricular propia (corchete azul). Ahí vemos un ritmo sinusal estable, con unos QRS pequeñitos y un PR estable. Así que aquí la paciente está en ritmo sinusal.

Si ahora nos vamos al corchete rojo, los dos primeros complejos QRS (que ahora tienen diferente morfología que los del corchete azul, porque estos están siendo producidos por la estimulación del marcapasos), no tienen onda p visible. Los dos siguientes sí (flecha roja). Pero la distancia entre estas ondas P y la espiga del marcapasos siguiente no es igual. El marcapasos no es capaz de leer lo que pasa en la aurícula y produce un latido con “disociación AV”. ¿Qué provoca esto? Que se puede contraer la aurícula contra una válvula AV cerrada y producir esas palpitaciones e incluso esa sensación molesta. Esto puede ocurrir cuando ponemos un mp monocameral a un paciente en ritmo sinusal. ¿Cómo se soluciona? Aprovechando que la paciente no tiene un BAV permanente, podemos programar el marcapasos con una FC muy baja para que solo estimule en caso de una bradicardia extrema y así que solo le provoque estas molestias de manera puntual. Podemos poner también la estimulación modo bipolar, por si parte del dolor pudiera ser por estimulación pectoral que en ocasiones produce la estimulación monopolar. Y por último podríamos hacer un “upgrade” a marcapasos bicameral (VDD o DDD).



Por último, a modo de curiosidad si os fijais en la tira de ritmo hay 3 tipos de QRS. Los del corchete rojo (estimulados), los del corchete azul (conducción ventricular propio) y uno marcado con flecha azul, justo en el medio, que es una mezcla entre los dos (una fusión entre latido propio y estimulado) . @HiguerasJavier