La diabetes tipo 2 y sus complicaciones crónicas

La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva crónica que está adquiriendo rápidamente proporciones de epidemia global. En la diabetes tipo 2, el aumento de la resistencia a la insulina y la progresiva pérdida de función de las células β contribuyen a la aparición de complicaciones microvasculares y macrovasculares.

Existe una necesidad de tratamientos orales de reducción de glucosa que sean seguros, eficaces y que tengan un buen perfil de seguridad microvascular y macrovascular, que tengan un bajo riesgo de hipoglucemia y no requieran ajuste de dosis ni un mayor control, independientemente de la función renal del paciente.

Complicaciones microvasculares

La diabetes tipo 2 es un importante factor de riesgo para la enfermedad renal crónica (ERC). En torno al 40% de los pacientes adultos con diabetes tipo 2 muestran síntomas de reducción de la función renal, como TFG alterada y microalbuminuria. La diabetes es también la primera causa de ERFT y el diagnóstico principal de hasta el 50% de los pacientes adultos de diálisis. El aumento en la incidencia de la diabetes tipo 2 también está elevando la incidencia de ERFT y de la insuficiencia renal.

Las complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 2 incluyen retinopatía, neuropatía y nefropatía. La retinopatía diabética afecta a más de 2,5 millones de personas en todo el mundo y es la primera causa de pérdida de visión entre adultos en edad laboral (de 20 a 65 años) en países industrializados. Se debe a daños acumulados en los vasos sanguíneos de la retina. Cerca del 2% de las personas se quedan ciegas y el 10% sufren pérdida grave de visión después de 15 años de diabetes.

Hasta el 70% de las personas con diabetes sufren neuropatía diabética, que puede aparecer antes del diagnóstico de diabetes. Es heterogénea y tanto el sistema cardiovascular como las extremidades inferiores se pueden ver afectados por anomalías en el sistema nervioso simpático. Combinada con una reducción del flujo sanguíneo, la neuropatía periférica en las extremidades inferiores aumenta la probabilidad de úlceras en los pies y el riesgo de amputación de piernas o pies.

Complicaciones macrovasculares

Las enfermedades CV son la primera causa de muerte por diabetes y suponen el 50% de los fallecimientos, además de ser un factor importante de invalidez. La función renal es uno de los factores de predicción más importantes de enfermedades CV en diabetes. Un estudio del tratamiento de la diabetes (tipos 1 y 2) en Estados Unidos indica que la reducción de TFG va asociada a un mayor riesgo de hospitalización, eventos CV y muerte, con independencia de otros factores conocidos de riesgo. La relación entre TFG y riesgo no es lineal; se observa un aumento de riesgo a TFG <60 ml/min/1,73 m2, y crece notablemente cuando TFG es inferior a 45 ml/min/1,73 m2.

El aumento de la albuminuria está asociado a las enfermedades CV también en la población que no padece diabetes. El riesgo se hace evidente incluso antes de que la microalbuminuria llegue a niveles apreciables y aumenta cuando aparece la proteinuria.

Entre pacientes adultos con diabetes que también han desarrollado ERC, la tasa de eventos CV es más del doble que entre pacientes que sólo padecen diabetes. Con respecto a individuos sanos, los pacientes adultos con diabetes y ERC tienen un 79% más de riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca congestiva, un 41% más de riesgo de sufrir arteriosclerosis y un 56% más de riesgo de fallecimiento (p<0,0001 en todas las comparativas).

Pese al elevado nivel de riesgo cardiovascular, es frecuente que no se cumplan los objetivos terapéuticos de reducción del riesgo. Los datos del estudio NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) indican que la mitad de los pacientes adultos con diabetes tipo 2 no alcanzan el objetivo (fijado por la Asociación Americana para la Diabetes) de HbA1c <7%, un 60% no consigue reducir la presión sanguínea a 130/80 mmHg y un 64% no cumple el objetivo de 2,6 mmol/l para LDL-C.

Fallo de células β y diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 se caracteriza por altos niveles de glucosa en sangre debidos a la resistencia prolongada a la insulina y/o la pérdida de función de las células β (deficiencia de insulina) causada por un descenso de la capacidad secretora y un aumento de la muerte celular (apoptosis). Esto hace que la insulina no pueda regular correctamente el metabolismo de la glucosa, lo que ocasiona un exceso de producción de glucosa hepática y reduce la absorción de glucosa en el tejido muscular49. En la diabetes tipo 2, la función de las células β se reduce con los años sea cual sea el tratamiento. Por lo tanto, es preciso ajustar el tratamiento periódicamente en función del nivel de glucemia. Esto obliga a seguir un tratamiento alternante entre la monoterapia y el uso de múltiples medicamentos.

Equilibrio del control glucémico y efectos secundarios del tratamiento

Un diagnóstico rápido, seguido de un control glucémico adecuado, puede reducir o prevenir las complicaciones de la diabetes. Existen diversas opciones de tratamiento, aunque es frecuente que el control glucémico y el seguimiento de la terapia por parte del paciente no alcancen el nivel óptimo o estén limitados por efectos secundarios, como el aumento de peso o un mayor riesgo de hipoglucemia, así como por reducciones de dosis y aumento de controles para determinados grupos de pacientes.

El tratamiento resulta especialmente difícil en pacientes adultos con otras dolencias que interfieren en la terapia de la diabetes, sobre todo en el caso de insuficiencia renal. Dado que muchos de los agentes utilizados para bajar los niveles de glucosa se excretan a través de los riñones, la pérdida de función renal puede provocar cambios en los niveles de dichos agentes en plasma. Esto puede alterar la relación beneficio: riesgo de la medicación, ya sea por un aumento de riesgo de eventos adversos o por una pérdida de eficacia. Entre los eventos con mayor riesgo figuran la acidosis láctica con biguanidas y la hipoglucemia con SU, glinidas (sobre todo la nateglinida) e insulina. Los agonistas de GLP-1 no se deben usar o deben usarse con precaución, dependiendo del agente y de la gravedad de la ERC, y también es preciso ajustar la dosis de los inhibidores de DPP-4 existentes (con la excepción de linagliptina). Linagliptina es el único inhibidor autorizado de DPP-4 que no requiere ajuste de dosis, ya que se excreta por la bilis y el intestino.

La hipoglucemia es frecuente durante el tratamiento con agentes orales de reducción de glucosa, pero sobre todo con SU. La pérdida de función renal (TFG <60 ml/min/1,73 m2) también aumenta el riesgo de hipoglucemia grave entre pacientes adultos. En torno al 74% de los casos de hipoglucemia grave (pérdida de conciencia) inducida por SU se dan en pacientes adultos con cierto grado de insuficiencia renal.

Las tasas de hipoglucemia con insulina varían en función del régimen y la fase de diabetes. Después de más de 10 años de seguimiento, el estudio UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) concluyó que el porcentaje medio de pacientes adultos tratados con insulina que desarrollaron hipoglucemia fue del 36,5%. Aproximadamente el 2% de los pacientes adultos sufrieron un episodio grave al año. Por otra parte, puede ser necesario ajustar la dosis de los pacientes adultos con insuficiencia renal, ya que la pérdida de función renal prolonga la acción de la insulina.

Necesidad de un régimen de tratamiento sencillo y fiable

Los tratamientos actuales de la diabetes tipo 2 muestran diversas limitaciones a medida que avanza la enfermedad, y especialmente cuando se empieza a reducir la función renal. Como resultado de estas limitaciones, los pacientes adultos con ERC presentan una mayor probabilidad de tener un mal control de la glucosa y un mayor riesgo de sufrir hipoglucemia.

Todo ello hace que sea muy importante ofrecer a los pacientes adultos tratamientos orales de reducción de glucosa que tengan un buen perfil de tolerancia y que mejoren el control de la glucosa en sangre de una forma significativa, sostenida y fiable. Dichos tratamientos deben ser fáciles de seguir y garantizar mejores resultados a nivel microvascular y macrovascular.