Registro Emilia-Romagna: Cirugía coronaria versus tratamiento percutáneo en la enfermedad multivaso, la realidad es tozuda

20 años después del primer estudio que comparó el tratamiento percutáneo con la cirugía en la enfermedad multivaso, el debate continua abierto, o al menos, eso es lo que se interpreta muchas veces. A pesar de los enormes avances producidos en las técnicas transcatéter (stents convencionales, stents liberadores de fármacos, nuevos antiagregantes…) los distintos estudios aleatorizados (BARI, ERACI, RITA, ARTS, SoS, SYNTAX, FREEDOM….) y los principales registros (Estado de Nueva York, ASCERT) han demostrado persistentemente la superioridad de la cirugía no sólo en términos de necesidad de nueva revascularización, sino también de incidencia de IAM y de supervivencia.

A todo lo anterior se añade los resultados del registro de la región de Emilia Romana, en Italia, recientemente publicados en el European Journal of Cardiothoracic Surgery por D. Fortuna y colaboradores. Se trata de un registro obligatorio y prospectivo, que recoge en 2 bases de datos independientes todos los procedimientos coronarios percutáneos y todas las cirugías cardiacas realizadas en la región, en hospitales tanto públicos como privados.

Se han analizado 11.750 pacientes tratados entre 2002 y 2008, con enfermedad de tronco y/o al menos 2 vasos principales, excluyéndose aquellos con revascularización previa, SCACEST en las 24 horas previas y shock cardiogénico. Mediante propensity score, se obtuvieron 2 cohortes comparables de 2.762 pacientes cada una. Los pacientes tratados percutáneamente recibieron una media de 2,6 stents/paciente, siendo la mitad de ellos farmacoactivos de primera generación. El 94% de los pacientes operados recibieron al menos una arteria mamaria, siendo 3,2 la media de injertos/paciente.

Con un seguimiento medio de 5 años, no hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria (1,9% PCI vs. 1,5% CABG), mientras que la mortalidad en el seguimiento (19% vs. 14%; HR 1,6), la incidencia de IAM (13,8% vs. 4,4%; HR 3,3) y necesidad de nueva revascularización (27% vs. 7,2%; HR 4,5) fueron significativamente mayores en el grupo de pacientes tratados con angioplastia. Además no hubo diferencias en la incidencia de ictus (4,4% vs. 4,7%; HR 1,1). En el análisis por subgrupos (tipo de stent, diabéticos, disfunción ventricular…) se mantuvieron las diferencias, siendo incluso mayores en la enfermedad de 3 vasos (con o sin tronco), en el tronco +2 vasos, en la disfunción ventricular (FEVI <35%), en los pacientes diabéticos y en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Obviamente se trata de un registro, que aunque obligatorio, tiene múltiples limitaciones. La principal es que se trata de un estudio observacional, aunque en parte se ha controlado dicho sesgo con el uso del propensity score. Su principal ventaja se deriva de la potencia estadística consecuencia del gran número de pacientes, y de un mayor reflejo de lo que es el “día a día” de la cardiopatía isquémica. Los estudios aleatorizados con frecuencia no tienen potencia suficiente para detectar diferencias (suelen ser pocos pacientes, de riesgo bajo-medio, muy seleccionados y con seguimiento corto) y los criterios de inclusión estrictos y su realización en centros seleccionados hacen que los resultados no sean generalizables.

En cualquier caso, es importante señalar que sean estudios aleatorizados o registros, los resultados siempre apuntan a la superioridad de la cirugía. Sólo es cuestión de tener suficiente número de pacientes, hacer el seguimiento más allá de los 2-3 años o incluir pacientes con enfermedad coronaria de alto riesgo de verdad. La realidad es tozuda, y a día de hoy, la cirugía es el tratamiento de primera elección en la enfermedad coronaria multivaso.

Referencias:

1. The Bypass Angioplasty revascularization Investigators. Comparison of coronary artery bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. New Engl J Med 1996;335:217-25.
2. Legrand VMG et al. Three-year outcome after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease. Circulation 2004;109:1114-20.
3. Mohr FW et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013;381:629-39.
4. Farkouh ME et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. New Engl J Med 2012;367:2375-84.
5. Hannan EL et al. Drug-eluting stents versus coronary-artery bypass grafting in multivessel coronary disease. New Engl J Med 2008;358:331-41.
6. Fortuna D et al. Coronary artery bypass grafting vs percutaneous coronary intervention in a “real world” setting: a comparative effectiveness study base don propensity score-matched cohorts. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:16-26.

Sobre el Autor

Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos

• Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra.
• Doctor en Medicina por la UCM.
• Máster en Gestión Sanitaria ESADE.

• Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. 12 de Octubre de Madrid.
• Especialista de Área en el H. 12 de Octubre de Madrid.
• Especialista de Área en el H. Clínico San Carlos de Madrid.

• Jefe de Sección de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid.
• Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.