Cirugía coronaria, ¿con bomba o sin bomba?

La publicación en el NEJM este año de 2 ensayos clínicos comparando la cirugía coronaria con y sin CEC^1,2 ha vuelto a reavivar el debate sobre qué técnica es mejor.

Lamy et al incluyeron en el estudio 4.752 pacientes de 79 hospitales en 19 países, que fueron aleatorizados a cirugía con y sin CEC. Para poder participar en el estudio los cirujanos debían haber realizado al menos 100 intervenciones de cada una de las técnicas, y no podían ser residentes. Tras 1 año de seguimiento, no hubo diferencias en la incidencia del evento combinado muerte/ictus/IAM/Insuficiencia renal requiriendo diálisis (12,1% vs. 13,3%) ni en la necesidad de nueva revascularización (1,4% vs. 0,8%). Tampoco hubo diferencias en calidad de vida ni en los test neuropsicológicos, aunque se aplicaron solo al 60% de los pacientes y de manera incompleta. Además al analizar los resultados por protocolo, en vez de por intención de tratar, la incidencia del evento combinado fue menor en el grupo sin CEC (11,5% vs. 13,2%, p=0,08). Por el contrario, la necesidad de nueva revascularización en los 30 primeros días fue mayor en el grupo sin CEC, aunque estamos hablando de frecuencias menores del 1% (0,7% vs. 0,2%). Los pacientes operados sin CEC sangraron menos, se transfundieron menos, tuvieron menos complicaciones respiratorias y menor incidencia de fracaso renal postoperatorio.

Diegeler et al incluyeron 2.539 pacientes mayores de 75 años que se aleatorizaron a cirugía con o sin CEC en 12 hospitales alemanes. Aquí también se trata de centros con amplia experiencia en cirugía coronaria, con una media de 514 cirugías sin CEC y de 1.378 con CEC entre los cirujanos participantes. A los 30 días y a los 12 meses no hubo diferencias en la incidencia del evento combinado muerte/ictus/IAM/nueva revascularización/diálisis (7,8% vs. 8,2% y 13,1% vs. 14%).

En el debate cirugía con bomba versus cirugía sin bomba son 2 los hechos a discutir:

• ¿La eliminación de la CEC disminuye la morbimortalidad hospitalaria?
• ¿La mayor dificultad técnica de la cirugía sin CEC implica menores índices de revascularización y mayor incidencia de oclusión de los injertos, y por lo tanto, compromete los resultados a largo plazo?

En la actualidad la mortalidad en cirugía coronaria es menor del 3% en general, y en torno al 1% en la cirugía electiva. También es cierto que el avance del intervencionismo coronario, junto con la mayor esperanza de vida de la población han hecho que el perfil de riesgo de los pacientes remitidos a cirugía haya ido empeorando e los últimos años. La única forma de mantener e incluso mejorar lo resultados es optimizando la técnica quirúrgica y el manejo peri y postoperatorio. Desde el punto de vista de la técnica quirúrgica, los principales aspectos relacionados con la morbimortalidad son el acceso quirúrgico y sobre todo la CEC y el clampaje aórtico.

El uso de la CEC implica la puesta en marcha de una serie de mecanismos inflamatorios, alteraciones de la coagulación, manipulación de la aorta ascendente y modificaciones de la hemodinámica que juegan un papel central en las principales complicaciones asociadas a la cirugía: hemorragia, bajo gasto, infarto perioperatorio, fracaso renal y accidente vascular cerebral. La baja incidencia de estas complicaciones hace que sea muy difícil demostrar beneficios con muestras de escaso número de pacientes y/o perfil de riesgo medio-bajo. Debe tenerse en cuenta que estamos estudiando eventos con una incidencia menor del 5%, de manera que, por ejemplo, para un riesgo estimado del 3%, para demostrar una disminución del 10% con un error alfa de 0,05 y beta de 0,1 necesitaríamos 65.000 pacientes en cada rama. Es por ello que la mayoría de estudios aleatorizados no han encontrado diferencias en la morbimortalidad, aunque los pacientes operados sin CEC sangran menos, requieren menos transfusión, elevan menos las enzimas cardiacas, están menos días ingresados y consumen menos recursos. En cambio, cuando se han estudiado grupos de pacientes de alto riesgo (enfermedad vascular periférica severa, insuficiencia renal, EPOC, octogenarios, etc,), o se han analizado registros que incluyen decenas de miles de pacientes, la cirugía sin CEC ha demostrado disminuir la morbimortalidad.

Por lo tanto, la respuesta a la primera pregunta es clara: la eliminación de la CEC disminuye la morbimortalidad hospitalaria, y su efecto es mayor a mayor perfil de riego del paciente.

La cirugía sin CEC es una técnica más demandante, que hay que aprender, ya que obliga a trabajar en un entorno totalmente distinto al habitual, que es el corazón parado y exangüe. La tecnología actual junto con el manejo anestésico específico permiten en la actualidad llevar a cabo la cirugía coronaria sin CEC con las máximas garantías. La clave está en la técnica, la cirugía coronaria sin CEC hay que aprenderla bien, como cualquier nuevo procedimiento, y aquí es donde están los mayores problemas. Muchas de las publicaciones se han realizado con grupos con escasa experiencia en esta técnica, o muchos grupos la ven como la segunda opción para pacientes de alto riesgo. Este sesgo condiciona que se esté reservando una técnica en la que no se cree o que se domina menos precisamente para los pacientes que requieren un procedimiento más depurado. De hecho existe una clara diferencia en los resultados entre los grupos “defensores” de la no CEC y aquellos que la ven como un “mal menor”. Cuando se analizan los resultados de los grupos con más experiencia, que hacen la práctica totalidad de su cirugía sin CEC se comprueba que los índices de revascularización y las tasas de permeabilidad de los injertos son superponibles a los de la cirugía con CEC. Se trata por tanto de un problema de enfoque o filosofía: Si la cirugía sin bomba es beneficiosa para los pacientes de alto riesgo, y al menos es igual de eficaz para el resto, lo razonable es que se constituya en la técnica de primera elección para todos. El menor impacto clínico de los beneficios en la población general, que no su ausencia, permitirá afrontar los pacientes de alto riesgo con las mayores garantías y por lo tanto, rentabilizar al máximo los beneficios de la cirugía coronaria disminuyendo sus riesgos.

Por lo tanto, la respuesta a la segunda pregunta también es clara: la cirugía sin CEC no compromete ni los índices de revascularización completa ni la permeabilidad de los injertos en las manos adecuadas; lo que los compromete es una intervención quirúrgica deficiente desde el punto de vista técnico.

Enlaces:

1. PubMed - Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting »
2. PubMed - Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients »

Sobre el Autor

Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos

• Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra.
• Doctor en Medicina por la UCM.
• Máster en Gestión Sanitaria ESADE.

Cargos previos:

• Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. 12 de Octubre de Madrid.
• Especialista de Área en el H. 12 de Octubre de Madrid.
• Especialista de Área en el H. Clínico San Carlos de Madrid.

Cargo actual:

• Jefe de Sección de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid.
• Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.