ECG 11/3/13 BUEN DIA. TAQUICARDIA CON COMPLEJOS ANCHOS (IMAGEN DE BCRI), DE SIMILAR MORFOLOGIA A COMPLEJOS DE BASE., FC 150 x'. EN LA TIRA DE CONTROL, DESPUES...
ECG 25 de Marzo 2013 Fantástico chat!!!.
Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?....
ECG 06 Mayo 2013 Por cierto, gracias a todos los que participáis activamente. A los que leeis sin escribir por vergüenza o miedo a hacer el ridículo... ¡¡¡Pues...
Paciente de 70 años, que ingresa por Bloqueo auriculo ventricular. Al alta tiene este ECG. ¿Funciona bien el marcapasos? ¿Por qué tiene esa morfología los QRS? ¿Por qué esas ondas T?
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ceferino vallejo llamasBuenos días. ECG obtenido con la configuración habitual. Hay R.S. con estimulación ventricular (a 66 l.p.m) mediada por MCP Bipolar, normofuncionante. Podría haber crecimiento auricular izquierdo, PR es normal, QRS en torno a unos 120ms, QT normal. Eje derecho (convendría asegurarse de la correcta colocación de electrodos). Podría existir crecimiento de ventrículo derecho si se comprueba que las pegatinas del ECG están bien situadas. Hay una onda r embrionaria de V1 a V3 con Transición brusca en V4 y onda T +/- o francamente negativa en todas las derivaciones izquierdas y en V2 V3 Yo creo que la estimulación puede ser Hisiana o en algún fascículo de la rama izquierda del His (quizá en el posterior), de ahí la morfología de los QRS (no estrechos, pero tampoco definitivamente anchos y de polaridad positiva en cara inferior). Asumiendo esta moderna manera de localizar el cable ventricular del dispositivo, encuentro estas posibilidades para la morfología de las ondas T: 1) El BAV se ha...Buenos días. ECG obtenido con la configuración habitual. Hay R.S. con estimulación ventricular (a 66 l.p.m) mediada por MCP Bipolar, normofuncionante. Podría haber crecimiento auricular izquierdo, PR es normal, QRS en torno a unos 120ms, QT normal. Eje derecho (convendría asegurarse de la correcta colocación de electrodos). Podría existir crecimiento de ventrículo derecho si se comprueba que las pegatinas del ECG están bien situadas. Hay una onda r embrionaria de V1 a V3 con Transición brusca en V4 y onda T +/- o francamente negativa en todas las derivaciones izquierdas y en V2 V3 Yo creo que la estimulación puede ser Hisiana o en algún fascículo de la rama izquierda del His (quizá en el posterior), de ahí la morfología de los QRS (no estrechos, pero tampoco definitivamente anchos y de polaridad positiva en cara inferior). Asumiendo esta moderna manera de localizar el cable ventricular del dispositivo, encuentro estas posibilidades para la morfología de las ondas T: 1) El BAV se ha producido en el seno de patología isquémica aguda. 2) El paciente está afecto de una miocardiopatía. 3)Podría ser un fenómeno de Memoria Eléctrica, con origen en el Ritmo de Escape que generó un BAV completo. Un saludo y muchas gracias. Mostrar más2 hace meses
ceferino vallejo llamasFe de erratas sobre mi comentario anterior: el MCP es monopolar (la espiga es grande porque en la porción distal del cable se sitúa sólo el polo negativo del sistema, mientras que el positivo está compuesto por la carcasa y así se crea un circuito eléctrico de gran tamaño). Un saludo. 2 hace meses
AntonioEl marcapasos funciona bien, y la estimulación de este marcapasos es sobre el haz de His 2 hace meses
Ramón SalgadoBuenos días: marcapasos funcionando en modo VDD, siguiendo a las aurículas a un ritmo de 75 LPM. TBC ok, funciona a las mil maravillas. En cuanto a la morfología estrecha del QRS con estas alteraciones de la onda T y unido a que es claramente unipolar apostaría a qué estamos viendo un caso de HBP o estimulación directa del haz de his desde el marcapasos. Gracias por seguir estimulando también nuestras mentes y feliz verano a todos 2 hace meses
SamuelMP normofuncionante, escucha las P y al no producirse QRS propio estimula en el ventrículo. No tiene la morfología de BRI propia de los cables en el VD, y la morfología del QRS en V1 sugiere que está estimulando en la rama izquierda, probablemente porque el paciente tiene disfunción ventricular y así se intenta evitar la disfunción inducida por estimulación. Se queda un QRS de unos 120ms por lo que parece que está funcionando bien. En cuanto a las T negativas, como la despolarización no es normal, la repolarización tampoco, no tienen mucha importancia. 2 hace meses
GERARDO CARLOS FILIPPABuen día: Ritmo mediado por marcapasos (puede ser bicameral, estimulando como VDD o unicameral VDD). La espiga de marcapasos es esta programada para visualizarla como monopolar, probablemente. La morfología del complejo ventricular puede deberse a una fusión entre latido propio y estimulado. o bien a estimulación de HH (no tengo experiencia...) Las ondas T negativas son secundarias a memoria electrotónica. 2 hace meses
GERARDO CARLOS FILIPPAUna pregunta para Dr Higueras, suelo ver latidos de fusión (espiga ventricular con latido propio) asintomáticos en pacientes portadores de MPD bicamerales,... en la programación del dispositivo que debo tener en cuenta? Lo soluciono aumentando unos ms el AV delay, Me interesa su opiniòn. Muchas gracias. Gerardo Fiippa, Río Grande, Tierra del Fuego (Argentina).2 hace meses
Samuel Buenas noches. Observo ritmo sinusal, estimulación ventricular de MPP a 65 lpm. No hay fallos de estimulación y sensado. Impresiona estimulación a nivel del tabique interventricular. Las T negativas no son significativas, porque no hay estimulación fisiológica. Saludos. 2 hace meses
Javier HiguerasYa es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En casi todas las derivaciones –en este ECG, no siempre es así. Una rayita vertical justo antes del QRS. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el...Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En casi todas las derivaciones –en este ECG, no siempre es así. Una rayita vertical justo antes del QRS. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV. .VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada .VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia. .DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula. . V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón
Hay otro concepto que os añado: - MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD - MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas: - Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular. - Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga. - Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona bit.ly/2Od1PXr
También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: amzn.to/2o13xQ8Mostrar más2 hace meses
Vemos un ritmo sinusal con una estimulación ventricular mediada por marcapasos secuencial. Esto es así porque el AV (= el PR cuando el paciente tiene un marcapasos) es siempre igual.
Nos llama la atención que los QRS no son muy anchos, y además son positivos en cara inferior. Esto es así porque lo que siempre os decíamos de QRS negativo en cara inferior es como se han puesto tradicionalmente los marcapasos, alojando la punta del cable en el ápex del ventrículo derecho. Se hacía así porque como en esa localización hay muchos “tendoncillos” es fácil fijar el cable y que no se mueva. Sin embargo hemos visto que produce mucha asincronía que producen complejos QRS muy anchos. Se empezó tratando de resincronizar a los pacientes que tenían disfunción VI previo al implante… pero ahora hemos visto que con una técnica de implante correcta producimos menos asincronía. Se trata de “impactar” el cable en la parte alta del septo, justo distal al nodo AV. Con...Ahora vamos con el ECG de esta semana.
Vemos un ritmo sinusal con una estimulación ventricular mediada por marcapasos secuencial. Esto es así porque el AV (= el PR cuando el paciente tiene un marcapasos) es siempre igual.
Nos llama la atención que los QRS no son muy anchos, y además son positivos en cara inferior. Esto es así porque lo que siempre os decíamos de QRS negativo en cara inferior es como se han puesto tradicionalmente los marcapasos, alojando la punta del cable en el ápex del ventrículo derecho. Se hacía así porque como en esa localización hay muchos “tendoncillos” es fácil fijar el cable y que no se mueva. Sin embargo hemos visto que produce mucha asincronía que producen complejos QRS muy anchos. Se empezó tratando de resincronizar a los pacientes que tenían disfunción VI previo al implante… pero ahora hemos visto que con una técnica de implante correcta producimos menos asincronía. Se trata de “impactar” el cable en la parte alta del septo, justo distal al nodo AV. Con ello conseguimos despolarizar los dos ventrículos con menos diferencia de tiempo y producir así un QRS más estrecho y menos asincronía. Como ahora el estímulo está arriba, las derivaciones de la cara inferior ven que se acerca el impulso y dibujan QRS positivo. Como están despolarizándose los dos ventrículos “a la vez” (o casi) los QRS son más estrechos. Esto lo veréis en el informe de implante como “estimulación fisiológica” o “estimulación rama izquierda”
¿Y la T negativa? Pues la T negativa puede obedecer a memoria eléctrica –típica de pacientes que tienen estimulación intermitente-, a hipertrofia VI preexistente, o a isquemia si el paciente se queja de dolor torácico. Solo con el ECG no podemos decir más. Habrá que estudiarlo más despacio.
Javier Higueras"Una pregunta para Dr Higueras, suelo ver latidos de fusión (espiga ventricular con latido propio) asintomáticos en pacientes portadores de MPD bicamerales,... en la programación del dispositivo que debo tener en cuenta? Lo soluciono aumentando unos ms el AV delay, Me interesa su opiniòn. Muchas gracias. Gerardo Fiippa, Río Grande, Tierra del Fuego (Argentina)." Si el paciente está en ritmo sinual basta con alargar un poco el AV. Si está en FA es más difícil, quizá bajándo la FC mínima, pero ahí vas a seguir viendo alguna fusión de vez en cuando.2 hace meses
Javier Higueras- “MP normofuncionante, escucha las P y al no producirse QRS propio estimula en el ventrículo. No tiene la morfología de BRI propia de los cables en el VD, y la morfología del QRS en V1 sugiere que está estimulando en la rama izquierda, probablemente porque el paciente tiene disfunción ventricular y así se intenta evitar la disfunción inducida por estimulación. Se queda un QRS de unos 120ms por lo que parece que está funcionando bien. En cuanto a las T negativas, como la despolarización no es normal, la repolarización tampoco, no tienen mucha importancia” Exacto. Tal cual. No lo podría haber dicho mejor - "Ritmo mediado por marcapasos (puede ser bicameral, estimulando como VDD o unicameral VDD)" No. El ritmo es sinusal, y luego hay estimulación ventricular mediada por marcapasos bicameral. - “Gracias por seguir estimulando también nuestras mentes y feliz verano a todos” Gracias a vosotros por seguir estimulando a cardioteca. Feliz Verano 2 hace meses
GERARDO CARLOS FILIPPAMuchas gracias Dr Higueras por responder a mi inquietud. Bendecido fin de semana2 hace meses
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