ECG 11/3/13 BUEN DIA. TAQUICARDIA CON COMPLEJOS ANCHOS (IMAGEN DE BCRI), DE SIMILAR MORFOLOGIA A COMPLEJOS DE BASE., FC 150 x'. EN LA TIRA DE CONTROL, DESPUES...
ECG 25 de Marzo 2013 Fantástico chat!!!.
Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?....
ECG 06 Mayo 2013 Por cierto, gracias a todos los que participáis activamente. A los que leeis sin escribir por vergüenza o miedo a hacer el ridículo... ¡¡¡Pues...
Paciente de 80 años, portadora de marcapasos bicameral por bloqueo AV completo, que acude a la urgencia por astenia, cansancio a la hora de realizar las actividades del hogar que hacía hace unas semanas sin problemas. En el ECG se aprecia lo siguiente.
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Con la colaboración de:
ceferino vallejo llamasBuenos días. ECG con calibración convencional. Creo que la paciente sufre una TSV (probablemente Aleteo Auricular Típico con ondas F a 300 lpm, dibujando la imagen “en dientes de sierra” en cara inferior) y el MCP secuencial, al detectarla, pasa a modo VVI y genera una actividad ventricular estimulada con una frecuencia de unos 72 lpm. Se pierde la sincronía AV y aparece la cínica de la paciente. Veo las espigas del MCP en V2, cada una de ellas seguidas inmediatamente por el correspondiente QRS ancho. Aplicando la regla TBC, el MCP funciona correctamente, aunque quizá el cable de estimulación ventricular se haya desplazado hacia arriba, porque la presencia de QRS positivos en las derivaciones inferiores no cuadra con una posición clásica en ápex del VD. Muchas gracias y un saludo. 11 hace meses
Alberto Me parece un EKG de difícil interpretación y no estoy seguro, pero aquí se viene a aprender, errando. RESPUESTA: se aprecia ritmo regular a 75 lpm con complejos QRS anchos, presupongo origen ventricular. Se aprecian ondas F en sierra de flutter auricular, posiblemente bloqueadas sin paso a ventrículo. 11 hace meses
FranciscoRitmo regular a 75 lm, con flutter auricular 4:1, QRS con morfología de BRIHH con eje inferior, estimulado por MP. La clínica podría ser secundaria a la pérdida de contribución auricular al gasto cardiaco.Se ven en V2 las espigas del MP y sabemos que había un bloqueo AV completo por lo que hay disociación AV, aunque coincidan las frecuencias A y V. 11 hace meses
GERARDO CARLOS FILIPPABuen día. Ritmo marcapasos definitivo FC 75 . Eje -60. Se objetiva que ritmo auricular no es sinusal, se eviencian ondas F (300 x min). El marcacpasos por antencedentes es DDD. Al no sensar onda P, cambió (switch) a modo VVI. En pacientes añosos la pérdida de la patada auricular (20 %+/- del VS), genera clinica (síntomas de hipoperfusión cerebral, mareos, disnea). Lo ideal sería cardiovertir el aleteo auricular segun protocolo para evitar complicaciones.11 hace meses
José Sainz de Murieta GarcíaBuenas tardes. Calibración estándar. Flúter auricular común con ondas F (toboganes en cara inferior) a 300, que no conduce por bloqueo AV ya conocido, disociación que se ve en la tira de ritmo. Los ventrículos estimulados por MP normofuncionante a 72, ha pasado a modo VVI. 11 hace meses
Cristina Buenas noches : Ritmo de estimulación ventricular mediado por MPS en modo VDD ,estimula ventriculo pero sensará las 2 cámaras , habrá cambiado de modo DDD a VDD al detectar la arritmia auricular para no seguirla. Pues eso se ha disociado la auricula del ventrículo así que anticoagular y segun tiempo de inicio valorar control de ritmo con CVE programada y ajuste de tratamiento. No sé si este señor cumple criterios de ablación ....11 hace meses
Samuel Buenas noches. Observo estimulación ventricular de MPP a 72 lpm, ondas F de aleteo auricular. Al perder la sincronía AV aparece la clínica del paciente. 11 hace meses
Javier HiguerasYa es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp aunque casi no se ven las espigas. De milagro se ven las rayitas en V2 ¿Todo el mundo las ve? Una rayita vertical justo antes del QRS. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería...Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp aunque casi no se ven las espigas. De milagro se ven las rayitas en V2 ¿Todo el mundo las ve? Una rayita vertical justo antes del QRS. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV. .VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada .VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia. .DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula. . V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón
Hay otro concepto que os añado: - MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD - MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas: - Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular. - Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga. - Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona bit.ly/2Od1PXr
También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: amzn.to/2o13xQ8Mostrar más11 hace meses
Javier HiguerasLo primero cuando vemos un ECG de un paciente que porta un marcapasos en fijarnos en el ritmo (porque ya sabemos que ningún seguidor de la secta de cardioteca puede decir “ritmo de marcapasos). Esta paciente portaba un marcapasos bicameral, luego es de esperar que estuviera en ritmo sinusal. Y sin embargo en vez de ondas P sinusales, lo que vemos son ondas de sierra, ondas de fluter común, que van a 300 lpm (una por cuadrado grande), que por supuesto están disociadas de los complejos QRS, porque esta paciente tenía un Bloqueo AV completo, que por supuesto no se le ha curado con el flúter. Los complejos QRS son anchos y apenas se ven las espigas de estimulación (se intuyen en V2 y en V4, como una pequeña espiga delante de los complejos QRS). Todos los complejos QRS son iguales, son negativos en V1 porque el cable del marcapasos está en el ventrículo derecho y son positivos en cara inferior porque ahora hay una tendencia de no dejar el cable en el ápex del VD sino en el seno coronario...Lo primero cuando vemos un ECG de un paciente que porta un marcapasos en fijarnos en el ritmo (porque ya sabemos que ningún seguidor de la secta de cardioteca puede decir “ritmo de marcapasos). Esta paciente portaba un marcapasos bicameral, luego es de esperar que estuviera en ritmo sinusal. Y sin embargo en vez de ondas P sinusales, lo que vemos son ondas de sierra, ondas de fluter común, que van a 300 lpm (una por cuadrado grande), que por supuesto están disociadas de los complejos QRS, porque esta paciente tenía un Bloqueo AV completo, que por supuesto no se le ha curado con el flúter. Los complejos QRS son anchos y apenas se ven las espigas de estimulación (se intuyen en V2 y en V4, como una pequeña espiga delante de los complejos QRS). Todos los complejos QRS son iguales, son negativos en V1 porque el cable del marcapasos está en el ventrículo derecho y son positivos en cara inferior porque ahora hay una tendencia de no dejar el cable en el ápex del VD sino en el seno coronario que es una estructura craneal y por tanto el estímulo va de arriba para abajo (las derivaciones de la cara inferior ven que se acerca el estímulo y por lo tanto dibujan positivo). El resto del ECG es anodino.
Así que la causa de estos síntomas es la pérdida de contribución auricular al llenado ventricular. De este diagnóstico se obtiene el tratamiento correcto: la anticoagulación, más la cardioversión vs ablación del istmo cavotricuspídeo
Fer2701Hola Javier! Primero que nada, gracias por poner siempre la explicación universal de marcapasos, por favor nunca te canses de eso. Segundo, gracias por anunciar también las líneas generales del tratamiento, me gustaría ver eso en todos los electrorretos11 hace meses
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