Segundas guías europeas de síndrome coronario crónico, más apoyo para la polipíldora en prevención secundaria

Estas son las segundas guías europeas de síndrome coronario crónico, tras la publicación de las primeras en 2019. La nueva guía supone un avance significativo en la estratificación del riesgo de la enfermedad coronaria al introducir un algoritmo basado en los síntomas y los factores de riesgo. Este algoritmo destaca la importancia de exploraciones complementarias, como el ECG, la evaluación funcional no invasiva y la angio-TAC coronaria, en pacientes con perfiles de riesgo moderado-alto. 

Novedades en el diagnóstico de los síndromes coronarios crónicos

Uno de los principales cambios en la guía ESC 2024 es la simplificación del enfoque diagnóstico a un modelo de cuatro pasos:

1. Evaluación clínica inicial: Se centra en una descripción detallada de los síntomas, acompañada de pruebas básicas como electrocardiograma y análisis de sangre.

2. Estimación de la probabilidad pretest: Uso del modelo RF-CL, que considera edad, sexo, factores de riesgo y síntomas. Se recomienda la puntuación de calcio arterial coronario en ciertos casos.

3. Pruebas diagnósticas avanzadas: Se prioriza la angiografía coronaria por tomografía computarizada (angio-TAC) como estudio de primera línea. También se sugieren pruebas funcionales como ecocardiografía de estrés, gammagrafía de perfusión miocárdica y resonancia magnética cardiaca.

4. Modificación de factores de riesgo y tratamiento: Se refuerza la necesidad de cambios en el estilo de vida y optimización terapéutica.

Estrategias terapéuticas

El tratamiento de los síndromes coronarios crónicos se adapta a las características individuales del paciente, eliminando la clasificación de los medicamentos antianginosos en primera y segunda línea. En su lugar, se propone la selección basada en perfil hemodinámico, comorbilidades y fisiopatología de la isquemia.

• Fármacos antianginosos: Los betabloqueantes y los antagonistas del calcio siguen siendo la base del tratamiento. La ivabradina se desaconseja en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 40% sin insuficiencia cardiaca.

• Terapia antitrombótica: Se recomienda el clopidogrel como alternativa al ácido acetilsalicílico para la prevención secundaria. La duración del tratamiento antiagregante plaquetario doble tras la colocación de stent depende del riesgo hemorrágico y trombótico.

• Fármacos hipolipemiantes: Se introduce el ácido bempedoico en pacientes intolerantes a estatinas y se recomienda el uso de semaglutide en personas con síndromes coronarios crónicos y índice de masa corporal superior a 27 kg/m².

• Colchicina: Se recomienda su uso en pacientes con enfermedad coronaria establecida para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.

• Polipíldora CV (AAS, atorvastatina, ramipril): Respaldo a su utilización en base a los resultados del estudio SECURE que demostraron una reducción significativa de la complicaciones cardiovasculares y de la mortalidad por causa cardiovascular.

Revascularización miocárdica

La guía enfatiza la importancia de optimizar el tratamiento médico antes de considerar una estrategia invasiva. Se destacan los siguientes puntos:

• Enfermedad de tres vasos y tronco coronario izquierdo: Se recomienda la cirugía de revascularización coronaria como primera opción.

• Pacientes con diabetes y enfermedad multivaso: Se prioriza la cirugía de revascularización coronaria, pero en casos de alto riesgo quirúrgico, la intervención coronaria percutánea con stents de nueva generación es una alternativa.

• Enfermedad de un solo vaso con afectación de la arteria descendente anterior izquierda: Se recomienda una estrategia individualizada según el riesgo del paciente.

• Angina e isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva: Se sugiere un enfoque basado en fenotipos para determinar el tratamiento.

Consecuencias clínicas de la aplicación de la guía en España

La implementación de estas recomendaciones enfrenta desafíos en España debido a la disponibilidad limitada de técnicas avanzadas como la angio-TAC coronaria y la resonancia magnética de estrés. También existen barreras en el acceso a tratamientos farmacológicos como los agonistas del receptor de GLP-1 para la reducción de peso. Adicionalmente, se destaca la necesidad de mejorar la educación sanitaria y la adherencia terapéutica.

Lagunas en la evidencia

A pesar de los avances, la guía deja ciertas cuestiones sin resolver:

• Optimización del uso de imagen no invasiva: La estandarización de la información pronóstica obtenida de la angio-TAC es clave.

• Rol de la isquemia residual post-intervención coronaria percutánea: Se desconoce si la reserva fraccional de flujo post-intervención coronaria percutánea es un factor de riesgo modificable.

• Tratamiento de la angina sin enfermedad coronaria obstructiva: Se requieren estudios prospectivos sobre el impacto de diferentes estrategias farmacológicas.

• Uso de combinaciones de fármacos en prevención secundaria: Se debe explorar el potencial del policomprimido en la reducción de eventos cardiovasculares.

• Teniendo en cuenta los resultados del ensayo SECURE: Se está pasando por alto el potencial del policomprimido como nueva estrategia de prevención secundaria dirigida a reducir los episodios cardiovasculares.

Conclusión

La guía ESC 2024 introduce mejoras significativas en la evaluación y manejo de los síndromes coronarios crónicos, enfocándose en un abordaje estructurado del diagnóstico y un tratamiento más individualizado. La optimización de estrategias de revascularización y la atención a la calidad de vida del paciente refuerzan la importancia de la toma de decisiones compartida.

 Referencias: