ECG 29 mayo 2023

Buenos dias. Ecg bien calibrado. Por un lado se ven espigas de estimulación de MPS sin captura que coinciden detrás ( parecen secuenciales ) de las ondas P propias y entre medias de estas un ritmo de escape con morfologia de BRD a unos 30 lpm con unas ondas T gigantes.

Perdón pero lo he lanzado antes de tiempo . Luego tenemos un MPS disfuncionante por fallos de captura .( sensa la aurícula--> estimula --> No captura , cumple la regla TBC ( bradicardia con espigas) tambien se deduce que no es un VVI pq escucha a la auricula) . En urgencias buscar causas que alteren la captura : iones , inflamación, ruptura de algun cable ...y mientras tanto ponerle el transcutáneo para mejorar la hemodinámica. Llama la atención la frecuencia de las aurículas a más de 100lp ( taquicardia ) , está chocada y su corazón intenta taquicardizarse pero no responde... La mujer tiene claramente un Bloqueo AV con un MPS disfuncionante

Buenos días. La situación es crítica, hay un BVA completo que el dispositivo no soluciona, porque hay fallo de captura y la paciente depende de un ritmo de escape ventricular infrahisiano (QRS ancho, 29 l.p.m.) que ya, de facto, la está llevando a una muy mala situación hemodinámica (hipoperfusión por bajo gasto con taquicardia sinusal como mecanismo compensatorio). Otro signo electrocardiográfico de mal pronóstico es el prolongadísimo QT de los complejos QRS (unos 600 ms) con ondas T gigantes en varias derivaciones. De no solventar la situación a la mayor brevedad, la Fibrilación Ventricular puede acaecer en breve.
Lectura del trazado: Calibración convencional, Taquicardia Sinusal a unos 107 l.p.m., BAV completo, MCP malfuncionante por fallo de captura (el aparato conserva la función de “respuesta en frecuencia”, por lo que dispara a la misma frecuencia que el N.S y también la de inhibirse cuando detecta el latido de escape ventricular, pero el miocardio ventricular no responde al estímulo, el miocardio no capta, es muy probable que la fijación del cable en el ventrículo haya fallado) y Ritmo de Escape Ventricular infrahisiano a unos 29 l.p.m, que hace lo que puede para mantener con vida a la paciente…mientras pueda. Como dato electrocardiográfico residual, podría existir crecimiento biauricular, pero ahora hay que salvar la vida del paciente.
Un saludo y muchas gracias.

BUENAS TARDES: RITMO AURICULAR: TAQUICARDIA SINUSAL FC 110 X'. QUE CONDUCE CON BAVC. SE OBJETIVA ESPIGAS DE MARCAPASOS VENTRICULAR CON FALLAS DE CAPTURA. RITMO DE ESCAPE IDIOVENTRICULAR, CON IMAGEN DE BCRD + HBAI.

Paciente con generador nuevo de MP secuencial, con normal sensado auricular y fallo de captura ventricular, con lento ritmo de escape. Valorar etiología cardiaca y no cardiaca (fractura-dislocación del cable, fibrosis con aumento de umbral, alteración electrolítica...)

PERDON ENVIE ANTES DE TIEMPO.. LA PTE ES PORTADORA DE MARCAPASOS BICAMERAL, QUE ESTIMULA DE MODO VDD. DISFUNCION DEL DIPOSITIVO: FALLA DE CAPTURA DE CANAL VENTRICULAR; CANAL AURICULAR SENSA ADECUADAMENTE. CLINICAMENTE LA PACIENTE ESTA CON COMPROMISO HEMODINAMICO: TAQ. SINUSAL CON BAVC (MARCAPASO DISFUNCIONANTE), MALA PERFUSION. HAY CHEQUEAR DE MANERA URGENTE MARCAPASOS, EVALUAR UMBRAL DE ESTIMULACION VENTRICULAR E IMPEDANCIA DE CATETER VENTRICULAR, EN PRIMERA INSTANCIA AMEN DEL CANAL AURICULAR (QUE IMPRESIONA NORMOFUNCIONANTE). SE DEBE INTENTAR RESOLVER BAVC ( SINO ES POSIBLE CON EL PROGRAMADOR, IMPLANTAR MARCAPASOS TRANSITORIO VENTRICULAR) Y CONCOMITANTEMENTE EVALUAR OTRAS ETIOLOGIAS DE SU INESTABILIDAD HEMODINAMICA (SHOCK): PROCESOS INFECCIOSOS (ANTEC. DE DECUBITO POR GENERADOR), NEUMOPATIAS, ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO. INDICAR RX DE TORAX (TELE y PERFIL IZQ) PARA VERIFICAR POSICIÓN DE CATETERES, ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR (EVALUAR CARDIOPATIA ESTRUCTURAL, SIGS. DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA, FUNCION VENTRICULAR). PRONOSTICO RESERVADO. MUCHAS GRACIAS POR COMPARTIR ESTE EXCELENTE CASO. GERARDO DESDE RIO GRANDE, TIERRA DEL FUEGO, ARGENTINIA

Calibración estándar. Ritmo sinusal a 110 lpm con bloqueo auriculoventricular completo, con escapes de QRS ancho, morfología de BRD y eje izquierdo, a 30 lpm. Se ven espículas de marcapasos con sensado adecuado pero fallo de captura. Conclusión. disfunción de marcapasos por fallo de captura.

Buenas tardes. También yo lo veo así. Taquicardia sinusal a 120, con MP que sensa y sigue a las aurículas, pero no captura los ventrículos (que también sensa correctamente). Escapes ventriculares anchos a 30 con imagen de BRD. Sólo por la coincidencia de la proporción 120/30 parece que sean secuenciales.
El paciente tiene un BAV completo y un MP disfuncionante con fallos de captura.

Buenos diás. Interpreto que se trata de un ritmo sinusal a 115 lpm con estimulación ventricular secuencial por MP con fallo de captura permanente que deja a la paciente con un ritmo de escape ventricular de complejo ancho a 30 lpm. Se observa un QTc muy largo que puede ser por hipopotasemia y que a su vez puede ser la causa del fallo de captura.

Buenos días! al igual que el resto de compañeros, pienso que hay un BAV de 3 grado con una frecuencia ventricular que ronda los 30 lpm causante de la clínica que tiene el paciente. MCP (DDD o VDD) que sigue la actividad auricular pero que no captura al ventrículo; según protocolo TBC, existiría la C de "caos" fallo de captura. En algunos complejos da la sensación de QT largo, pero creo es debido a que la onda P está dentro de la T deformando la misma. ¿En estos casos, iniciamos primero perfusión de isoproterenol y si no es efectiva MCP externo (desde el punto de vista extrahospitalario)?. Gracias

Hola a todos. El ritmo de base parece un BAV de tercer grado con un ritmo de escape ventricular muy lento con morfología BRDHH y HAI. Aunque la segunda P del registro parece distinta creo que es por que se superpone con el QRS ventricular. Aparentemente en la derivación II puede verse otra onda P superpuesta con la onda T del latido de escape ventricular con lo que las P parecen regulares sinusales. El QRS de escape ventricular parece con QT prolongado P pero calculando más o menos QT corregido en la derivación V2 (en la que uso distancia entre las T porque el RR no puedo) me sale más o menos de 0.46 ya que la FC es muy baja. La onda P en II es muy alta con aspecto de pulmonar. Esto en cuanto al ritmo basal del paciente. En cuanto al marcapasos cada P va seguida de la espiga del marcapasos excepto cuando capta el latido ventricular del paciente, incluyo ahí la segunda espiga ya que interpreto la p dentro del latido ventricular del paciente. Las espigas no van seguidas de QRS con lo cual hay un fallo de captura lo que explica la sintomatología del mismo. En cuanto el modo de marcapasos no lo tengo claro y eso que me he leído el librito que recomendasteis VDD puede ser. Pero bueno. al grano, fallo grave del marcapasos. Medidas pues aleudrina y/o marcapasos transcutáneo ya que lo tolera fatal y al hospital por la solución definitiva.

Buenas noches a tod@s:
Análisis de ECG:
ECG bien calibrado, cumple le Ley de Einthoven, ritmo sinusal, a una frecuencia ventricular de poco más de 30lpm, ritmo regular, eje desviado hacia la izquierda, QRS ancho, con un intervalo PR caótico, con frecuencia de ondas P diferente a la frecuencia de complejos QRS, con ondas P a la misma distancia a una frecuencia P-P a 130lpm (lo que indica inestabilidad hemodinámica dado la diferencia de frecuencia entre ondas P y complejos QRS), por tanto bloqueo completo de AV, QRS ancho con “imagen” de BCRD, dada la frecuencia y el tamaño del QRS el escape parece infrahisiano, además es un ECG de MP puesto en modo VDD, por tanto secuencial, que según la regla TBC cumple el criterio de caos entre QRS y espigas, ya que las espigas no se siguen de QRS por un fallo de captura.
Diagnóstico:
Bradicardia a 30lpm, BAV de tercer grado, con un ritmo de escape infrahisiano, con MP disfuncionante, colocado en modo VDD y con probable fallo de captura
En definitiva, es un paciente muy “malito”, con inestabilidad hemodinámica, con un BAV completo y bloqueo infrahisiano, por tanto con un grave trastorno de conducción, que seguramente no responda a medicación, y además un MP secuencial disfuncionante en modo VDD. Una urgencia médica con alto riesgo de parada cardiorrespiratoria.

Buenos días. Bradicardia extrema muy sintomática en paciente portadora de marcapasos VDD.
TBC: noy hay taqui, no hay caos y si que tenemos bradicardia con espigas de estimulación tras haber sensado actividad auricular (el cable de sensado y la programación parecen correctas) pero sin respuesta en forma de QRS. Por tanto fallo de captura. Se le ha debido soltar el cable de estimulación y como tardemos mucho en actuar se nos va a parar. Así q mi plan por orden de prioridades: Marcapasos externo, prueba de imagen para confirmar la hipótesis de q se ha ido el cable y recolocación del mismo o sustitución del aparato.<br />Un saludo

Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En casi todas las derivaciones –en este ECG, no siempre es así. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues: 
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia. 
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.



Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr



También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8

Ya nos metemos con el caso de esta semana. Ritmo sinusal con espigas de marcapasos a la misma distancia de la onda P precedente (lo que sería el PR), lo cual nos dice que tiene un marcapasos secuencial (o VDD o DDD) sin fallos de sensado… pero después de la espiga de marcapasos no hay QRS. Ninguno. El marcapasos emite la energía pero el corazón no la captura… por eso llamamos a esto fallo de captura. La paciente no está muerta porque tiene un escape a 20 latidos, pero eso sí, la tiene así de sintomática. Podemos ver que cuando hay escapes el marcapasos no emite espiga, así que podemos decir que también es capaz de sensar bien el ventrículo. Percibe el QRs propio y se inhibe.

En nuestro protocolo TBC cumple la C de Caos (espigas sin QRS detrás)



Y no cuento más porque las próximas semanas veremos más sobre este caso. @HiguerasJavier