Imagina recibir todas las novedades de CardioTeca cada semana en tu mail... Suscríbete ahora si quieres actualización científica y formación.
Bienvenido a CardioTeca
La información de este sitio está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
Lectura sitematizada del trazado: *F.A. bloqueada con ritmo de escape supra o intrahisiano a unos 43 lpm. *QRS de unos 100 ms de anchura. *QTc normal (465 ms aplicando formula de Fridierica y 459) *Eje normal. *Voltajes normales. *Onda T invertida y de gran voltaje de V1 a V4 y negativa o aplanada en V5 III y aVF. Alteraciones muy relevantes que deberán ser analizadas con detenimiento pues bien podrían tener significado patológico específico (a pesar de que la paciente haya sido sometida a numerosas intervenciones cardiacas) teniendo en cuenta que el ritmo de escape no es idioventricular y por tanto no son secundarias al escape.
Muchas gracias y un saludo.
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este caso se ven bien en V1-3. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón
Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr
También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8
Vemos un ECG con QRS rítmicos sin onda P delante. Con los antecedentes de la paciente lo más probable sería una FA con bloqueo AV completo –única FA rítmica-. Los otros diagnósticos electrocardiográficos posibles, porque darían un ECG indistinguibles, serían ritmo de la unión o bloqueo sinoatrial de tercer grado.
Además vemos unas ondas T negativas muy visibles sobre la que luego volveremos.
También vemos unos artefactos de estimulación de marcapasos (espigas) que no se siguen de QRS (flechas azules). Unas en la línea que une el final de la onda T y el siguiente QRS. Eso es un fallo de captura. El mp ha enviado energía pero el miocardio no la ha capturado y no ha producido un QRS. Otras en mitad de la onda T, que son un fallo de sensado. El mp debería de haber visto que ahí había un QRS-T y no haber emitido una espiga. Por último podemos ver que la distancia entre la última espiga y los QRS es azarosa (corchetes naranjas). Esto es así porque el marcapasos y el corazón está totalmente disociado. Estas tres características son las que en nuestro artículo de la TBC formaban parte del “Caos”. Esto es una urgencia médica y hay que ingresar a la paciente porque ese marcapasos no funciona bien (probablemente no hace contacto con el miocardio).
En resumen: Fallo de captura y sensado del marcapasos en paciente con una FA bloqueada. Los cambios de la repolarización son dificiles de valorar porque aunque estrechos, los QRS son escapes... y porque cuando hay un marcapasos de por medio si a veces captura y a veces no (no sabemos si este mp capturará algo), se produce el fenómenos de memoria eléctrica... Así que, salvo que cuente angina o mueva marcadores de daño miocárdico yo no le daría mucha importancia.
Hay poco que comentar porque habéis estado geniales, como siempre.
-“ Perdonad he puesto fallo de estimulación y quería decir captura”. Genial, que tú misma te corrijas. Para los compañeros que estén leyendo esto y no sepan la diferencia: “fallo de captura” El mp emite la electricidad pero el corazón no la “captura”, no despolariza el miocardio, por lo que vemos espigas sin QRS detrás. “fallo de estimulación” El mp no emite electricidad –o se ha agotado la batería o se ha estropeado- por lo que no veríamos las espigas del marcapasos
-“ FA + Disociación completa. ONDAS t negativas en todos lados. Espigas marcapasos RITMICO a 75 que no estimulan. Esto esta para cambiar” Como he explicado antes, no es que no estimula, es que no captura.
-“ Espigas de MP, seguramente un VVI, que ni sensa ni captura, Caos según la regla TBC. Por tanto tenemos un Bloqueo AV completo y MP disfuncionante, emergencia para la u. de arritmias.” Me encanta que os sea útil nuestra herramienta TBC.
Y creo que nada más… A los que estamos pasando la ola de calor (más la enésima de COVID) mucho ánimo… A los que nos leéis desde el invierno del hemisferio sur mucho ánimo también. A los que nos leéis desde algún paraíso terrenal de temperaturas suaves constantes, envidia infinita…
@HiguerasJavier
Cuando el escape se genera en las ramas del His o en la red de Purkinge, la despolarización es anormal y por tanto también la repolarización. Pero si el foco del escape se sitúa en el NAV o en el propio His la despolarización ventricular se producirá por “caminos” normales. ¿Podrías explicar por qué entonces la repolarización puede ser digamos particular en este segundo caso?
Muchas gracias y un saludo (desde las dos olas que se alian contra nosotros cuando hay que pasar consulta con las ventanas abiertas y muchas veces con el EPI)
En el ECG he conseguido detectar la FA con BAV completo y fallo en el MP, pero no me he atrevido analizarlo porque reconozco que el ritmo de MP me sigue pareciendo complejo.
Quería agradeceros a tod@s vuestros comentarios porque he aprendido un montón sobre este ritmo.
En especial, muchas gracias Javier por los apuntes que nos has facilitado. La explicación es muy buena ,y tras leérmelos varias veces creo que puedo intentar analizar estos ritmos.
Gracias a tod@s y buen fin de semana!