ECG 06 Agosto 2018

taquicardia de QRS ancho arritmica que en principio se diagnosticaria de fibrilacion auricular preexcitada( s. de W-P-W )bien tolerada y que habria que revertir con farmacos como primera opcion.
La pega es que parecen verse ondas p disociadas, lo que indicaria una TV arritmica que creo que existen.
una vez revertida ,el ECG nos podria ayudar al diagnostico definitivo.

Ritmo sinusal
P visibles <hay complejos sin p>
QRS ancho
RR a 220 latidos aprox.
Eje izquierdo
V6 muestra una S ancha

Para mi es una taquicardia supraventricular en una paciente con bloqueo de rama izquierda. Ondas p pegadas a QRS parecería un wpw pero hay p con pausas. V4 se sale del papel.

Me llama la atención D1. Es casi idefasico. En comparacion del resto donde se ve un voltaje increíble. Todo va para la laterales inferiores.

Me quedo con : Tsv con BRI
Cuando se frente valorar función auricular

Buenas tardes, Taquicardia ancha arrítmica (casi descarta TV), 27 años, todo indica que es una FA en un WPW, como la tolera bien le daría procainamida o flecainida y nunca frenadores del NAV y a las mala CVE sincronizada. Y a la unidad de arritmias para que lo arreglen definitivamente

F. auricular en contexto de Sd. WPW

Fibrilacion auricular prexcitada
Tto: EEF abñacion

Hola, la presencia de antecedente familiar de primer grado de muerte súbita en edad temprana de la vida coincidente con el inicio de los síntomas en nuestro paciente nos inclina a pensar en la existencia de enfermedades heredadas digase displasia arritmogénica del ventriculo derecho ( aun mas con la presencia de una morfologia de BRIHH) o sindrome de QT largo cóngenito (Romano Ward que es el que no tiene sordera, no mencionado en el caso clínico). Taquiarritmia con QRS ancho, que aunque en DI que se observa al final es cierto que se ve cierta irregularidad, de manera general veo un ritmo bastante regular. Me impresiona disociacion auriculoventricular, PR observados no son constantes y hay QRS sin estar precedidos de P (quiza estas estan dentro de los QRS anteriores). En cuanto a RS en precordiales, me parecen ausentes. En V2 pareciera que existen pero esto pudiese estar en relacion con activación auricular retrograda que se fusiona con el inicio del QRS siguiente y da la impresion de una R que realmente no existe. Me quedo con una taquicardia ventricular con morfologia de BRIHH con eje inferior (complejos positivos en DII DIII AVF)

Buenas tardes.
Taquicardia irregular de QRS ancho con eje QRS normal a unos 200-220 lpm.
Existe dudosa actividad auricular en los R-R más abiertos, que me sugiere disociación A-V. El diagnóstico diferencial se plantearía entre TV con latidos de fusión (a favor la dudosa disociación A-V), FA (me inclino más por el eje y la anchura de los QRS) aberrada o pre-excitada.
Con la información de la historia clínica me quedaría con FA pre-excitada sólo con este EKG. A efectos prácticos yo si veo este electrocardiograma realizo CVE sincronizada; el EKG de salida será en ritmo sinusal + onda delta y ya tendremos el diagnóstico de WPW, "curativo" con EEF + ablación. En teoría si el paciente está estable, antes de cardiovertir, se podría intentar tratamiento antiarrítmico con procainamida o flecainida que favorecen la conducción por NAV más que por la vía accesoria; eso sí, con este EKG nunca poner adenosina, amiodarona, bbloq... ya que favorecerían la conducción por la vía accesoria pudiendo degenerar en fibrilación ventricular (posible causa de MS del padre).

Fibrilación Auricular Preexcitada. RR irregular 180-200 lpm.
Si cursa con mala tolerancia clínica-hemodinámica debe realizarse CVE inmediata.
En esta arritmia, fármacos potencialmente DELETEREOS, los más conocidos digoxina, verapamilo, diltiazem, adenosina, se han publicado casos de Fibrilación Ventricular, tras administrar amiodarona a Fibrilación auricular preexcitada lo que nos obliga a considerar amiodarona entre los fármacos proscritos. Ya que su actuación a nivel del Nodo AV (Bloqueantes del NAV) facilitan la conducción `por la via accesoria.
FARMACOS RECOMENDADOS PARA LA FIBRILACION PREEXCITADA: Procainamida IV como alternativa Flecainida IV (mejor con pacientes con FEVI preservada).
Utilizando el esquema de ubicación de Jhon J Gallagher publicado 1978 Progress in Cardiovascular Diseases. POLARIDAD DE LA ONDA DELTA. Estaria ubicada la via accesoria a nivel lateral izquierdo o anterior izquierdo rodeando el anillo mitral, dejaremos a los arritmologos que le hagan el mapeo para confirmar su localización y ablación correspondiente.

Hola a todos!!
Taquicardia irregular con QRS ancho,se ven algunas p disociadas,onda delta en cara inferior,me impresiona FA pre excitada patrón WPW ;Paciente está estable plantearía tto médico con procainamida o fleicanida IV y luego manejo con ablacion,si se inestabiliza CVE,un saludo

Addendum: TSV con BRIHH y corazón verticalizado y rotado.

ES que no me cuadran los ejes. ????
Creo que tengo mucho que aprender todavía...

!Hola a todos¡. Se trata de un paciente con trazado de taquicardia de complejos estrechos, irregular con FC ventricular de 200 LPM, con ausencia de onda P excepto presencia de onda delta en DII. Esto corresponde a una fibrilación auricular en presencia de vía accesoria por WPW (fibrilación auricular preexcitada). Como está hemodinámicamente estable intentaria manejarlo con anticoagulación parenteral y procainamida, aunque da susto manejar a este paciente de esta manera por el riesgo de enfermedad cerebrovascular cardioembólica, me gustaria mejor manejarlo con cardioversión eléctrica y anticoaguación. Posteriormente, mapeo y ablación.

ahora esto es;
taquicardia ventricular, (acude por su propio pie, significa que la esta tolerando bien; con 26 años se pueden tolerar TA bastantes bajas, (los ciclistas profesionales toleran una frecuencia cardiaca muy muy baja))

aun con esa edad, y sabiendo que hay presuponer la inocencia; le preguntaria sobre toxicos, cocaina, lsd, cristal, tripis, alcohol en grades dosis, etc (estamos en epoca de festivales)

con datos clinicos de muerte subita; podemos hacer el dd; el cual podemos acotar mas teniendo este ekg y sabiendo que es de causa heredable;
qt largo,
brugada
wolf
sd catecolaminergico

me ha servido para leer el titulo del algoritmo brugada; taquicardia ventricular regular (esto es irregular)

de modo que nos podemos aventurar en el mundo de las taqui irregulares con qrs ancho,
que pueden ser a groso modo una fa o una taquicardia ventricular polimorfa, fa con conducción aberrante, apuesto por fa con condución aberrante,

tengo una pregunta, ¿porque no chispa antes de "ensuciarle el corazon" ?

Taquicardia de QRS ancho irregular con FC en torno a 150-300 lpm. Complejos preexcitados con onda delta positiva en DIII y negativa en V1 sugestiva de vía accesoria anteroseptal derecha. Ya que es tolerada hemodinámicamente se puede administrar procaindamida o flecainida y si no mejora con este tratamiento plantearse cardioversión eléctrica.

Taquicardia paroxistica supraventricular con fc al rededor de los 200 lpm

Buenas tardes desde un pueblecito de mi Castilla profunda: Registro realizado en condiciones convencionales de calibración. Observo una Taquicardia Irregular de QRS ancho a unos 180-200 lpm, veo las correspondientes alteraciones secundarias de la repolarización y no soy capaz de detectar ondas P con claridad. La citada irregularidad de la taquicardia (en un paciente que acude al hospital por su propio pié) iría en contra de un posible origen ventricular de ésta a pesar de presentarse con complejo ancho. Yo pensaría en una F.A. conducida con BCRI HH o bien conducida por vía anómala en el contexto de un Sme de Preexcitación Ventricular tipo WPW (las posibles ondas Deltas que parecen observarse en múltiples derivaciones reforzarían esta hipótesis). Lógicamente lo primero es tratar la arritmia (CV farmacológica o eléctrica según la repercusión clínica de la misma), pero tan importante como eso es hacer posteriormente un estudio completo de detección de Cardiopatía Familiar (Canalopatías - Sme de QT Largo, Brugada...- , Miocardiopatías, Cardiopatías Isquémicas Familiares, Aortopatías) en un paciente con altísimo riesgo de Muerte Súbita (menor de 35 años familiar de 1º grado de persona que sufrió muerte súbita - parece que no estudiada- a los 26 años) y subsecuente implante de D.A.I. si procediera.
Muchas gracias y un cordial saludo.

Taquicardia ventricular monomorfa irregular, algunos QRS precedidos de onda P y parece onda delta ¿? . Hipertrofia ventricular izquierda con alteraciones secundarias de la repolarización (ondas T negativas y profundas). Compatible con disociación AV, posiblemente por alteración de la preexcitación (reentrada, WPW, FA...) en contexto de miocardiopatía hipertrófica familiar.

Bueno, estamos a jueves, así que aquí va la solución al caso. Este es uno de esos ECG chulos que hay que aprenderse "la foto" de memoria. "Pattern recognition"

Vamos a analizarlo.
Se trata de una arritmia irregularmente irregular de QRS ancho, con complejos de morfología cambiante. Estamos acostumbrados en que cuando algo es "irregularmente irregular" es sinónimo de FA. Aquí lo dejo. Luego vuelvo.

El eje es raro: - en DI y + en F, eje derecho. Y el resto, conducción, voltajes y repolarización son muy difíciles de valorar en este trazado. Cuando vemos la morfología de los QRS efectivamente, como alguien ha sugerido a veces parece haber ondas delta... y otras veces no.

- Así que en resumen tengo una taquicardia irregularmente irregular de QRS ancho, que a veces me parece que tiene ondas deltas y otras no. Pero qué cosas pueden producir esto:
. Torsada de pointes. Pero para que sea ésto los QRS tienen que "torsionarse" es decir y migrando y los QRS que son positivos en un momento (pico más estrecho del QRS para arriba) pasar a ser negativos (pico del qrs más estrecho para abajo). Estos QRS son raros pero en cada derivación los picos estrechos siempre apuntan al mismo lado... y eso no es una torsión
. FA con algo que produzca QRS ancho. Pero si tuviera un bloqueo de rama tendría siempre la misma morfología. Sería arrítmico pero con los QRS iguales. Podrían diferir en caso de que fuera un bloqueo de rama intermitente, de tal forma que a veces hubiera BR y otras veces no. Pero entonces tendría 2 morfologías nada más. Y aquí no pasa eso. Tengo varias morfologías...

Efectivamente, alguno lo habéis dicho, es una FA con una vía accesoria. Cada latido que surge de las aurículas pasa al ventrículo de una manera distinta: unos casi todo por el tejido de conducción normal (los más estrechos y con menos "onda delta"), otros casi todo por la vía accesoria (los más anchos y con más onda delta) y otros una parte por el tejido de conducción y otra parte por la vía. Por eso cada QRS es distinto.

¿Cómo se trata esto? En la urgencia acabando con la FA. Como si fuera una FA normal, tratando de evitar fármacos frenadores del nodo AV, o al menos eso dicen los libros, porque cuanto más frenes el nodo aV más estímulos pasarán por la vía y como en la vía no hay ningún nodo que controle la FC ésta se pondrá a lo que mande la propia arrítmia (número de impulsos generados en las aurículas) y sea capaz de conducir la vía (calidad de conducción de la vía). La realidad en un ECG como este en que casi todos los QRS son anchos y con onda delta es que casi todo está pasando ya por la vía, así que no vas a empeorar mucho las cosas... pero tampoco lo vas a mejorar. así que o fármacos IC o CVE- en función de tolerancia clínica.

¿Vale?

Ahora trataré de corregir alguna cosa incorrecta que os he leído para tratar de mejoraros sin ánimo de ofender a nadie.

Pero antes una observación a lo que os he contado antes. A veces se ve una Taquicardia REGULAR de QRS ancho, que parece que tiene ondas delta. Lo más probable en ese caso es que estés viendo una TV cuyo inicio de QRS es lento por ser de un foco ventricular. En nuestro caso es básico lo de IRREGULARMENTE IRREGULAR

-"Taquicardia ventricular monomorfa irregular," Casi siempre qeu digas eso te estás equivocando: irregular y ventricular a la vez, en la misma frase, casi siempre es un error. "Hipertrofia ventricular izquierda con alteraciones secundarias de la repolarización (ondas T negativas y profundas). Compatible con disociación AV, posiblemente por alteración de la preexcitación (reentrada, WPW, FA...) en contexto de miocardiopatía hipertrófica familiar." Pero si pensabas que era ventricular no tiene sentido analizar los QRS para buscar voltajes, alteraciones de la repolarización etc, porque las TV tienen la morfología que quieren según su lugar de nacimiento... y no siguen los patrones que hablamos de HVI, WPW, etc

-"tengo una pregunta, ¿porque no chispa antes de "ensuciarle el corazon" ?" Todo depende de los medios de los que uno disponga. Chispar significa dormir y se necesita dos personas: uno en el desfi y otro en la vía aérea. Si lo dispones eso es lo más rápido y con menos efectos secundarios... Si estás en un dispensario en mitad de la selva tú sólo igual tienes una ampolla de flecainida... y se la puedes dar...

-"ES que no me cuadran los ejes. ????
Creo que tengo mucho que aprender todavía..." No te cuandran los ejes porque tiene una vía accesoria que artefactúa el QRS.

-"La pega es que parecen verse ondas p disociadas, lo que indicaria una TV arritmica que creo que existen." Existen porque en medicina existe todo... pero son MÁS RARAS QUE UN PERRO VERDE. Siempre que estés escribiendo en un informe TV irregular te estás confundiendo al 99% de posibilidades.

Y creo que nada más.
¿Alguna duda?
@HiguerasJavier

El otro día me empape bien sobre las TSV anchas arritmicas.
FA por vía accesoria es igual que FA con conducción aberrante?

Algo he aprendido...
En una taquicardia de este nivel es arriesgado decir que tiene un Bloqueo de rama así al verlo. Las ramas se bloquean de forma fisiológica y por ende atribuir un BRIHH es lanzarse a la piscina.

Mejor decir TSV con morfología de BRIHH o BRDHH.

Creo que igual de arriesgado es atribuir un Wpw en una taquicardia. Por ver una onda delta. Si un impulso baja por Hiss y se encuentra con otro que viene de la accesoria nos haría una delta. Me equivoco?

Pero error que creo que he cometido es que en v3 veía las ondas p a 300.. Y como las veía me olvidé de que podría ser una FA. Tengo ese fallo, si veo P me olvidó de la FA.

Así que hoy hemos aprendido un montón... Mirar si los QRS son del mismo padre y de la misma madre o son primos... Nunca me paro a ver las diferencias de los QRS.

Gracias por la lección